三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準-視頻會議-20120612-交流中心

1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準 與專家手冊使用衷敬柏衷敬柏中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院主要內(nèi)容主要內(nèi)容n中醫(yī)特色部分（中醫(yī)特色部分（270分）分）q臨床科室（臨床科室（165分）分）n共共10條標準，條標準，36條細分評價標準條細分評價標準q重點?？疲ㄖ攸c專科（105分）分）n共共7條標準，條標準，35條細分評價標準條細分評價標準核心指標要求核心指標要求12條條n管理（管理（3條）條）q科室綜合目標考核：發(fā)揮中醫(yī)藥特色、提高臨床療效的指標科室綜合目標考核：發(fā)揮中醫(yī)藥特色、提高臨床療效的指標q人員比例人員比例60%q醫(yī)院與科室名稱符合規(guī)定醫(yī)院與科室名稱符合規(guī)定n科室（科室（5條）條）q臨床

2、科室診療方案，臨床科室診療方案，4/6合格合格q非藥物治療人次非藥物治療人次10%以上以上q中藥類處方中藥類處方60%以上，飲片以上，飲片30%以上以上q重點?？圃\療方案，重點專科診療方案，4/6合格合格q重點專科應(yīng)用診療方案重點?？茟?yīng)用診療方案n藥學（藥學（1條）條）q飲片采購、質(zhì)量管理飲片采購、質(zhì)量管理n護理（護理（1條）條）q開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)，開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)，6項項n文化建設(shè)（文化建設(shè)（1條）條）q門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊，候藥區(qū)門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊，候藥區(qū)n預防保健（預防保?。?條）條）q健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域

3、、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域 臨床科室（165分）分）檢查方法與說明檢查方法與說明n檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供（下同）不得由醫(yī)院提供（下同）n3.3.13.3.4和和3.4項進行檢查評估時，檢查項進行檢查評估時，檢查2個臨床科室（為對個臨床科室（為對3.2進行檢查時抽取的進行檢查時抽取的1個內(nèi)個內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和科系統(tǒng)臨床科室和1個其他科室）。對每個科個其他科室）。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分際得分n對對3.3.5

4、進行檢查時，由專家在全院手術(shù)病歷進行檢查時，由專家在全院手術(shù)病歷中隨機抽查中隨機抽查檢查方法與說明檢查方法與說明n對對3.9.1進行檢查評估時，由醫(yī)院提供開設(shè)病進行檢查評估時，由醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單和設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室房的臨床科室名單和設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單及相關(guān)證明材料，并從設(shè)立病區(qū)中的科室名單及相關(guān)證明材料，并從設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機抽取醫(yī)綜合治療室的科室中隨機抽取3個科室的病個科室的病區(qū)（每個科室選擇區(qū)（每個科室選擇1個病區(qū)）實地考查，進行個病區(qū)）實地考查，進行驗證驗證n在對臨床科室進行檢查時，備選科室不包括預在對臨床科室進行檢查時，備選科室不包括預“

5、治未病治未病”科（中心）和重癥醫(yī)學科科（中心）和重癥醫(yī)學科n抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可可檢查方法與說明檢查方法與說明n指標指標3.3和和3.4.，如果抽查到的科室為國家中醫(yī)，如果抽查到的科室為國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢藥管理局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫(yī)案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫(yī)藥局對診療方案制定的要求和思路藥局對診療方案制定的要求和思路n中醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對診療方案進行更新和中

6、醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對診療方案進行更新和修訂修訂n按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（2020分）分）q3 3個評分點個評分點n科科室設(shè)置室設(shè)置 7分分n科室名稱科室名稱 10分分n醫(yī)院榮譽稱號醫(yī)院榮譽稱號 3分分 3.1 標準標準3.1 科室設(shè)置科室設(shè)置n臨床科室臨床科室14個個q內(nèi)科內(nèi)科q外科外科q婦（產(chǎn)）科婦（產(chǎn)）科q兒科兒科q針灸科針灸科q骨傷科骨傷科q肛腸科肛腸科q皮膚科皮膚科q眼科眼科q推拿科推拿科q耳鼻喉科耳鼻喉科q感染性疾病科感染性疾病科q急診科急診科q麻醉科麻醉科n醫(yī)技科室醫(yī)技科室7個個q

