護(hù)理查房+心肌炎(1)_(1)

1、 小兒病毒性心肌炎的小兒病毒性心肌炎的 護(hù)理護(hù)理 兒內(nèi)一：王敏兒內(nèi)一：王敏 病例介紹病例介紹 王佳佳，女，5歲，因“發(fā)熱伴胸悶一周”于2016年6月 08日14：28收入搶救室。入院查體：T 373，P 119次分，BP 8540mmHg；神志清，精神反應(yīng) 萎，訴心前區(qū)不適，有疲乏感，無吐瀉。雙肺呼吸音 正常，心尖區(qū)聞及-級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音, 未聞 及心包摩擦音。發(fā)病前5天有咳嗽癥狀，否認(rèn)家族中 早發(fā)冠心病史。治療予抗炎，補(bǔ)液，保護(hù)心肌。 入院診斷： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎。 輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12109/L 心肌酶譜：AST 510uL CK 1361uL LDH 115

2、7uL CKMB 297uL HBDH 1980uL 心電圖：竇性心動(dòng)過速，有S-T段改變，T波低平； 超聲心電圖檢查無明顯異常。 病毒性心肌炎 由多種病毒侵犯心臟，引 起局灶性或彌漫性心肌間 質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變 性、壞死或溶解的疾病 病因病因 各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感 染的委員長(zhǎng)病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病染的委員長(zhǎng)病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病 毒，其中柯薩奇、?？桑ǘ?，其中柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致 心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合

3、胞心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞 病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時(shí)有引起心肌炎。病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時(shí)有引起心肌炎。 此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也 可引起心肌炎?？梢鹦募⊙?。 臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和?？刹《疽R床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和?？刹《疽?起?？滤_奇病毒的起?？滤_奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體，按其組為人體心肌炎的首位病原體，按其 分型以分型以2、4二組最多見，二組最多見，5、3、1型次之；型次之；A組的組的1、4、9 、16、23各型

4、易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有 以下二種機(jī)理：以下二種機(jī)理： 一）病毒直接作用實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎一）病毒直接作用實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎 。以在急性期，主要在起病。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌 中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性，或在電鏡中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性，或在電鏡 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)

5、胞物 質(zhì)，使細(xì)胞溶解。質(zhì)，使細(xì)胞溶解。 二）免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病二）免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已天后心肌內(nèi)已 不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染 的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌 炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)；炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)； 有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示 免疫機(jī)制的存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由免疫機(jī)制

6、的存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 所介導(dǎo)。所介導(dǎo)。 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一） 取決于病變的廣泛程度與部位。重者可至猝死，輕 者幾無癥狀。 （一）癥狀多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛 、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒 常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭 暈。 臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為 主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏 厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速 ，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。 臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（二） （二）體征 1.心臟擴(kuò)大輕者心臟不擴(kuò)大，一般有暫時(shí)性擴(kuò)大，不久即恢復(fù) 。心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。 2.心率

7、改變心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心 肌炎的可疑征象。 3.心音改變心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心 包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。 4.雜音心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為 發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成的相對(duì)性二尖 瓣狹窄。雜音響度都不超過三級(jí)。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。 5.心律失常極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早 搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，此外，心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié) 綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。 6.心力衰竭重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于 心肌泵血功能衰竭，左右心同時(shí)發(fā)生衰竭，引起心排血量

8、過低， 故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。 輔助檢查輔助檢查 1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清轉(zhuǎn) 氨酶、肌酸磷酸激酶增高，反映心肌壞死。 2.心電圖ST-T變化：T波倒置或減低常見，有時(shí)可呈缺血 型T波變化；ST段可有輕度移位。心律失常：除竇性心 動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過緩?fù)?，異位心律與傳導(dǎo)阻滯常見。房 性、室性、房室交接處性早搏均可出現(xiàn)，約2/3患者以室性 早搏為主要表現(xiàn)。早搏可為單源性，也可為多源性。室上 性或室性心動(dòng)過速比較少見，但室性心動(dòng)過速有可能引起 昏厥。心房顫動(dòng)與撲動(dòng)、心室顫動(dòng)較少見。但為猝死的原 因。一至三度竇房、房室、束支或分支傳導(dǎo)阻滯都可出現(xiàn) ，約1/

