靜脈畸形硬化治療效果影像學(xué)評價

1、靜脈畸形硬化治療效果影像學(xué)評價靜脈畸形（venousmalformation，VM）是血液呈低流速的先天性血管畸形，為多個胚胎發(fā)育階段靜脈系統(tǒng)發(fā)育異常所致。病理上表現(xiàn)為襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無數(shù)血竇，大小和形狀不一，如海綿狀結(jié)構(gòu)，竇腔內(nèi)可見血栓形成，血栓又可進(jìn)一步鈣化為靜脈石。其患病率為1%，發(fā)病率為1/萬5/萬，發(fā)病與性別無關(guān)，可出現(xiàn)在身體任何部位，包括頭頸部（40%）、四肢（20%）、軀干（20%）。VM不會自行消退，可與身體成比例生長，終身漸進(jìn)性發(fā)展，在青春期和懷孕階段生長最為明顯。其臨床表現(xiàn)多樣，從表淺的無癥狀靜脈曲張到廣泛容貌損毀型病變，可累及多個組織、臟器和骨骼，通常表現(xiàn)為柔軟、無搏動的腫

2、塊，伴有壓縮感，病變表面皮膚可呈現(xiàn)正?；蛩{(lán)紫色。隨著時間推移，病變內(nèi)可出現(xiàn)血栓和靜脈石。VM也可導(dǎo)致局部血管內(nèi)凝血、軟骨發(fā)育障礙、皮損破潰、繼發(fā)消化道出血、受累肢體因組織肥大致間歇性跛行等一系列并發(fā)癥。因此，VM雖然是一類良性病變，但對患者生活質(zhì)量的影響極其顯著。現(xiàn)就目前VM治療評價方法研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床準(zhǔn)確把握療效，在精準(zhǔn)治療病灶的同時減少并發(fā)癥發(fā)生提供幫助。1.VM硬化治療和臨床評價VM治療方法有多種，包括系統(tǒng)性靶向藥物、傳統(tǒng)手術(shù)、血管內(nèi)硬化療法、冷凍消融和激光光凝等方法。其中硬化療法是最主要治療方式，它是將硬化劑注入病灶血管腔內(nèi)引起局部血栓形成，最終導(dǎo)致血管纖維化。目前臨床上對

3、硬化治療效果的評價，主要依據(jù)影像學(xué)上病變大小或血流改變及臨床癥狀是否緩解，即疼痛緩解程度、體位試驗、功能障礙和外觀改善等指標(biāo)。這些評價標(biāo)準(zhǔn)除影像學(xué)病變大小或血流改變較為客觀外，其余標(biāo)準(zhǔn)主要取決于醫(yī)師和患者的主觀感受，變異性較大，從而影響下一步治療計劃制定。治療不當(dāng)或治療過度，則易造成病變快速復(fù)發(fā)，或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥。因此，早期、精準(zhǔn)、有效地評價VM硬化治療效果具有重要臨床意義。2.硬化治療效果影像學(xué)評價VM影像學(xué)檢查方法主要包括超聲、CT、MRI、全身血池閃爍顯像（wholebodybloodpoolscintigraphy，WBBPS）和靜脈造影?，F(xiàn)概述這幾種檢查方法在VM療效評價中的特點。2

4、.1超聲檢查超聲檢查是VM首選檢查方式，具有操作方便、價格低廉、安全無輻射等優(yōu)點。超聲檢查中，80%病變表現(xiàn)為可壓縮性低回聲團(tuán)塊影。硬化治療后，B型超聲可顯示病灶體積縮小和形態(tài)改變。Mohan等報道將B型超聲作為評價硬化治療效果的標(biāo)準(zhǔn)，治療后病灶分為4個等級（顯著改善：病變縮小75%；良好：病變縮小50%75%；一般：病變縮小50%；無效：病變無縮?。?。然而，B型超聲雖可確定病灶位置、形態(tài)和治療前后體積變化，但硬化治療后病變體積縮小、輪廓模糊時，往往難以準(zhǔn)確檢測病灶范圍。同時，病灶經(jīng)多次治療后，隨著血栓形成、管腔閉塞、瘤體纖維化和機化，瘤體體積縮小程度并不能準(zhǔn)確評價療效。因此，還需要聯(lián)合彩色多

5、普勒血流顯像（colordopplerflowimaging，CDFI）及超聲彈性成像（ultrasoundelastography，UE）進(jìn)行綜合評價。CDFI主要是在二維超聲圖像基礎(chǔ)上疊加彩色多普勒，它可顯示出病灶內(nèi)部及周邊所產(chǎn)生的血流信號，從而對病灶血流動力學(xué)特征作出判斷。CDFI下可見病灶充滿流速較緩慢的豐富血流信號和靜脈頻譜，用探頭加壓后彩色血流可出現(xiàn)閃動現(xiàn)象。VM在硬化治療后，多譜勒超聲可清晰顯示除病灶的血流改變和血栓形成，這樣就可通過分析內(nèi)部血流信號減少程度和血栓形成情況對療效進(jìn)行評價。Bai等報道采用超聲檢查對281例接受硬化治療的VM患者療效進(jìn)行評價，分為4個等級級（優(yōu)良）：