7、藥學部藥學部q醫(yī)學檢驗科醫(yī)學檢驗科q醫(yī)學影像科醫(yī)學影像科q手術(shù)室手術(shù)室q病理科病理科q輸血科輸血科q營養(yǎng)科營養(yǎng)科q相應(yīng)的臨床功能檢查室相應(yīng)的臨床功能檢查室n要求設(shè)置的要求設(shè)置的14個一級臨床科室必須獨立設(shè)置，個一級臨床科室必須獨立設(shè)置，如醫(yī)院不得將針灸科和推拿科合并設(shè)置，應(yīng)獨如醫(yī)院不得將針灸科和推拿科合并設(shè)置，應(yīng)獨立設(shè)置針灸科和推拿科。如兩個中醫(yī)科室名合立設(shè)置針灸科和推拿科。如兩個中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工作室不扣分作室不扣分3.1 醫(yī)院與科室名稱醫(yī)

8、院與科室名稱*n依據(jù)依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知床科室名稱的通知及及國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理規(guī)范于清理規(guī)范“全國示范中醫(yī)醫(yī)院全國示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號的通知等稱號的通知 進行檢查進行檢查q醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有n神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）n消化科（中心）消化科（中心）n風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）n泌尿科（中心）等名稱泌尿科（中心）等名稱q外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外

9、三外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其，不得出現(xiàn)其他命名。他命名。3.1 榮譽稱號榮譽稱號n國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理規(guī)范國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理規(guī)范“全全國示范中醫(yī)醫(yī)院國示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號的通知等稱號的通知禁止性條款禁止性條款n“全國示范中醫(yī)醫(yī)院全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、n“放心藥房放心藥房”、n“全國中醫(yī)重點?？疲▽２。┽t(yī)療中心全國中醫(yī)重點專科（專?。┽t(yī)療中心” n建設(shè)期間不得掛建設(shè)期間不得掛“XXX重點?？浦攸c?？啤?、可掛、可掛“XXX重點?？浦攸c?？平ㄔO(shè)項目建設(shè)項目”、 n建設(shè)期間建設(shè)期間“重點重點XXX醫(yī)院醫(yī)院”，“重點重點XXX醫(yī)院建設(shè)單位醫(yī)院建設(shè)單位”3.2 標

10、準標準n按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（要求加強科室建設(shè)與管理。（25分）分）q以肺病科為例進行分析以肺病科為例進行分析q檢查方法：從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設(shè)與管檢查方法：從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南的內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和其他科室各抽理指南的內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和其他科室各抽1個個（不含已抽取確定為檢查對象的重點?？疲┖图痹\（不含已抽取確定為檢查對象的重點?？疲┖图痹\科進行檢查，共科進行檢查，共3個科室。對每個科室分別打分，個科室。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。最后求平均分作為每項指標

11、的實際得分。3.2指南目錄指南目錄n第二批（第二批（10個）個）q肺病科肺病科q脾胃病科脾胃病科q腦病科腦病科q心血管病科心血管病科q血液病科血液病科q腎病科腎病科q內(nèi)分泌病科內(nèi)分泌病科q風濕病科風濕病科q老年病科老年病科q神志病科神志病科n第一批（第一批（11個）個）q婦科婦科q兒科兒科q皮膚科皮膚科q眼科眼科q耳鼻喉科耳鼻喉科q腫瘤科腫瘤科q骨傷科骨傷科q肛腸科肛腸科q針灸科針灸科q推拿科推拿科q急診科急診科3.2 指南目錄指南目錄n第三批（第三批（5個）個）q肝病科肝病科q外科外科q感染科感染科q重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科q康復科康復科3.2 硬件設(shè)施硬件設(shè)施n分三個方面進行要求（以肺病科為例

12、）分三個方面進行要求（以肺病科為例）q門診：設(shè)置肺病科門診，有條件可設(shè)專病門診門診：設(shè)置肺病科門診，有條件可設(shè)專病門診n應(yīng)設(shè)候診區(qū)、診室、檢查室、治療室（含中醫(yī)治療室）應(yīng)設(shè)候診區(qū)、診室、檢查室、治療室（含中醫(yī)治療室） q病房：應(yīng)開設(shè)病房病房：應(yīng)開設(shè)病房n有條件可設(shè)肺病重癥監(jiān)護病房有條件可設(shè)肺病重癥監(jiān)護病房 n應(yīng)設(shè)普通病房、觀察室、檢查室、治療室、血氣分析室、應(yīng)設(shè)普通病房、觀察室、檢查室、治療室、血氣分析室、肺功能室、支氣管鏡室肺功能室、支氣管鏡室 n應(yīng)設(shè)置中醫(yī)治療室應(yīng)設(shè)置中醫(yī)治療室 q急診：具備提供肺病急診診療服務(wù)的能力急診：具備提供肺病急診診療服務(wù)的能力3.2 人員要求人員要求n人員比例人員

