[doc格式] DHS和PFN內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較

1、dhs和pfn內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較山東醫(yī)藥2009年第49卷第2期dhs和pfn內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較冷云飛,于沈敏(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院,上海200002)摘要147例老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者,隨機分為a組(76例)和b組(71例),分別采用動力髖螺釘(dhs)和股骨近端髓內(nèi)釘(pfn)內(nèi)固定方法治療.比較兩組治療效果,手術(shù)時間,術(shù)中出血量,切13長度及并發(fā)癥.平均隨訪16.2月.a組優(yōu)良率88.15%,b組90.14%,b組手術(shù)時間,出血量,切口長度顯著優(yōu)于a組(p均<0.01).認(rèn)為pfn具有手術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡便,手術(shù)時間短的優(yōu)點

2、,尤其適用于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療.關(guān)鍵詞老年人;股骨骨折;動力髖螺釘;股骨近端髓內(nèi)釘;骨折內(nèi)固定術(shù)【中圖分類號】r681.8文獻(xiàn)標(biāo)識碼b文章編號1002-266x(2009)02-0080-03隨著人口老齡化及老年骨質(zhì)疏松疾病的日益嚴(yán)重,老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈增加趨勢.因老年人多患有一種或者多種內(nèi)科疾病,保守治療病死率較高,現(xiàn)多主張早期手術(shù)治療】,而對老年性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的術(shù)式選擇髓內(nèi)還是髓外固定,仍然存在爭議.2003年1月2007年l2月,我院采用動力髖螺釘(dhs)和股骨近端髓內(nèi)釘(pfn)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者147例,療效肯定.現(xiàn)將兩組的治療情

3、況報告如下.1資料與方法1.1臨床資料本組共147例,隨機分為a組(76例)和b組(71例).納入本次對比病例均需滿足以下3個條件:年齡大或等于65歲;股骨粗隆間骨折分型均為evansiii型或型或反粗隆骨折-4;所有病例均得到6個月以上有效隨訪.a組男35例,女4l例;年齡6593歲,90歲以上4例,平均78.4歲;骨折按evans分型:型34例,型40例,反粗隆2例.其中合并高血壓47例,冠心病24例,糖尿病2l例,慢性支氣管炎14例,腎功能不全3例,低蛋白血癥4例,老年神經(jīng)精神疾病2例,術(shù)前血紅蛋白<7.0g/l4例.并存2種以上內(nèi)科疾病的有35例.b組男24例,女47例;年齡65

4、9l歲,90歲以上3例,平均76.3歲;evans分型:型26例,型42例,反粗隆3例.其中合并高血壓36例,冠心病28例,糖尿病29例,慢性支氣管炎13例,腎功能不全2例,低蛋白血癥3例,老年神經(jīng)80精神疾病2例,術(shù)前血紅蛋白<7g/l3例.并存2種以上內(nèi)科疾病的有37例.術(shù)前積極處理相關(guān)的內(nèi)科疾病,全身情況較差者給予支持療法.a組連續(xù)硬膜外麻醉46例,全身麻醉3o例;b組連續(xù)硬膜外麻醉38例,全身麻醉33例.1.2手術(shù)方法a組:患者仰臥位,雙足固定于牽引鞋內(nèi)繃帶纏繞加固,雙膝伸直位.在c臂x線機監(jiān)控下,閉合復(fù)位滿意后,消毒鋪巾,取股外側(cè)切口,自股骨粗隆頂點向遠(yuǎn)端行長約1o15em切口

5、,逐層切開,自股9t1肌止點1.5em左右”l”形切開,顯露近端股骨,于粗隆下23em進(jìn)針.向股骨頭內(nèi)打入加壓螺釘導(dǎo)引針,測量長度,擴髓后旋人加壓螺釘,置人側(cè)方鋼板,螺釘固定.洗必泰,生理鹽水沖洗傷口,逐層關(guān)閉,切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管.b組:患者仰臥位,軀干向健側(cè)傾斜l0.一15.,雙足固定于牽引鞋內(nèi)繃帶纏繞加固,雙膝伸直位.c臂x線機監(jiān)控下,閉合復(fù)位滿意后,牽引床向健側(cè)傾斜lo.15.對抗前傾角,方便手術(shù)操作.消毒鋪巾,沿大粗隆上緣向頭側(cè)行58em縱行切口,逐層分離肌肉,探及大粗隆頂點及梨狀窩,開孔后插人球型導(dǎo)針,c臂機下顯示導(dǎo)針位置良好,手動擴髓后插入安裝好的帶導(dǎo)向桿的主釘,調(diào)整主釘方向和深

