原發(fā)性下肢靜脈曲張

1、 原發(fā)性下肢靜脈曲的概念 原發(fā)性下肢靜脈曲是指單純涉及隱靜脈和淺靜 脈伸長、迂曲呈曲張的狀態(tài)；多發(fā)生于從事久站立 工作、體力活動強(qiáng)度高，或久坐少動的人。 原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理 下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最常見的疾病，也是四肢血管疾 患中最常見的疾病之一。通常在四肢血管疾病的大多數(shù)病 例中，常因靜脈曲張及其合并癥尤其是潰瘍而就醫(yī)。靜脈 曲張可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，而繼發(fā)性靜脈曲張將 在有關(guān)章節(jié)討論，現(xiàn)在主要介紹下肢原發(fā)性靜脈曲張。 原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理 1大隱靜脈系統(tǒng)：大隱靜脈自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)開始直向上 行，經(jīng)內(nèi)踝前方沿脛骨緣而抵達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁后部，再向上外 行，位于大腿內(nèi)側(cè)面在

2、卵圓窩處注入股靜脈。在大隱靜脈進(jìn) 入股靜脈之前的57cm一段中接納許多屬支，它們分別是： 旋髂淺靜脈，接受腹壁下外側(cè)和大腿外側(cè)近端皮膚的血液； 腹壁淺靜脈，接受腹壁下內(nèi)側(cè)皮膚的血液；陰部淺靜脈， 引流男性之陰囊與陰莖部血液以及女性之大陰唇血液；股 外側(cè)淺靜脈，它位于大隱靜脈的外側(cè)；股內(nèi)側(cè)淺靜脈，它 位于大隱靜脈的內(nèi)側(cè)。 原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理 2小隱靜脈系統(tǒng)：起自足背靜脈弓的外側(cè)，在跟腱和 外踝后緣之間上行，在小腿下13段，位于深筋膜的淺面 處受皮膚和淺筋膜覆蓋；在小腿中13段，在腓腸肌腱覆 蓋下進(jìn)入筋膜下組織；在上13段，穿過深筋膜，進(jìn)入窩 注入靜脈。上段小隱靜脈處于較深位置，又受筋膜

3、支持， 一般無明顯曲張靜脈可見。 原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生理 3交通靜脈支：交通靜脈在下肢靜脈曲張中占有 重要地位，這是因?yàn)榻煌o脈破壞必然導(dǎo)致淺靜 脈曲張。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之 間，都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜 脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內(nèi)收肌管 和膝部三處；小腿部以內(nèi)踝交通靜脈和外踝交通 靜脈最重要，內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下1 3內(nèi)側(cè)面的靜脈血；外踝交通靜脈引流小腿下1 3外側(cè)面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全，往往 與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤滯性潰瘍的 形成有密切關(guān)系。大、小隱靜脈之間最重要的一 個交通支位于膝部附近。 原發(fā)性下肢靜脈曲的解剖和生

4、理 4.下肢血流動力學(xué) 下肢靜脈血流能對抗重力而向心回流，主要依賴于： （1）靜脈瓣膜向心單向開放功能。 （2）肌關(guān)節(jié)泵的動力功能。 （3）心臟的搏動和胸腔內(nèi)負(fù)壓對周圍靜脈血的向心吸引 作用。 原發(fā)性下肢靜脈曲的病因 1.靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作 用下可以擴(kuò)張，瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無法緊 密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不 良或缺失，亦不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。 2.靜脈壓持久升高：靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜產(chǎn) 生一定的壓力，正常情況下對其不會造成損害，但當(dāng)靜脈 內(nèi)壓力持續(xù)升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、 脫垂、使之關(guān)閉

5、不全。這多見于長期站立、重體力勞動、 妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。 原發(fā)性下肢靜脈曲的病因 3.年齡：由于肢體靜脈壓僅在身體長度達(dá)最高時方達(dá)最高 壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜 脈擴(kuò)張，所以大多數(shù)是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜逐漸失 去其張力，癥狀加劇而就醫(yī)。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理 4.性別：靜脈曲張以女性多見，可能由于妊娠能誘發(fā)或加 重靜脈曲張。但在沒有妊娠的女性，其發(fā)病率也比男性高 （男：女1：3），其原因可能是女性骨盆較寬大，血管 結(jié)構(gòu)過度彎曲以及月經(jīng)期、妊娠期和絕經(jīng)期時均可使骨盆 內(nèi)的靜脈充血。妊娠期易發(fā)生靜脈曲張的另一原因是由于 妊娠期四肢淺靜脈的張力降低，使其易于擴(kuò)張

