難治性心力衰竭的綜合治療

1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科李新立 教授難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，是指經(jīng)各種常規(guī)治療后，心衰仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善CADHypCMValvLVDRemodelingLow EFArrhythmiasDeathPump FailureCHFSymptomsNon CardiacFactors左心衰竭右心衰竭原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)心肌代謝障礙性疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減低的心肌病等壓

2、力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等 感染：呼吸道感染最常見(jiàn) 心律失常 血容量增加 過(guò)度勞累或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng)（醫(yī)源性） 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 藥物治療 非藥物治療 利尿劑利尿劑(I類(lèi)，類(lèi)，A級(jí)級(jí)) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類(lèi)，A級(jí)) 血管緊張素受體拮抗劑受體阻滯劑(I類(lèi)，A級(jí)) 醛固酮受體拮抗劑 (類(lèi),B級(jí)) 洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：地高辛(a類(lèi)， A級(jí)) 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物8. 新藥新藥心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無(wú)反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：解決方案：靜

3、脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺 (25g/kg-1min-1) 多巴胺：通過(guò)刺激-腎上腺素能受體來(lái)增加心肌收縮力和心輸出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺對(duì)心率100次/分的心衰病人要慎用； 多巴酚丁胺：通過(guò)刺激1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴正性肌力作用。起始劑量：2-3g/kg/min靜滴，無(wú)負(fù)荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對(duì)利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來(lái)調(diào)整靜脈滴注速度，同時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓； 米力農(nóng)：是磷酸二酯酶抑制劑，同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動(dòng)脈壓力

4、、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑2550g/kg靜注（大于10min）繼以0.250.5g/（kgmin）靜滴 雙重機(jī)制雙重機(jī)制 負(fù)荷量：10分鐘內(nèi)給予12g/kg 維持量：0.1g/kg/min 劑量調(diào)整范圍：0.050.2g/kg/min2012ESC/2012ESC/ 2012ESC/2013 ACCF/AHA心心衰指南推薦使用方法衰指南推薦使用方法擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加心輸出量促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán) 藥理作用藥理作用首劑2g/kg靜注，繼以0.01g/（

5、kgmin）靜滴維持根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整用量，維持收縮壓在110mmHg以上 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs104 /article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019 2012ESC/20132012ESC/2013 ACCF/AHA HF 心衰指南心衰指南推薦用法及

6、劑量推薦用法及劑量 ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受體作用受體V V1a1a/V/V2 2V V2 2V V2 2V V2 2使用途徑使用途徑靜脈注射靜脈注射口服口服口服口服口服口服開(kāi)發(fā)公司開(kāi)發(fā)公司AstellasAstellasCardioKineCardioKineSanofi-Sanofi-AventisAventisOtsukaOtsuka上市情況上市情況美國(guó)上市美國(guó)上市未上市未上市未上市未上市美國(guó)、歐盟、日本上市美國(guó)、歐盟、日本上市中國(guó)：中國(guó)：20112011年年9 9月批準(zhǔn)月批準(zhǔn) 能有效降低充血性/容量超負(fù)荷狀況其效果要高于強(qiáng)效利

7、尿劑 對(duì)伴有低鈉血癥的患者尤其合適，同時(shí)能糾正低鈉狀況 不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 不導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂 不影響長(zhǎng)期生存率J Am Coll Cardiol 2009；53：557-73改変對(duì)左室心衰的治療ACE-I 或ARB阻滯劑醛固酮拮抗劑ICD*CRT+/- ICD*地高辛*外科治療（瓣形成、左室形成）*瘀血限鹽利尿劑CHDF*血管加壓素抑制劑血管加壓素抑制劑*心肌缺血抗血小板藥*他汀類(lèi)*血運(yùn)重建*2次預(yù)防*房顫心率控制 地高辛 阻滯劑華法令節(jié)律控制*高血壓ACE-I 或ARB阻滯劑利尿劑等患者教育 淤血：體重、水腫 高血壓：血壓測(cè)量 心功能、二尖瓣閉鎖不全：心臟超聲 室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室瘤：心臟超