13、比例q中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師60%q高級、中級、初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員比例應(yīng)合理，高級、中級、初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員比例應(yīng)合理，年齡構(gòu)成基本均衡年齡構(gòu)成基本均衡n科主任科主任n中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或接受過中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或接受過2年中醫(yī)藥知識培訓的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)年中醫(yī)藥知識培訓的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師師n應(yīng)具備從事中醫(yī)肺病專業(yè)應(yīng)具備從事中醫(yī)肺病專業(yè)10年以上工作經(jīng)歷年以上工作經(jīng)歷n高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 n護士長護士長n應(yīng)具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格應(yīng)具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格n具有具有2年以上肺病科臨床護理工作經(jīng)驗?zāi)暌陨戏尾】婆R床護理工作經(jīng)驗

14、3.2 人員要求人員要求n學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人q正高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格正高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 q從事中醫(yī)肺病專業(yè)工作從事中醫(yī)肺病專業(yè)工作20年以上年以上q負責本科室中醫(yī)特色診療技術(shù)及診療方法的傳承和創(chuàng)新工作負責本科室中醫(yī)特色診療技術(shù)及診療方法的傳承和創(chuàng)新工作 q組織研究確定本科室學術(shù)發(fā)展方向，指導重點項目的制定與組織研究確定本科室學術(shù)發(fā)展方向，指導重點項目的制定與實施實施 n學術(shù)繼承人學術(shù)繼承人q從事中醫(yī)肺病專業(yè)從事中醫(yī)肺病專業(yè)10年以上的工作經(jīng)歷年以上的工作經(jīng)歷 q應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 3.2 人員要求人員要求n繼續(xù)教育

15、繼續(xù)教育-各級醫(yī)師達標情況各級醫(yī)師達標情況q住院醫(yī)師：規(guī)范化培訓，?？婆嘤栕≡横t(yī)師：規(guī)范化培訓，專科培訓q主治醫(yī)師：進修、跟師學習、參加學習班主治醫(yī)師：進修、跟師學習、參加學習班 q副主任醫(yī)師：參加高級研修班、學術(shù)會議、跟師學副主任醫(yī)師：參加高級研修班、學術(shù)會議、跟師學習習 3.2 服務(wù)技術(shù)服務(wù)技術(shù)n應(yīng)注重繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)應(yīng)注重繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)n積極探索創(chuàng)新肺病中醫(yī)診療技術(shù)積極探索創(chuàng)新肺病中醫(yī)診療技術(shù) n常見病、多發(fā)病診治能力，急重癥搶救能力常見病、多發(fā)病診治能力，急重癥搶救能力n能夠開展中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、能夠開展中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、中藥泡洗、中藥

16、超聲導入、穴位貼敷等中醫(yī)特中藥泡洗、中藥超聲導入、穴位貼敷等中醫(yī)特色診療技術(shù)服務(wù)項目（第色診療技術(shù)服務(wù)項目（第25條）條）n檢查內(nèi)容包括檢查內(nèi)容包括SOP、醫(yī)師掌握，設(shè)備設(shè)施條件、臨床應(yīng)、醫(yī)師掌握，設(shè)備設(shè)施條件、臨床應(yīng)用情況用情況3.2 服務(wù)技術(shù)服務(wù)技術(shù)n中醫(yī)特色診療方案與臨床路徑（中醫(yī)特色診療方案與臨床路徑（3.3及及3.4的要的要求）求）n充分發(fā)揮上級醫(yī)師對下級醫(yī)師中醫(yī)診治的指導充分發(fā)揮上級醫(yī)師對下級醫(yī)師中醫(yī)診治的指導作用作用n5份歸檔病歷份歸檔病歷n及時開展病例討論，提高急危重癥、疑難病的及時開展病例討論，提高急危重癥、疑難病的中醫(yī)診治水平中醫(yī)診治水平n-5份歸檔的討論病例份歸檔的討論病

17、例3.2 檢查細則（檢查細則（6個評分點）個評分點）q門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求（門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求（5分）分）q人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要（人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要（3分）分）q按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目（按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目（4分）分）q上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作（上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作（5分）分）q及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平及時開展病例討

18、論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平（5分）分）q三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求（三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求（3分）分）3.3 標準標準n在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（制定改進措施。（20分）分）q5