6、，這種情況 在產(chǎn)后可恢復(fù)。 原發(fā)性下肢靜脈曲的病理生理 下肢靜脈曲張的主要血流動力學(xué)改變是主干靜脈和皮 膚毛細(xì)血管壓力升高。主干靜脈高壓導(dǎo)致淺靜脈擴(kuò)張；皮 膚毛細(xì)血管壓力升高造成皮膚微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透 性增加，血液中的大分子物質(zhì)滲入組織間隙并積聚、沉積 在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝取氧氣 和營養(yǎng)的屏障，導(dǎo)致皮膚色素沉著、纖維化、皮下脂質(zhì)硬 化和皮膚萎縮，最后形成潰瘍。 原發(fā)性下肢靜脈曲的病理生理 當(dāng)大隱靜脈瓣膜遭到破壞而關(guān)閉不全后，可影響遠(yuǎn)側(cè)和 交通靜脈的瓣膜，甚至通過屬支而影響小隱靜脈。靜脈瓣 膜和靜脈壁距離心臟愈遠(yuǎn)、強(qiáng)度愈差，承受的壓力卻愈高。 因此，下肢靜脈曲張后期

7、的進(jìn)展要比初期迅速，曲張的靜 脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。 原發(fā)性下肢靜脈曲的臨床表現(xiàn) 大多數(shù)靜脈曲張患者早期無局部癥狀，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)以 下臨床表現(xiàn): 1患肢常感酸、沉、脹痛、易疲勞、乏力。 2患肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、變曲，甚至迂曲或團(tuán)塊 狀，站立時更明顯。 3腫脹：在踝部、足背可出現(xiàn)輕微的水腫，嚴(yán)重者 小腿下段亦可有輕度水腫。 原發(fā)性下肢靜脈曲的臨床表現(xiàn) 4并發(fā)癥： (1)皮膚的營養(yǎng)變化：皮膚變薄，脫屑、瘙癢，色素沉 著，濕疹樣皮炎和潰瘍形成。 (2)血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈處疼痛，呈現(xiàn)紅腫硬結(jié) 節(jié)和條索狀物，有壓痛。 (3)出血：由于外傷或曲張靜脈或小靜脈自發(fā)性破裂， 引起急性出血。 原發(fā)性

8、下肢靜脈曲的輔助檢查 1、特殊檢查 下肢靜脈功能試驗(yàn)： (1)深靜脈通暢試驗(yàn)(Penhes試驗(yàn))：用來測定深靜脈回流 情況，下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。方法是 在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人連續(xù)用力踢腿 或下蹲，由于下肢運(yùn)動，肌肉收縮，淺靜脈血液經(jīng)深靜脈 回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通或有倒流使靜 脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕，甚至反而曲張更顯著。 原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查 （2）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))：用來測定大隱靜脈 瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。方 法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止

9、血帶綁在大 腿根部卵圓窩下方處。隨后讓病人站立，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜 脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位 極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點(diǎn)泄人淺靜脈系 統(tǒng)。淺靜脈如緩慢地(超過30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由 毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止 血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流人該靜脈的血液來自小隱靜脈 或某些功能不全的交通靜脈。 (3).交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))：病人平臥，抬高患肢，在大腿 根部扎止血帶，先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處 向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開

10、第一根彈力繃帶，一邊向下繼 續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈， 即意味著該處有功能不全的交通靜脈。 原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查 2.影像學(xué)檢查 （1）下肢靜脈造影 是診斷和鑒別診斷下肢靜脈曲張的一種可靠的檢 查方法。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不拿的靜脈順行性造影時顯示為深靜 脈全程通暢，管壁光滑，無充嬴缺損及造影劑中斷現(xiàn)象，管腔擴(kuò)張， 管徑增粗，呈直筒狀，失去竹節(jié)狀態(tài)，或瓣竇部輕度膨出，但瓣膜影 模糊。作Valsalva試驗(yàn)時，靜脈主干管徑加大，造影劑倒流，無瓣膜 阻擋征象。淺靜脈紆曲、擴(kuò)張，有團(tuán)塊狀影及主干局限性瘤樣改變； 深靜脈交通支造影劑逆流現(xiàn)象。多數(shù)下肢靜脈曲