6、度后分別旋入近端拉力釘和防旋釘.遠(yuǎn)端交鎖釘除1例因?qū)驐U變形無法鎖入靜力孑l外(該例患者亦于術(shù)后12周正常骨性愈合),其余病例均為靜力與動力雙孔鎖定.洗必泰,生理鹽水沖洗后逐層關(guān)閉,近端切口放置負(fù)壓引流管.所有患者術(shù)后37d靜滴抗山東醫(yī)藥2009年第49卷第2期生素,繼續(xù)治療原有的內(nèi)科疾病,術(shù)后積極行功能鍛煉,x線顯示骨痂形成后允許患肢部分負(fù)重,顯示骨折愈合后,方允許完全負(fù)重.1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用spssio.0統(tǒng)計軟件.所得數(shù)據(jù)以5表示.組間比較采用t檢驗.po.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.2結(jié)果兩組患者術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)急性心功能衰竭及房顫4例,腦梗塞5例,肺部感染7例,應(yīng)激性潰瘍3例,急性呼吸

7、功能衰竭1例,術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)深靜脈栓塞2例,褥瘡6例,肺部感染5例,心功能衰竭3例,手術(shù)后精神障礙2例,對癥處理后均治愈.因嚴(yán)重貧血,低蛋白血癥致切口滲出2例,均經(jīng)補鉀,鈉,輸血和白蛋白后痊愈,其他切口均甲級愈合.a組手術(shù)時間(78.03.5)min,術(shù)中出血量(192.013.9)hll,切口長度為(13.72.6)cfii;b組手術(shù)時間(71.66.3)rain,術(shù)中出血量(179.211.0)ml,切口長度為(6.52.2)cm,兩組比較,p均<0.01.兩組骨折均愈合.a組明顯髖內(nèi)翻3例,拉力螺釘退出1例,下肢明顯短縮畸形2例,頭頸切割2例,螺釘斷裂2例.b組明顯髖內(nèi)翻2例,頭頸

8、切割2例,股骨干骨折1例,拉力螺釘退出2例,下肢明顯短縮畸形1例,螺釘斷裂1例.參照harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后功能,即疼痛44分,功能47分,畸形4分,關(guān)節(jié)活動5分,總分100分.9o一100分為優(yōu),8089分為良,7079分為可,低于70分為差.a組優(yōu)56例,良11例,可4例,差5例,優(yōu)良率為88.15%;b組優(yōu)52例,良12例,可2例,差5例,優(yōu)良率為9o.14%.3討論股骨粗隆間骨折是老年人常見病,有以下特點:多為低能量損傷致病,多合并骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定松動風(fēng)險增高.多合并基礎(chǔ)疾病,免疫力低下,易感染.術(shù)后病死率與術(shù)前健康情況密切相關(guān).在過去常采用非手術(shù)療法,長時間臥床往往給患

9、者帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥.近年來對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折更趨向于早期手術(shù)治療,從而減少了臥床時間,減少并發(fā)癥,降低病死率.對于合并內(nèi)科疾病的老年患者,也應(yīng)盡早進(jìn)行全面檢查,并請相關(guān)科室會診,制訂治療方案,短期內(nèi)控制內(nèi)科疾病,達(dá)到手術(shù)要求.手術(shù)應(yīng)在c臂x線機監(jiān)視下進(jìn)行,術(shù)前良好復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵.應(yīng)盡量做到正,側(cè)位均復(fù)位滿意.術(shù)中注意規(guī)范操作,因為老年人骨質(zhì)疏松,在進(jìn)行復(fù)位時應(yīng)防止暴力,以免造成其他部位的骨折,使用內(nèi)固定時操作要規(guī)范,防止內(nèi)固定斷裂和松動.同時老年患者手術(shù)耐受性相對較差,手術(shù)時間不宜過長,我們一般將手術(shù)時間控制在1h內(nèi),術(shù)中,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.老年患者多半存在不同程度的骨質(zhì)疏