19、個評分點個評分點3.3.1 中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案*（4分）分）n方案的基本要素要求方案的基本要素要求q病名病名 中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）q診斷診斷疾病診斷，證候診斷（辨證）疾病診斷，證候診斷（辨證）q治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）q難點分析難點分析q療效評價療效評價n其它要求其它要求q以以執(zhí)行國家局印發(fā)的診療方案執(zhí)行國家局印發(fā)的診療方案為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)q要本地化要本地化-有本科特色，符合實際，不能照抄有本科特色，符合實際，不能照抄q數(shù)量：不少于數(shù)量：不少于3個個3.3.2 醫(yī)師掌握方案醫(yī)師掌握方案(4分分)n訪談三名醫(yī)師，每人一個病種訪

20、談三名醫(yī)師，每人一個病種q科主任科主任q主治醫(yī)師主治醫(yī)師q住院醫(yī)師住院醫(yī)師3.3.3 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用(4分分)n三份病歷三份病歷q運行或歸檔運行或歸檔q每個病種每個病種1份份q執(zhí)行診療方案執(zhí)行診療方案3.3.4 分析、總結(jié)、評估分析、總結(jié)、評估(4分分)n分析、總結(jié)評估分析、總結(jié)評估q頻率要求：每年頻率要求：每年1次，前次，前3年年q評估內(nèi)容：診療方案實施情況、中醫(yī)療效評估內(nèi)容：診療方案實施情況、中醫(yī)療效-如癥狀如癥狀體征、證候、理化指標等的改善體征、證候、理化指標等的改善q分析、總結(jié)及評估，以評估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案分析、總結(jié)及評估，以評估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案n3.3臨床科室建設(shè)檢查記錄表

21、（診療方案及應(yīng)用）臨床科室建設(shè)檢查記錄表（診療方案及應(yīng)用） n要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。3.3.5 圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案（4分）n手術(shù)科室制定至少手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案。診療方案。 q3.3臨床科室建設(shè)檢查記錄表（診療方案及應(yīng)用）臨床科室建設(shè)檢查記錄表（診療方案及應(yīng)用）n手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療手術(shù)病例手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療（能正確配合使用中醫(yī)藥治療（5份手術(shù)病歷運行與份手術(shù)病歷運行與歸檔均可）歸檔均可）q 附表附表3.3.5手術(shù)病歷檢查表手術(shù)病歷檢查表q說明：抽

22、查到的臨床科室為手術(shù)科室時，同時檢查說明：抽查到的臨床科室為手術(shù)科室時，同時檢查3個中醫(yī)個中醫(yī)特色診療方案及特色診療方案及3個圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案；未抽查到手術(shù)個圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案；未抽查到手術(shù)科室時，則從醫(yī)院的手術(shù)科室中檢查兩個手術(shù)科室的圍手術(shù)科室時，則從醫(yī)院的手術(shù)科室中檢查兩個手術(shù)科室的圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷份手術(shù)病歷 3.4 標準標準n實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改

23、進。（15分）分）q4個評分點個評分點3.4 要求與檢查要求與檢查n3.4.1制定本科室制定本科室 的臨床路徑實施方案（的臨床路徑實施方案（3分）分）n文件文件n3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑（醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑（7分）分）q3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，含科室負責人名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，含科室負責人1名名n3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用（3分）分）q（歸檔病歷（歸檔病歷3份）份）- 進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行進入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行n3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，提出完善和改進路徑標

24、準的建議提出完善和改進路徑標準的建議 q看近看近1年資料年資料3.5 標準標準n嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和和中醫(yī)中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷基本規(guī)范（試行），中藥處方格式，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（23分）分）q6個評分點個評分點3.5（1-3，6）檢查）檢查n病歷病歷q入院記錄四診資料完整（入院記錄四診資料完整（4分）分）q首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性（首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性（4分）分）q病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性（病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性（5分）分）q電子病歷管理符合電子病歷管理符合中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試中

25、醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）行） （4分）分）n附表附表3.5.6電子病歷檢查記錄表電子病歷檢查記錄表 n文件依據(jù)文件依據(jù)q中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范q中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）3.5（4，5）檢查）檢查n處方處方q中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書中藥處方格式及書寫規(guī)范寫規(guī)范要求（要求（3分）分）q中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)中藥處方格式及書寫規(guī)范范要求（要求（3分）分）n附表附表3.5.5門診中藥飲片處方檢查記錄表門診中藥飲片處方檢查記錄表n文件依據(jù)：文件依據(jù)：q中藥處方格式及書