11、張患者合并有股靜脈 擴(kuò)張或瓣膜異常。單純性下肢靜脈曲張患者下肢靜脈順行性造影時顯 示為隱股靜脈瓣膜關(guān)閉不全及明顯的淺靜脈擴(kuò)張、紆曲，而深靜脈瓣 膜功能正常。逆行造影，根據(jù)造影劑逆向顯影的范圍，可以判斷深靜 脈瓣膜關(guān)閉功能正常與否，以及逆流程度。Kistner標(biāo)準(zhǔn)如下：0級： 平靜呼吸時，無造影劑通過瓣膜向遠(yuǎn)端泄漏；I級：僅有少量造影劑通 過股淺靜脈最高一對瓣膜泄漏，但不超過大腿近段；級：少量造影 劑通過瓣膜而倒流至腘窩平面；級：多量造影劑通過瓣膜而倒流至 小腿；級：造影劑向遠(yuǎn)側(cè)劇流直達(dá)踝部。 原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查 （2）.超聲多普勒檢查 可準(zhǔn)確反映下肢靜脈曲張時出現(xiàn) 的一些病理變化及相應(yīng)

12、的形態(tài)學(xué)改變，尤其能清楚觀察大 隱靜脈上端的靜脈瓣形態(tài)、功能狀況。多普勒超聲探頭置 于曲張靜脈上，在其近端用手加壓可聽到逆流的血流聲。 （3）.光電容積描記和空氣客積描記 患肢皮膚營養(yǎng)障礙 越嚴(yán)重，靜脈回復(fù)時間(VRT)值越小，前段性靜脈容量 (svc)和最大靜脈凹流量( MV0)值越大，血流動力學(xué)改變越 明顯。 原發(fā)性下肢靜脈曲的輔助檢查 4、靜脈測壓 可以反映逆流性淤血，間接地了解瓣膜功 能，常作為篩選檢查。正常時，站立位足背淺靜脈壓力平 均為12. OkPa，活動后下降為5.9kPa，停止活動后，壓 力回升時間超過20s。而深靜脈瓣膜功能不全時，活動后 壓力平均為10. 7kPa，壓力回

13、升時間縮短，一般為10s左 右。 原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則 原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療可有下列兩種方法。 1、非手術(shù)療法。 （1）患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近 側(cè)低的壓力差，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應(yīng)避 免久站、久坐，間歇抬高患肢。非手術(shù)療法僅能改善癥狀， 適用于： 癥狀輕微又不愿手術(shù)者； 妊娠期發(fā)病，鑒 于分娩后癥狀有可能消失，可暫行非手術(shù)療法； 手術(shù) 耐受力極差者。 原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則 （2 ）.硬化劑注射和壓迫療法。利用硬化劑注人排空的曲 張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助 療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑注人后，局部用紗布 卷壓迫，自足躁

14、至注射處近側(cè)穿彈力襪或纏繞彈力繃帶， 立即開始主動活動。大腿部維持壓迫1 周，小腿部6 周左 右。應(yīng)避免硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)人深靜脈 并發(fā)血栓形成。 原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則 并發(fā)癥及其處理 病程進(jìn)展中可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥： （1）、血栓性淺靜脈炎。曲張靜脈易引起血栓形成， 伴有感染性靜脈炎及靜脈周圍炎，常遺有局部硬結(jié)與皮膚 粘連，可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后，應(yīng)施行 手術(shù)治療。 原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則 2、手術(shù)療法。 傳統(tǒng)手術(shù)： 診斷明確且無禁忌證者都可施行手術(shù)治療：大隱或小隱靜 脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。已確定交通靜脈功 能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助

15、內(nèi)鏡作交通靜脈 結(jié)扎術(shù)。 原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則 （2）、潰瘍形成。躁周及足靴區(qū)易在皮膚損傷破潰后引 起經(jīng)久不愈的潰瘍，愈合后常復(fù)發(fā)。處理方法：創(chuàng)面濕敷， 抬高患肢以利回流，較淺的潰瘍一般都能愈合，接著應(yīng)采 取手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小， 周圍炎癥消退，創(chuàng)面清潔后也應(yīng)作手術(shù)治療，同時作清創(chuàng) 植皮，可以縮短創(chuàng)面愈合期。 （3）、曲張靜脈破裂出血。大多發(fā)生于足靴區(qū)及躁 部。可以表現(xiàn)為皮下癖血，或皮膚破潰時外出血，因靜脈 壓力高而出血速度快。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均 能止血，必要時可以縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。 原發(fā)性下肢靜脈曲的處理原則 微創(chuàng)療法 伴隨醫(yī)學(xué)激光和超聲等