腦卒中溶栓治療

1、缺血性腦卒中溶栓治療 病史體檢病史體檢 診斷和評估診斷和評估 處理處理 病史采集病史采集 體格檢查體格檢查 盡快進(jìn)行盡快進(jìn)行 是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出 血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓 治療治療? 密切監(jiān)護基本密切監(jiān)護基本 生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的 情況情況 實驗室及影像檢查選擇 1、平掃腦、平掃腦CT或或MRI 2、血糖、血脂肝腎功能和電、血糖、血脂肝腎功能和電 解質(zhì)解質(zhì) 3、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物 4、全血計數(shù)，包括血小板計、全血計數(shù)，包括血小板計 數(shù)數(shù) 5、凝血酶原時間、凝血酶原時間(Pr) 6、國

2、際標(biāo)準(zhǔn)化比率、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活和活 化部分凝血活酶時間化部分凝血活酶時間APn) 7、氧飽和度、氧飽和度 8、胸部、胸部X線檢查（線檢查（2010） 毒理學(xué)篩查毒理學(xué)篩查 血液酒精水平血液酒精水平 妊娠試驗妊娠試驗 動脈血氣分析動脈血氣分析(若懷疑缺氧若懷疑缺氧) 腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā) 于感染性疾病于感染性疾病) 腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作) 胸部胸部X線檢查（線檢查（2014） 所有患者都應(yīng)做的檢查所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時可選擇的檢查部分患者必要時可選擇的檢查 各種檢查推薦意見

3、 (1)頭顱平掃CTMRI檢查(I級推薦)。 (2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CTMRI檢查，排除 顱內(nèi)出血(I級推薦)。 (3)血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)。 (4)心電圖檢查(I級推薦)，有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(級推 薦)。 (5)神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(級推薦)。 (6)血管病變檢查(級推薦) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、急性起病、急性起病 2、局灶神經(jīng)功能缺損（、局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言 障礙等障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。 3、癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性、癥狀或體征持續(xù)時

4、間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性 病灶時），或持續(xù)病灶時），或持續(xù)24H以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時） 4、排除非血管性病因、排除非血管性病因 5、腦、腦CT/MRI排除腦出血排除腦出血 溶栓 （1）靜脈溶栓：靜脈溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶 （2）血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管）血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管 成形和支架術(shù)成形和支架術(shù) 3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 2、癥狀出現(xiàn)、癥狀出現(xiàn)=18歲歲 4、患者或家屬簽注知情同意書、患者或家屬簽注

5、知情同意書 3H內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓 禁忌癥：禁忌癥： 1、近、近3個月有重大頭顱外傷或卒中史個月有重大頭顱外傷或卒中史 2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、近、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 4、既往有顱內(nèi)出血、既往有顱內(nèi)出血 5、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤 6、近期有顱內(nèi)、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)或椎管內(nèi)手術(shù) 7、血壓升高：收縮壓、血壓升高：收縮壓=180mmHg，或舒張壓，或舒張壓=100mmHg 8、活動性內(nèi)出血、活動性內(nèi)出血 9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于

6、100109L或其他情況或其他情況 10、48 h內(nèi)接受過肝素治療內(nèi)接受過肝素治療(Al?Tr超出正常范圍上限超出正常范圍上限) 11、已口服抗凝劑、已口服抗凝劑IRN1.7或或PT1.5 s 12、目前正在使用凝血酶抑制劑、目前正在使用凝血酶抑制劑or Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢 查異常查異常 13、血糖、血糖1/3大腦半球）大腦半球） 下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益 1、輕型卒中、輕型卒中or癥狀快速改善的卒中癥狀快速改善的卒中 2、妊娠、妊娠 3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)

7、功能損害癥狀 4、近、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 5、近、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 6、近、近3個月內(nèi)有心肌梗死史個月內(nèi)有心肌梗死史 3-4.5h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對 禁忌癥禁忌癥 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損 2、癥狀持續(xù)、癥狀持續(xù)3-4.5h 3、年齡、年齡=18歲歲 4、患者或家屬簽署知情同意書、患者或家屬簽署知情同意書 禁忌癥：同上（禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）內(nèi)靜脈溶栓禁忌） 相對禁忌癥：相對禁忌癥： 1、年齡

8、、年齡80歲歲 2、嚴(yán)重卒中（、嚴(yán)重卒中（NIHSS評分評分25分）分） 3、口服抗凝藥（不考慮、口服抗凝藥（不考慮INR水平）水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史 6h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 2、癥狀出現(xiàn)、癥狀出現(xiàn)=180mmHg或舒張壓或舒張壓=100mmHg，應(yīng)增加，應(yīng)增加 血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓治療血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓治療 5、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)