26、寫規(guī)范中藥處方格式及書寫規(guī)范3.6 標準標準n嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導原則中成藥臨床應(yīng)用指導原則（10分）分）q3個評分點個評分點3.6 檢查檢查n辨證使用中成藥（含中藥注射劑）辨證使用中成藥（含中藥注射劑） （4分）分）q近近1年年10份歸檔病歷份歸檔病歷 n門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則（門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則（4分）分）q近近1年年20張中成藥處方張中成藥處方n門診中成藥使用劑量用法正確（病名診斷、證門診中成藥使用劑量用法正確（病名診斷、證候診斷，用藥不合理如不合理配伍，不符合聯(lián)候診斷，用藥不合理如不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）合用藥原則） （2分）分）q近近

27、1年年20張中成藥處方張中成藥處方3.7 標準標準n中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（不斷提高。（9分）分）3.7 檢查檢查n考核考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）名）q診斷（三選一）診斷（三選一）q鑒別診斷（三選一）鑒別診斷（三選一）q中醫(yī)診療技術(shù)（三選一）中醫(yī)診療技術(shù)（三

28、選一）q方劑（必考）方劑（必考）n說明：說明：檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等室為婦科等26個有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從個有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從指南指南附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定制定的方劑目錄中抽或由專家確定 3.8 標準標準n按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（8分）分）q中醫(yī)診療

29、設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、動中，在中醫(yī)理論指導下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時可參考材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時可參考中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目，與目錄中的設(shè)備中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目，與目錄中的設(shè)備功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無須一致功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無須一致 n查閱設(shè)備清單查閱設(shè)備清單q中醫(yī)診療設(shè)備配置達中醫(yī)診療設(shè)備配置達12類類q品種達品種達35種種n抽查抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個個科室，每個科

30、室抽科室抽1種）種）n評價依據(jù)：評價依據(jù)：中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準（試行）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準（試行）3.8 檢查檢查3.9 標準標準n開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。(20分分)q現(xiàn)增至現(xiàn)增至20分分q共共4個評分點個評分點3.9 檢查檢查n開展中醫(yī)診療技術(shù)項目開展中醫(yī)診療技術(shù)項目不以醫(yī)療服務(wù)收費項不以醫(yī)療服務(wù)收費項目計算目計算60種（種（10分）分）n采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)瞬捎梅撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤蔚谋壤?0%（4分）分）n中醫(yī)綜合治療室中醫(yī)綜合治療室 60%，在門診設(shè)立中醫(yī)治療，在門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)（區(qū)

31、（4分）分）n中醫(yī)綜合治療室應(yīng)能開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療中醫(yī)綜合治療室應(yīng)能開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等設(shè)備等n如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立3.9 檢查檢查n至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù) （2分）分）q多專業(yè)一體化診療服務(wù)指醫(yī)院要針對選擇的病種，多專業(yè)一體化診療服務(wù)指醫(yī)院要針對選擇的病種，整合醫(yī)院的相關(guān)資源，包括人員、設(shè)備等，使病人整合醫(yī)院的相關(guān)資源，包括人員、設(shè)備等，使病人從入院到出

32、院在一個科室就得到全面的綜合性的診從入院到出院在一個科室就得到全面的綜合性的診療服務(wù)療服務(wù) 3.10 標準標準n研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（定要求。（15分）分） q3個評分點個評分點3.10 檢查檢查n3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑30種（種（5分）分）q醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機

33、構(gòu)中藥制劑中藥制劑 n*3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例門診處方總數(shù)的比例30%；（；（7分）分）q中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎悖嬛谐伤幒臀魉幵谝粡執(zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù) 3.10 檢查檢查n3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%（3分）分）q處方情況評價方法：查看當年某月份報表，并抽查處方情況評價方法：查看當年某月份報表，并抽查其中

34、一天的處方。如該天處方比例遠低于該月份的其中一天的處方。如該天處方比例遠低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進一步核實處方比例，則再抽查另外一天的以進一步核實 重點?？疲?05分）分）檢查科室的確定檢查科室的確定n檢查組從醫(yī)院提供的重點?？泼麊沃须S機抽取檢查組從醫(yī)院提供的重點專科名單中隨機抽取2個重點?？七M行檢查評估，重點專科按以下個重點?？七M行檢查評估，重點?？瓢匆韵马樞蛞来芜x擇：國家中醫(yī)藥管理局重點?？?、順序依次選擇：國家中醫(yī)藥管理局重點專科、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點專科、地市級省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點專科、地市級中醫(yī)藥管理部門確定的重點?？啤⑨t(yī)院確定的中醫(yī)藥管理部門確定的重