8、聲 缺血：心臟超聲 、核醫(yī)學(xué)檢查、導(dǎo)管檢查等 心室失同步：心電圖（廣幅QRS）循證治療治療對(duì)象：評(píng)價(jià)方法循環(huán)器病診斷治療関.急性心不全治療(2011年改訂版）http:/www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf (2012年4月閲覧)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱商品名： 蘇麥卡通用名： 托伐普坦 Tolvaptan產(chǎn)品分類(lèi)產(chǎn)品分類(lèi)下丘腦垂體激素及其類(lèi)似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2 受體拮抗劑）適應(yīng)癥適應(yīng)癥用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰

9、竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者。作用機(jī)理作用機(jī)理與腎臟的V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排出有效性有效性能有效糾正血鈉，無(wú)論是短期（7天）和長(zhǎng)期（2年）的試驗(yàn)都是有效的能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后24小時(shí)開(kāi)始起效排水能力超過(guò)呋塞米（速尿）安全性安全性主要的副反應(yīng)同藥理作用一致， 口干、口渴和尿多推薦服法推薦服法口服，每天 15mg， 早上服用，57天生產(chǎn)生產(chǎn)進(jìn)口原料， 浙江生產(chǎn) (大冢原研產(chǎn)品）沈xx，男性，18歲，因“活動(dòng)后胸悶氣喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心內(nèi)科，初步診斷：擴(kuò)張型心肌?。?）心功能IV級(jí)。入院后予以

10、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥支持治療，因患者入院后雙下肢頑固性水腫，且血鈉低（120.6mmol/L），2012-9-4開(kāi)始予以間斷使用蘇麥卡，后小便量增多，雙下肢水腫明顯改善，血鈉逐漸恢復(fù)正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。 藥物治療無(wú)效的頑固性心衰可考慮超濾治療 若所有利尿劑均無(wú)效 可考慮超濾治療 -2008年AHA心衰指南 快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性Circulation. 2009;119:1977-2016 禁忌癥 無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用： 嚴(yán)重低血壓 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者 并發(fā)癥 濾器破膜漏血 濾器和管路凝血 出血 低血

11、壓 心律失常、猝死 壓力負(fù)荷過(guò)重 左心衰竭（最常見(jiàn)）左心衰竭（最常見(jiàn)） 肺動(dòng)脈栓塞（常見(jiàn)）肺動(dòng)脈栓塞（常見(jiàn)） 其它原因所致肺高壓其它原因所致肺高壓 右室流出道梗阻 外周肺動(dòng)脈狹窄 雙腔右心室 系統(tǒng)性右室 容量負(fù)荷過(guò)重 三尖瓣返流三尖瓣返流 肺動(dòng)脈瓣返流 房間隔缺損房間隔缺損 肺動(dòng)脈畸形返流 主動(dòng)脈竇突入右房 冠狀動(dòng)脈瘺 類(lèi)癌綜合征 風(fēng)濕性心瓣膜炎風(fēng)濕性心瓣膜炎 缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過(guò)重所致缺血 心肌本身病變 心肌病及心力衰竭心肌病及心力衰竭 致心律失常型右室發(fā)育不良致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC)(ARVC) 膿血癥 流入受限 三尖瓣狹窄 上腔靜脈狹窄 復(fù)雜

12、性先天缺陷 Ebstein Ebstein 畸形畸形 法洛氏四聯(lián)癥法洛氏四聯(lián)癥 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 右室雙出口合并二尖瓣閉鎖 心包疾病 縮窄性心包炎縮窄性心包炎左右心室正常剖面圖慢性嚴(yán)重PAH導(dǎo)致左右心室的病理變化：A,供求比例失衡；B,心指數(shù)下降Chin, K.M., Kim, N.H. & Rubin, L.J. Coron Artery Dis 16, 13-18 (2005)TimePAH: A Progressive DiseasePVRPAPCOSymptom ThresholdRich et al. In: Harrisons Principles of Internal Medicin

13、e. 15th ed. 2001:1506-1507. 液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等； 心臟收縮儲(chǔ)備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力、疲勞等； 房性或室性心律失常； 心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性等； 肝臟腫大和壓痛 、胃腸道淤血等。 內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、安貝生坦內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、安貝生坦) ) 5 5型磷酸二酯酶型磷酸二酯酶(PDE5 )(PDE5 )抑制劑（西地那非）抑制劑（西地那非） 前列環(huán)素類(lèi)藥物（萬(wàn)他維）前列環(huán)素類(lèi)藥物（萬(wàn)他維） 鈣通道阻滯劑（肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）鈣通道阻滯劑（肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性） 聯(lián)合治療聯(lián)合