6、異常血流信號完全消失，高水平回聲，病灶體積縮小80%；級（良好）：異常血流信號基本消失，高水平回聲，體積縮小60%80%；級（一般）：異常血流信號大部分消失，中等回聲，體積縮小40%60%；級（差）：異常血流信號輕微減少，低水平回聲，體積縮小40%。Li等報道對20例接受硬化治療的VM患者療效進(jìn)行評價，分為4個等級（優(yōu)：病灶呈高回聲，縮小76%100%，靜脈內(nèi)血栓形成；良好：病灶呈等回聲或高回聲，縮小51%75%，靜脈內(nèi)血栓形成；一般：病灶呈等回聲，縮小26%50%，部分靜脈內(nèi)血栓形成；差：病灶呈特征性低回聲，縮小0%25%，無血栓形成）；結(jié)果顯示，6例患者評價為優(yōu)和良好，主要癥狀完全消失，幾

7、乎恢復(fù)至正常外觀。因此，CDFI可客觀判斷病灶大小及血流灌注狀態(tài)，優(yōu)點是無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)檢查等，具有很好的療效評價價值。然而，它也存在一些不足，如角度依賴性、混疊效應(yīng)、對緩慢血流不敏感等，從而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。UE是一種新興超聲技術(shù)。其成像依賴于不同類型組織的可塑性和可變形性，使得組織硬度可視化，可用于區(qū)分不同類型組織。目前，UE廣泛應(yīng)用于肝纖維化診斷和分級。VM在硬化治療后，病灶內(nèi)出現(xiàn)血栓和纖維化，導(dǎo)致其剛性和彈性改變，這就為UE技術(shù)評價療效提供了基礎(chǔ)。Teusch等對比硬化治療前后25例VM患者UE檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)治療后聲脈沖輻射力（acousticradiationforceimpulse

8、，ARFI）成像所測得的病灶部位平均彈性分?jǐn)?shù)顯著高于治療前；周圍組織彈性分?jǐn)?shù)在治療前后無顯著差異，表明周圍組織未受硬化劑累及。因此，UE技術(shù)也可作為VM硬化治療效果的重要評價工具，不僅可監(jiān)測療效，還可用于評價硬化劑是否累及周圍正常組織。2.2CT檢查CT檢查在VM療效評價中的應(yīng)用較少，價值相對有限。VM在平掃CT上表現(xiàn)為均勻等密度，若病變內(nèi)含有脂肪成分或靜脈石，也可表現(xiàn)為不均勻密度。隨著CTA與三維重建后處理技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，CT也可多角度、立體顯示病變范圍及血流動力學(xué)改變，顯示出病灶與鄰近血管、肌肉、骨骼等結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系等。Yuan等通過經(jīng)皮直接穿刺CTA和三維重建技術(shù)，將23例VM患者分成

9、3個等級（級：無引流靜脈的VM；級：引流靜脈正常的VM；級：有異常擴張引流靜脈的VM），并依據(jù)不同分級選擇不同治療方式；結(jié)果證實級、級病變內(nèi)流速較慢，更適于硬化治療，同時具有更少并發(fā)癥發(fā)生。不過，CT對軟組織分辨率較低，不常直接用于評價療效，而病變累及骨組織時對骨內(nèi)VM療效評價，則可顯現(xiàn)其價值。2.3MRI檢查MRI不僅是診斷VM的重要技術(shù)，由于其出色的軟組織分辨率，也廣泛應(yīng)用于療效評價。T1加權(quán)成像上，VM表現(xiàn)為等或低信號，如果包含脂肪、亞急性出血或鈣化，則呈現(xiàn)高低混雜信號；T2壓脂成像上，VM表現(xiàn)為高信號。T2加權(quán)成像是了解VM范圍及周圍軟組織受累情況的最佳序列。VM在接受硬化治療后早期，

10、增強MRI能顯示治療區(qū)域不強化，周圍組織因急性炎性反應(yīng)出現(xiàn)異常強化。治療有效時，病灶內(nèi)可出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為T1加權(quán)成像信號減低，且常觀察到病變縮??；病變較廣泛患者治療后，增強成像可顯示病灶殘余灌注，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步治療。此外，MRI還可用于肌內(nèi)VM術(shù)后肌肉纖維化評價。Bianchini等報道將MRI應(yīng)用于85例接受硬化治療的肌內(nèi)VM患者，通過對比治療前后病灶最大直徑改變率，將療效分為3個等級（級：無明顯改善，最大直徑縮小10%；級：中度改善，最大直徑縮小10%50%；級：顯著改善，最大直徑縮小50%）。當(dāng)然，MRI不僅可通過病灶大小和體積改變反映治療效果，其增強掃描也可反映治療后病灶內(nèi)殘留的血