35、點?？?、醫(yī)院確定的重點專科重點?？苙備選科室不包括備選科室不包括“治未病治未病”科（中心）、急診科（中心）、急診科、重癥醫(yī)學科和傳染病科科、重癥醫(yī)學科和傳染病科4.1 標準標準n省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（要求。（25分）分）q8個評分點個評分點4.1 數(shù)量與床位數(shù)數(shù)量與床位數(shù)n4.1.1數(shù)量數(shù)量 省級以上中醫(yī)重點專科（專?。┦〖壱陨现嗅t(yī)重點專科（專?。┎簧儆诓簧儆?個，至少有個，至少有1個國家級中醫(yī)重點專科個國家級中醫(yī)重點?？苙4.1.2床位床位 專

36、科床位數(shù)不低于?？拼参粩?shù)不低于30張張 每低每低10個個%扣扣1分分4.1 設(shè)備與人員設(shè)備與人員n4.1.3設(shè)備：按照設(shè)備：按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準準要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要床工作需要 n4.1.4人員人員q中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%以上；以上；q?？茖W術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職?？茖W術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職4.1 診斷水平與治療水平診斷水平與治療水平n4.1.5水平：?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較水平：?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高中醫(yī)辨證論治準確率高中醫(yī)辨

37、證論治準確率100%q10份運行病歷或門診病歷份運行病歷或門診病歷n辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格不一致，此份病歷為不合格 n4.1.6中醫(yī)治療比例總體不低于中醫(yī)治療比例總體不低于60%，優(yōu)勢病，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比例不低于種中醫(yī)治療比例不低于70%n上年度統(tǒng)計資料上年度統(tǒng)計資料2011年年4.1 科研科研n4.1.7 采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中醫(yī)臨床

38、療效中應(yīng)用，提高中醫(yī)臨床療效q開展科研開展科研q科研轉(zhuǎn)化為臨床療效提高科研轉(zhuǎn)化為臨床療效提高4.1 ?？朴绊懥？朴绊懥4.1.8?？品?wù)量在國內(nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)?？品?wù)量在國內(nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加先，門診量、出院人數(shù)逐年增加q近三年近三年q門診量門診量q出院人數(shù)出院人數(shù)4.2 標準標準n制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)

39、色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點（治療難點（13分）分）q5個評分點個評分點4.2?？瓢l(fā)展規(guī)劃與年度計劃?？瓢l(fā)展規(guī)劃與年度計劃n4.2.1 按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（建設(shè)周期）按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（建設(shè)周期）q有發(fā)展規(guī)劃有發(fā)展規(guī)劃q發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容完整（?？品较?，臨床路徑實施，診療方案優(yōu)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容完整（?？品较颍R床路徑實施，診療方案優(yōu)化，以提高臨床療效為主的科研，特色療法，人才梯隊建設(shè)化，以提高臨床療效為主的科研，特色療法，人才梯隊建設(shè)等）等）n4.2.2 制定年度重點專科工作計劃（制定年度重點?？乒ぷ饔媱潱?年）年）q2011，2010，2009q制定年度計劃制定

40、年度計劃q年度計劃內(nèi)容完整年度計劃內(nèi)容完整4.2發(fā)揮中醫(yī)藥特色的措施發(fā)揮中醫(yī)藥特色的措施n4.2.3 制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）計劃中）q查至少兩項措施的落實情況查至少兩項措施的落實情況n有具體措施有具體措施n得到落實得到落實4.2 優(yōu)勢病種優(yōu)勢病種 難點解決難點解決n4.2.4 確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾∩珒?yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。種前列。q確定了優(yōu)勢病種確定了優(yōu)

41、勢病種q有中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效突出有中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效突出q居本科收治前列居本科收治前列n4.2.5研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點點q按照優(yōu)勢病種來對應(yīng)檢查按照優(yōu)勢病種來對應(yīng)檢查4.3 標準標準n在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施（的思路和措施（2

42、8分）分）q5個評分點個評分點q重在執(zhí)行國家局發(fā)布的中醫(yī)診療方案重在執(zhí)行國家局發(fā)布的中醫(yī)診療方案4.3 中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案*n以國家局發(fā)布的中醫(yī)診療方案為基礎(chǔ)以國家局發(fā)布的中醫(yī)診療方案為基礎(chǔ)n反映本科特色反映本科特色-要本地化要本地化q符合實際，不能照抄符合實際，不能照抄n基本要素符合該方案的要求基本要素符合該方案的要求q病名病名 中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）q診斷診斷疾病診斷，證候診斷（辨證）疾病診斷，證候診斷（辨證）q中醫(yī)綜合治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）中醫(yī)綜合治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）q難點分析難點分析q療效評價療效評價n數(shù)量：數(shù)量：3個以上個以上4.