14、治療 PAHPAH治療藥物、劑量及相關(guān)用法治療藥物、劑量及相關(guān)用法藥物劑量Bosentan (波生坦，Tracleer)口服，62.5mg， 2次/日起始，4周后劑量增加至12.5mg，2次/日Ambrisentan (安貝生坦，Letairis) 口服，5mg/日起始，劑量耐受可增加至10mg/日Sitaxsentan (西它生坦Thelin) *口服，100mg/日Sildenafil (西地那非，Revatio)口服，20mg，3次/日Beraprost (貝前列環(huán)素)*口服，20g，4次/日Iloprost (伊洛前列素，Ventavis)吸入，2.5g， 6-9次/日，劑量耐受可增加

15、至5g， 6-9次/日Epoprostenol (依前列醇，F(xiàn)lolan)靜脈，2ng/kg/min起始，每15分鐘增加劑量至藥物劑量相關(guān)性副作用發(fā)生Treprostinil (曲前列環(huán)素，Remodulin)皮下，1.25ng/kg/min起始，4周內(nèi)每周劑量遞增不超過(guò)1.25ng/kg/min，4周后每周劑量遞增不超過(guò)2.5ng/kg/minChin, K.M. & Rubin, L.J. J Am Coll Cardiol 51, 1527-1538 (2008)* 美國(guó)FDA未批準(zhǔn)PHA治療適應(yīng)癥 改善前負(fù)荷：右心衰竭患者前負(fù)荷的臨床評(píng)估仍有爭(zhēng)議，且急、慢性右心衰相關(guān)評(píng)估指標(biāo)有異，中心

16、靜脈壓及右心室舒張末壓有時(shí)并不能反應(yīng)出前負(fù)荷狀態(tài)。 改善后負(fù)荷：治療肺高壓可改善運(yùn)動(dòng)耐量和右心室功能.臨床研究表明:吸入一氧化氮對(duì)RVMI伴心源性休克有益.主要是一氧化氮選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈使右心室后負(fù)荷下降。 改善心肌收縮力：急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂的右心衰竭患者常需使用正性肌力藥物及血管升壓素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指數(shù)及每搏輸出量從而維持前負(fù)荷；肺高壓患者多巴酚丁胺2-5g/kg.min可提高心輸出量，降低肺血管阻力，肺高壓患者聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺及吸入一氧化氮亦顯示其臨床益處；合并嚴(yán)重低血壓患者可合并使用多巴胺，如患者應(yīng)用多巴胺導(dǎo)致心律失常或合并使用受體阻滯劑時(shí)米力

17、農(nóng)可優(yōu)先考慮。 肺高壓患者短期應(yīng)用地高辛可提高心輸出量約10%，但在肺高壓患者中長(zhǎng)期應(yīng)用的資料仍有限。慢阻肺患者地高辛治療并不能提高最大耗氧量及改善運(yùn)動(dòng)耐量，亦不能提高RVEF。 抗凝：通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾?。ǚ嗡ǎ?、肺動(dòng)脈高壓（特發(fā)性肺高壓以及硬皮病和先心病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專(zhuān)家建議），右心功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性房撲、房顫；既往發(fā)作栓塞性事件而無(wú)可逆因素的患者；機(jī)械性三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的患者建議應(yīng)用。 神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑：包括ACEI、阻滯劑。全心衰患者應(yīng)用ACEI可提高RVEF、降低右心室舒張末容積及充盈壓；小規(guī)模研究提示卡維地洛、比索洛爾可改善右心室收縮功能。 右心衰患者臨床研究ACEI/ARB并不能改善運(yùn)動(dòng)耐量或血流動(dòng)力學(xué)紊亂，證據(jù)不足；且現(xiàn)有研究亦不能證實(shí)阻滯劑治療是否合適。 BNP治療仍有爭(zhēng)議，且其在右心衰中發(fā)揮的作用仍不明