11、流灌注情況。Caty等隨訪44例經(jīng)硬化治療的VM患者，對比治療前后MRI及增強掃描圖像，分析病灶三徑最大值和體積改變，以及增強后未強化與強化病灶體積占比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前后病灶體積改變較直徑變化對療效評價更靈敏，且病灶體積縮小20%能很好地評價療效結(jié)果。同時，隨著功能成像技術(shù)日益成熟，功能MRI（functionalMRI，fMRI）越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，是傳統(tǒng)MR形態(tài)學(xué)成像的極佳補充，對VM療效評價有很好前景。張紹婷等隨訪42例經(jīng)硬化治療的VM患者，以病灶貫序治療3次后體積縮小50%為界將患者分為兩組，并對比兩組患者時間-信號強度曲線（time-signalintensitycurve，TI

12、C）、表觀彌散系數(shù)（ADC）值等，發(fā)現(xiàn)兩組間TIC類型和增強速率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示動態(tài)對比增強MRI（dynamiccontrast-enhancedMRI，DCE-MRI），可半定量反映病灶內(nèi)血流速度，全方位展示病灶內(nèi)血流情況，從而提示臨床殘余病灶位置，對殘腔進(jìn)行精確治療。此外，磁敏感加權(quán)成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）也廣泛應(yīng)用于腦內(nèi)VM診斷。它可顯示不同組織間磁敏感差異，較T2加權(quán)成像更為敏感，且由于VM流速較慢并含有較多脫氧血紅蛋白，甚至可顯示病灶細(xì)小的引流靜脈，而引流靜脈數(shù)量減少或許可側(cè)面反映療效情況等。因此，傳統(tǒng)MRI可從宏觀上展示病

13、灶形態(tài)、大小及毗鄰關(guān)系，而fMRI可微觀顯示病灶內(nèi)血流情況、組成成分及引流靜脈等，兩者聯(lián)合可向術(shù)者全方位展示病灶在硬化治療后的改變，已成為臨床上評價近期治療效果并用于長期隨訪的極好工具。2.4WBBPS檢查WBBPS是一種放射性核素標(biāo)記的對紅細(xì)胞進(jìn)行全身掃描的成像技術(shù)，與CT、MRI和靜脈造影等檢查相比，具有無創(chuàng)和全身顯像優(yōu)勢，可用于全身散在VM診斷與鑒別診斷，還可通過評價病灶對核素的攝取和濃聚程度，定性和定量評估全身多發(fā)VM硬化治療效果。Lee等隨訪87例經(jīng)血管內(nèi)硬化治療的頜面部VM患者，采用WBBPS結(jié)合MRI對療效進(jìn)行評價，并將療效分為3個等級（級：優(yōu)良，臨床癥狀或體征消失，病灶對核素攝

14、取減少75%或在MRI上不顯示；級：良好，臨床癥狀或體征部分消退，病灶對核素攝取減少25%75%或在MRI上體積縮小25%75%；級：差，臨床癥狀或體征部分消退或不緩解，病灶對核素攝取25%或在MRI上體積縮小25%）。WBBPS可定量計算出感興趣區(qū)治療前后對放射性核素攝取的改變量，作為超聲和MRI對療效評價的補充，但由于此項檢查具有放射性，且價格較為昂貴，不易在臨床上廣泛開展。2.5靜脈造影靜脈造影被認(rèn)為是VM診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可比較直觀地了解病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)特點及血流動力學(xué)特征。但它是一項有創(chuàng)性檢查，且影像顯示組織相互重疊，無法充分展示病灶，因此通常僅在臨床或其他影像學(xué)檢查評價病灶療效欠佳，需繼續(xù)硬化治療時才予應(yīng)用，以顯示殘余病灶與引流靜脈，指導(dǎo)下一步治療，并不常用于初步診斷及預(yù)后研究。3.硬化治療影像學(xué)評價展望目前，國際上對于VM硬化治療效果評價尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種影像學(xué)檢查方式對療效評價所選用的病變大小界值也不盡相同。因此，不同影像學(xué)檢查方法聯(lián)合臨床指標(biāo)及動態(tài)隨訪顯得尤為重要。超聲檢查具有快速方便、價格低廉、無輻射等優(yōu)點，適合對患者長期隨訪，但在空間分辨率和操作者依賴性上有所欠缺。WBBPS檢查可用于監(jiān)測全身多發(fā)VM治療效果，但其應(yīng)用價格昂貴且具有放射性，臨床上不作為常規(guī)檢查。CT檢查軟