43、3方案實施方案實施n醫(yī)師掌握本?？圃\療方案，考核醫(yī)師醫(yī)師掌握本?？圃\療方案，考核醫(yī)師q科主任科主任q主治醫(yī)師主治醫(yī)師q住院醫(yī)師住院醫(yī)師q每人一個方案每人一個方案n* 診療方案在臨床中得到應(yīng)用診療方案在臨床中得到應(yīng)用q3份運行病歷份運行病歷q原則上每個病種原則上每個病種1份份4.3.4 方案應(yīng)用的評估、總結(jié)方案應(yīng)用的評估、總結(jié)n定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學價，中醫(yī)療效評價客觀、科學q頻率要求：每年頻率要求：每年1次，次，2011，2010，

44、2009q分析、總結(jié)及評估到位分析、總結(jié)及評估到位q療效評估客觀療效評估客觀n要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量4.3.5 難點分析與解決難點分析與解決n分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施確的解決思路和措施 (評審前評審前3年年 )q實施情況及療效評價實施情況及療效評價q進行難點分析，要符合要求進行難點分析，要符合要求q提出解決思路與措施提出解決思路與措施4.4 標準標準n推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（徑。（12分）分）q4個評分點個評分點4.4 路徑實

45、施路徑實施n4.4.1制定本科室的臨床路徑實施方案制定本科室的臨床路徑實施方案q查看一個病種的實施方案文件查看一個病種的實施方案文件n4.4.2訪談：醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑訪談：醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑q科室負責人科室負責人q主治醫(yī)師主治醫(yī)師q住院醫(yī)師住院醫(yī)師4.4 路徑實施路徑實施n4.4.3 臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用q查查3份執(zhí)行路徑的病歷（歸檔病歷份執(zhí)行路徑的病歷（歸檔病歷3份）份）n方案執(zhí)行方案執(zhí)行n表單表單n4.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案不斷完善和改進路徑實施方案

46、q臨床路徑分析臨床路徑分析q改進實施方案改進實施方案4.5 標準標準n開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術(shù)繼承人。醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（11分）分） q5個評分點個評分點4.5名老中醫(yī)經(jīng)驗名老中醫(yī)經(jīng)驗n4.5.1有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人q開展繼承工作開展繼承工作q有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施q明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人n4.5.2專科學術(shù)繼

47、承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗?？茖W術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗q訪談學術(shù)繼承人訪談學術(shù)繼承人n對重點專科學術(shù)繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責人對重點?？茖W術(shù)繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責人（學術(shù)帶頭人）的學術(shù)繼承人進行訪談，如無其它繼承人，則（學術(shù)帶頭人）的學術(shù)繼承人進行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負責人（學術(shù)帶頭人）可訪談科室負責人（學術(shù)帶頭人） q跟師記錄、論文等跟師記錄、論文等4.5 本?？婆R床經(jīng)驗整理本?？婆R床經(jīng)驗整理n4.5.3名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應(yīng)用得到應(yīng)用 q查查2份代表性病歷份代表性病歷q應(yīng)用證據(jù)應(yīng)

48、用證據(jù)n4.5.4開展本?？祁I(lǐng)域文獻記載的診療方法挖掘、整開展本?？祁I(lǐng)域文獻記載的診療方法挖掘、整理與應(yīng)用理與應(yīng)用q開展挖掘整理工作開展挖掘整理工作q應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床n4.5.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理和方法進行收集、整理q開展收集整理工作開展收集整理工作4.6 標準標準n開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用專開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿浦兴幹苿?1分）分）q4個評分點個評分點4.6 技術(shù)技術(shù)n4.6.1每個?？浦辽儆忻總€?？浦辽儆?項?？萍夹g(shù)及特色療法項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范操作