10、松,術(shù)后應(yīng)予以積極抗骨質(zhì)疏松的治療j,同時應(yīng)該在手術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下,進(jìn)行逐步的康復(fù)訓(xùn)練.不宜早期負(fù)重,否則無論內(nèi)固定多么堅強,都不可避免地導(dǎo)致內(nèi)固定物松脫或股骨頭被切割,穿透等并發(fā)癥,x線顯示骨痂形成后才開始部分負(fù)重.x線顯示骨折愈合后,方允許完全負(fù)重.dhs的固定方式屬髓外固定,最早使用的是加壓滑動鵝頭釘(richard釘),經(jīng)國際內(nèi)固定學(xué)會(ao)改進(jìn)后稱為dhs.其結(jié)構(gòu)特點有滑動和加壓雙重功能,即動力性和靜力性加壓,而套筒鋼板則使股骨頭頸骨折近端與股骨干骨折遠(yuǎn)端連接而達(dá)到堅強固定,并能有效防止髖內(nèi)翻畸形.dhs力學(xué)性能合理,結(jié)構(gòu)堅固,骨折內(nèi)固定后可早期離床活動,減少了長期臥床并發(fā)癥.但dh

11、s這種動力化的特性也存在潛在的問題:軸向滑動可能使股骨頸長度縮短,肢體長度短縮;滑動意味著固定系統(tǒng)的相對不穩(wěn),不僅是軸向的,同時還有橫向和旋轉(zhuǎn)方面的不穩(wěn)定.文獻(xiàn)報道采用dhs治療股骨粗隆間骨折發(fā)生鋼板疲勞斷裂,骨折不愈合或畸形愈合的發(fā)生率高達(dá)6%19%j.與dhs相比,pfn屬髓內(nèi)固定,近年來已成為一種新的替代dhs技術(shù),用于固定股骨近端骨折l9,其主要優(yōu)勢有以下幾點:由于pfn更靠近股骨距,釘一釘交界的彎曲力矩更小,能分擔(dān)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷較外側(cè)皮質(zhì)多.骨折復(fù)位后用重建釘固定,通過消除縱向間隙來減少骨折處的剪切力,通過增加釘壁直徑使其達(dá)到正常股骨的張力.近端兩枚拉力螺釘?shù)氖褂?可以有效的防

12、止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位.對于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨粗隆骨折,pfn避免了解剖重建的需要.本研究通過對兩組患者的手術(shù)療效分析后認(rèn)為:dhs和pfn兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折,在手術(shù)切口,手術(shù)時間,出血量方面,pfn固定顯著優(yōu)于dhs,而在骨折愈合時間,術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后功能功能恢復(fù)方面方面,并無明顯的差異.pfn具有操作簡單,手術(shù)時間短,固定牢靠,損傷小,出血少等優(yōu)點,更適合于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)要求.參考文獻(xiàn)1gullbergb,johnell0,kanisja.wordwideprojectionsforhipfracturej.osteoporosint,1997,

13、7(5):407413.2jainr,basinskia,krederhj.nonoperativetreatmentofhipfrac.81tulsj.intorthop,2003,27(1):1117.3沙宇,楊樹東.改良國產(chǎn)珈瑪釘治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折j.臨床骨科雜志,2005,8(2):159.160.4evansem.treatmentoftrochentericfractureofthefemurj.jbonejointsurg(br),1949,31(2):190.5毛賓堯.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)m.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:766767.6mattany,dimanta,moshei

14、ffr,eta1.avaseularnecrosisandrelatedcomplicationsfollowinghealedosteopomticintertrochanteriefracturesj.isrmedassocj,2002,4(3):434437.?經(jīng)驗交流?山東醫(yī)藥2009年第49卷第2期7章瑋,縐劍.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨的比較研究.中華骨科雜志j.2004,24(11):649652.8adamscl,robinsoncm,count-browncm.eta1.prospectivemn_domizedcontrollededofanin

15、tramedullarynailversuedynamicscrewandplateforintertrochantericfractureoffemurj.jorthoptrauma,2001,15(7):394-400.9馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)m.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1064.(收稿日期:20081216)外固定支架并一期松質(zhì)骨植骨治療感染性骨不連l4例報告王茂源,謝瑞蓮,高輝(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西贛州341000)2002年7月一2007年1o月,我們共收治脛骨感染性骨不連患者14例,均采用外固定支架固定并取自體松質(zhì)骨一期植骨,取得了較好的療效.現(xiàn)報告如下.