9、3患者起病后迅速發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，成為猝 死的另一機(jī)理。 3. X線檢查局灶性心肌炎無異常變化。彌漫性心肌炎或合并 心包炎的患者心影擴(kuò)大，心搏減弱，嚴(yán)重者可見肺充血或 肺水腫。 4.病毒學(xué)檢查，包括從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病 毒，血清中檢測(cè)特異性抗病毒抗體滴定度，從心肌活檢標(biāo) 本中用免疫熒光法找到特異抗原或在電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒 ，以及用聚合酶鏈反應(yīng)從糞便、血清、心肌組織中檢測(cè)病 毒RNA。 治療原則治療原則 1.休息：急性期就臥床休息到熱退后34周,心影恢復(fù)正常,始能 下床輕微活動(dòng)。.恢復(fù)期應(yīng)繼續(xù)限制活動(dòng)。一般重癥患兒需臥床 休息半年以上。 2.保護(hù)心肌。 （1）抗氧化劑的應(yīng)用：

10、大劑量維生素C；維生素E；輔酶 Q10。 （2）營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物：能量合劑。極化液。 3.控制心力衰竭。 4.搶救心源性休克。 5.糾正嚴(yán)重心律心失常：心律失常的糾正在于心肌病變的吸收或 修復(fù)。一般輕度心律失常如早搏、I度房室傳導(dǎo)阻滯等，多不用 藥物糾正，而主要是針對(duì)心肌炎本身進(jìn)行綜合治療。若發(fā)生嚴(yán)重 心律失常如快速心律失常，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)迅速及時(shí)糾正，否 則威協(xié)生命。 6.病因治療。 7.其它 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 活動(dòng)無耐力 與心肌收縮力下降，組 織供氧不足有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 心律失常，心源性休克， 心力衰竭。 知識(shí)缺乏 與家長(zhǎng)和患兒缺乏有關(guān) 疾病危險(xiǎn)因素的正確認(rèn)識(shí)有關(guān)。 護(hù)理措施護(hù)理措施 休

11、息 嚴(yán)密觀察病情 飲食護(hù)理 藥物 預(yù)防感染 健康宣教 出院指導(dǎo) （一）休息 急性期臥床休息，半臥位或平臥位，至退熱后3-4周 心電圖正常后可逐漸增加活動(dòng)量，根據(jù)患兒耐受力 提供有限制的活動(dòng) 活動(dòng)時(shí)要有陪護(hù)，如有胸悶及時(shí)休息并吸氧 （二）（二）嚴(yán)密觀察病情 觀察精神狀態(tài)、面色、心律、心率、呼吸體溫和血 壓 突然發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、惡心、嘔吐、煩躁不安、 呼吸困難、脈搏異常，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救 （三）飲食護(hù)理 合理搭配飲食 給予患兒高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食 避免暴飲、暴食或進(jìn)食辛辣刺激食物及飲料 保持大便通暢 少食多餐 （四）藥物 洋地黃-觀察有無中毒癥狀 血管活性藥物和血管擴(kuò)張劑時(shí)使

12、用輸液泵 （五）預(yù)防感染 病室保持空氣清新、流通，定期通風(fēng)換氣 病室空氣每日紫外線消毒1次，病室地面每日用消 毒液擦拭2次 氧氣裝置每日進(jìn)行消毒處理 對(duì)探視陪護(hù)人員進(jìn)行有效管理 （六）健康宣教 介紹本病的病因、誘因、轉(zhuǎn)歸及治療方案，鼓勵(lì)家 長(zhǎng)參與至患兒的護(hù)理中來 參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉 注意營(yíng)養(yǎng)，保證休息，一旦發(fā)病應(yīng)及時(shí)就診治療 （七）（七）出院指導(dǎo) 按時(shí)服藥，堅(jiān)持服藥 定期復(fù)查 休息，生活規(guī)律 預(yù)防感染 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) （七）健康教育（七）健康教育 1.最根本的是加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道、消化 道等病毒感染，流行期少到公共場(chǎng)所，一旦發(fā)病及時(shí) 就診治療。注意營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)格按心功能狀況保證休息。 接受醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)，防止復(fù)發(fā)。 2.遵醫(yī)