49、規(guī)范q數(shù)量數(shù)量 3項項q操作規(guī)范具體操作規(guī)范具體q在臨床中應(yīng)用在臨床中應(yīng)用n4.6.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法q考核考核2名名4.6 制劑制劑n4.6.3每個?？婆R床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N每個專科臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N3種種q批準文件，出庫單據(jù)等資料批準文件，出庫單據(jù)等資料n4.6.4制訂?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤┲朴唽？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤﹒有計劃、有計劃、q實施實施4.7 標準標準n建立重點?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效建立重點?？蒲芯渴遥_展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。（的專科研究工作。（5分）分）q3個評分點個評分點4.7n4.7.1

50、 建立重點?？蒲芯渴遥⒂胸撠熑伺c相建立重點?？蒲芯渴遥⒂胸撠熑伺c相應(yīng)專兼職研究隊伍應(yīng)專兼職研究隊伍q負責人負責人q研究隊伍研究隊伍n4.7.2有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與高重點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作臨床研究工作q規(guī)劃與年度計劃規(guī)劃與年度計劃q開展文獻整理與臨床研究開展文獻整理與臨床研究n4.7.3有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的臨床療效為核心的23個穩(wěn)定的研究方向，不個穩(wěn)定的研究方向，不斷深化臨床研究斷深化臨床研究q以提高臨床療效為核心

51、以提高臨床療效為核心q研究方向穩(wěn)定研究方向穩(wěn)定綜合服務(wù)能力-醫(yī)療質(zhì)量管理評審內(nèi)容n醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度管理組織與制度n醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理n醫(yī)技科室質(zhì)量管理醫(yī)技科室質(zhì)量管理q臨床檢驗質(zhì)量管理臨床檢驗質(zhì)量管理q病理質(zhì)量管理病理質(zhì)量管理q醫(yī)學影像質(zhì)量管理醫(yī)學影像質(zhì)量管理評審內(nèi)容n其他科室質(zhì)量管理其他科室質(zhì)量管理q手術(shù)治療管理手術(shù)治療管理q麻醉治療管理麻醉治療管理q重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進q感染性疾病感染性疾病 管理管理q輸血管理與持續(xù)改進輸血管理與持續(xù)改進q醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理n病歷質(zhì)量管理病歷質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一、醫(yī)療質(zhì)量管理組

52、織與制度（10分）分）n1.1建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任體建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作（全面負責科室質(zhì)量管理工作（2分）分）q有文件規(guī)定有文件規(guī)定q工作記錄中能體現(xiàn)工作記錄中能體現(xiàn)q科室成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組科室成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組3.1.13.1.2n1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織、定期研究醫(yī)療質(zhì)量合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織、定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持（策提供

53、支持（2分）分）q質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理組織n醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會n倫理委員會倫理委員會n藥事管理與藥物治療學委員會藥事管理與藥物治療學委員會n醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會n病案管理委員會病案管理委員會n輸血管理委員會輸血管理委員會n護理質(zhì)量管理委員會護理質(zhì)量管理委員會q定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題 （查（查3年資料）年資料） 3.1.3n醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作（

54、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作（4分）分） q2011，2010，2009三年資料三年資料n醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案n考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等n考核評價記錄考核評價記錄3.1.4n建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（管理協(xié)調(diào)機制。（2分）分） q2011，2010，2009三年三年n專門的質(zhì)量管理部門專門的質(zhì)量管理部門n檢查、評價、監(jiān)督到位檢查、評價、監(jiān)督到位n建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制建

55、立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制二、醫(yī)療技術(shù)管理（二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）分）3.2.1n醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（4分）分） q3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程統(tǒng)一的審批、管理流程n開展技術(shù)合規(guī)開展技術(shù)合規(guī)n有指定部門管

56、理有指定部門管理n管理資料完整管理資料完整n有審批、管理流程有審批、管理流程3.2.1n醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（4分）分）q3.2.1.2 醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅

57、自開院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例展醫(yī)療技術(shù)案例n對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核有工作對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核有工作記錄記錄n無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例 3.2.2n醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批（用新技術(shù)按規(guī)定報批（2分）分） n醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度n不

58、應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)n落實分級分類管理落實分級分類管理n二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告n建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案3.2.3n制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風險（療技術(shù)風

59、險（3分）分）q3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案全措施和風險處置預案 n預警機制預警機制n處置預案處置預案 3.2.3n制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施

60、降低醫(yī)療技術(shù)風險（療技術(shù)風險（3分）分）q3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價行全程追蹤管理與隨訪評價n新技術(shù)、新項目準入管理制度新技術(shù)、新項目準入管理制度n新技術(shù)檔案資料新技術(shù)檔案資料3.2.4n對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)授權(quán)”制，定期進行制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價（技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價（6分）分）q3.2.4.1制