16、臨床資料:本組14例中,男11例,女3例;年齡1962歲,平均36.8歲.均為創(chuàng)傷所致開放性骨折,其中車禍8例,墜落傷5例,碾壓傷1例.發(fā)生部位均位于脛骨,初次手術(shù)都曾行i期清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù).入院前手術(shù)次數(shù)14次,平均2.3次.手術(shù)方法:麻醉成功后取原切口或常規(guī)切口.依次切開皮膚及瘢痕組織,顯露骨感染區(qū)域.取出所有內(nèi)固定材料(脛骨鋼板11例,髓內(nèi)釘3例).咬除骨感染區(qū)域的硬化骨,死骨及骨面上炎性肉芽組織和纖維組織.用骨鑿和磨鉆對感染區(qū)的骨面進(jìn)行徹底的清創(chuàng),直至見到滲血較好的骨組織,打通硬化的骨髓腔,直至正常的骨髓腔.有膿液者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗.用大量生理鹽水,雙氧水及碘伏沖洗病灶.均用單側(cè)外固定

17、支架固定,在骨斷端兩端各平行穿入兩枚鋼針,安裝支架調(diào)節(jié)至骨斷端對位對線良好.取患者自體髂骨松質(zhì)骨(取單側(cè)者lo例,雙側(cè)者4例),修剪成直徑大小約為46mm的骨顆粒,將其打壓植入骨不連處.1例軟組織缺損較大者,采用游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面.結(jié)果:所有患者均獲得隨訪,時間1242個月,平均l9個月.14例患者中12例感染得到控制,骨性愈合,拆除外固定支架時間為39個月(平均6個月).1例患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連,再行自體松質(zhì)骨植骨術(shù)后骨愈合.1例術(shù)后感染復(fù)發(fā),骨不愈合,再次手術(shù)后隨訪1a感染無復(fù)發(fā).有2例發(fā)生針道感染,去除外固定支架后,針道完全愈合.討論:感染性骨不連的發(fā)生主要與開放性骨折,粉碎性骨折,骨膜剝離

18、過多,內(nèi)固定材料使用不當(dāng)及骨折處的局部82解剖有著密切的關(guān)系.本組病例均為創(chuàng)傷所致的開放性骨折.開放性骨折均有嚴(yán)重軟組織損傷和皮膚缺損,部分出現(xiàn)骨外露和骨缺損,以及清創(chuàng)不當(dāng),嚴(yán)重影響了局部的組織血運,這些都是感染性骨不連發(fā)生的重要原因.另外術(shù)中骨膜剝離過多也是影響感染性骨不連發(fā)生的原因.內(nèi)固定材料的使用不當(dāng),也是術(shù)后感染性骨不連的重要原因之一.目前治療骨不連的常用固定方式包括鋼板螺釘,髓內(nèi)釘和外固定支架.感染性骨不連常伴發(fā)局部軟組織情況差,而鋼板內(nèi)固定,就需廣泛顯露骨折端,剝離更多的骨膜,使本來較差的血運更進(jìn)一步被破壞.并且鋼板作為異物會加重炎性反應(yīng),促進(jìn)感染的復(fù)發(fā).已使用內(nèi)固定而發(fā)生感染性骨不連者,若需更換固定,往往只有外固定支架可以替代.外固定支架在病灶區(qū)外固定穿針,對病灶的血運干擾小,并且不會在病灶區(qū)留下異物而增加感染的機會.感染性骨不連可能已經(jīng)過多次手術(shù),局部軟組織菲薄和瘢痕廣泛,外固定支架有可以避免分期手術(shù)的優(yōu)點.使用外固定支架可以早期下床活動