9、 延遲安置延遲安置 6、溶栓、溶栓24h后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRI 靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （1）對缺血性腦卒中）對缺血性腦卒中 發(fā)病發(fā)病3 h內(nèi)內(nèi)(1級推薦，級推薦， A級證據(jù)級證據(jù))和和345 h (1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)) 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng) 證嚴(yán)格篩選患者，盡證嚴(yán)格篩選患者，盡 快靜脈給予快靜脈給予rtPA溶栓溶栓 治療治療 使用方法：使用方法：rtPA 09 mgkg(最大劑量為最大劑量為 90 mg)靜脈滴注，其靜脈滴注，其 中中10在最初在最初1 min內(nèi)內(nèi) 靜脈其余

10、持續(xù)滴注靜脈其余持續(xù)滴注1 h 用藥期間及用藥用藥期間及用藥24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者 (1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)) 靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （2）沒有條件使用）沒有條件使用 rtPA,且發(fā)病且發(fā)病6h內(nèi)的缺內(nèi)的缺 血性腦卒中患者，如血性腦卒中患者，如 不能使用不能使用rtPA可考慮可考慮 靜脈給予尿激酶，應(yīng)靜脈給予尿激酶，應(yīng) 根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇 患者患者 使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100 萬萬150萬萬IU，溶于生，溶于生 理鹽水理鹽水100200m1， 持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注30nih， 用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)

11、護 患者患者(級推薦，級推薦，B級級 證據(jù)證據(jù)) 溶栓 （1）靜脈溶栓：）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶 （2）血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、 橋接、機械取栓、血管成形橋接、機械取栓、血管成形 和支架術(shù)和支架術(shù) 血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療 1、動脈溶栓、動脈溶栓 動脈溶栓開始時間越早臨床預(yù)后越好（動脈溶栓開始時間越早臨床預(yù)后越好（類推薦，類推薦， B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 動脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及動脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及 神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實施（神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實施（類推薦，類推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上

12、對部分適宜患者進(jìn)行可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行 動脈溶栓（動脈溶栓（a類推薦，類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病級證據(jù)）。發(fā)病6 h內(nèi)的內(nèi)的 MCA供血區(qū)的供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓 無效且無法實施機械取栓時，可嚴(yán)格篩選患者后實無效且無法實施機械取栓時，可嚴(yán)格篩選患者后實 施動脈溶栓（施動脈溶栓（類推薦，類推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延 長至長至24 h（b類推薦，類推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 機械取栓 推薦使用機械取栓治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉 塞性

13、卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實施（ 類推薦，A級證據(jù)）。 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機械取栓作為大血管閉塞的 可選擇的治療方案（類推薦，A級證據(jù)）。 有機械取栓指征時應(yīng)盡快實施（類推薦，A級證據(jù)）。 有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶 栓也不能延誤機械取栓（類推薦，A級證據(jù)）。 機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在6090 min，就診到血管再通的時間在90120 min（a類推薦， B級證據(jù)）。 優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機械取栓（類推薦，A級證 據(jù)）；可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取 栓裝置（b類推薦，B級證據(jù)）。 機械取栓 機械取栓后，再通血管

14、存在顯著的狹窄，建議密切觀察， 如TICI分級2b級，建議行血管內(nèi)成形術(shù)（球囊擴張和（或） 支架置入術(shù)）（b類推薦，C級證據(jù)）。 急性基底動脈閉塞患者應(yīng)行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查， 評估后可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行；或者 按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批準(zhǔn)的隨機對照血管內(nèi)治療試驗進(jìn)行 （a類推薦，B級證據(jù)）。 機械取栓應(yīng)由多學(xué)科團隊共同達(dá)成決定，至少包括一名血 管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗豐富的中心 實施機械取栓（a類推薦，C級證據(jù)）。 機械取栓的麻醉方案要個體化，盡全力避免取栓延遲 （a類推薦，B級證據(jù)）。 患者選擇推薦 實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱 內(nèi)

15、大血管閉塞（類推薦，A級證據(jù)）。 發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分7分 時，提示存在大血管閉塞（a類推薦，B級證據(jù)）。 不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（ 類推薦，B級證據(jù)）。大面積梗死定義為CT或DWI影像的 ASPECTS評分6分或梗死體積70 ml或梗死體積1/3 MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用 于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（a類推薦， B級證據(jù)）。 單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（類推 薦，A級證據(jù)）。 進(jìn)展性腦卒中 定義及病因尚未清楚 一般指卒中發(fā)生后的一段時間內(nèi)，神經(jīng)缺損癥狀繼 續(xù)加重的一個臨床過程。 即可見于腦梗塞，也可見于腦出血。 急性腦缺血性腦卒中的SIP發(fā)生率16%43%