新生兒科模板

1、精品文檔姓名:性別:年齡:民族:出生日期入院記錄家庭住址: 出生醫(yī)院: 入院時(shí)間: 記錄時(shí)間: 病史陳述者:主訴：皮膚黃染天現(xiàn)病史：患兒為第 胎，第產(chǎn)，孕 周，經(jīng) 出生，Apgar評(píng)分10分，出 生體重克，羊水清亮，臍帶繞頸周，胎盤(pán)無(wú)異常，無(wú)胎兒窘迫，胎膜早破18小時(shí)。生后已開(kāi)奶，母乳喂養(yǎng)，吃奶量。生后 天皮膚出現(xiàn)黃染，有進(jìn)行性加重，生后 天經(jīng)皮測(cè)膽mg/dl，精神反應(yīng)尚可，體溫正常，無(wú)嗜睡、驚厥、 易激惹，以新生兒高膽紅素血癥收入新生兒科?；純撼錾笠雅耪｜S色便，小 便量正常，小便顏色黃。流行病史：有明確肝炎病人接觸史，患兒HBsAg陽(yáng)性。過(guò)去史：母孕期體健。開(kāi)始喂奶時(shí)間：生后 小時(shí)，按需

2、哺乳。母乳喂養(yǎng)，排 便時(shí)間：生后小時(shí)。已接種乙肝疫苗。出生已應(yīng)用乙肝免疫球蛋白。個(gè)人史：生于三0二醫(yī)院，第胎，第產(chǎn)，孕 周，剖宮產(chǎn)/自然分娩，無(wú)窒 息史，出生體重 克，1分鐘阿氏評(píng)分 分，5分鐘阿氏評(píng) 分。母親血型 家族史：父母體健， 為HBsAg陽(yáng)性，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。病史情況屬實(shí)患方簽字：簽字人與患者關(guān)系：簽字時(shí)間：體格檢查T(mén) C P 次/分 R 次/分 W kg 身長(zhǎng)cm 頭圍cm 血壓 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面容安靜，體位自動(dòng)。皮膚粘膜色澤正常，皮膚鞏膜 重度黃染，皮膚彈性正常，皮膚濕度正常，皮疹無(wú)，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)水腫。淺表淋 巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱外觀正常，無(wú)水腫，前囟cm，張力

3、正常，后囟cm ，無(wú)頭顱血腫，無(wú)眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，無(wú)眼球震顫，鞏膜輕度黃染，雙 側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射正常，無(wú)鼻扇，口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜光滑，咽部無(wú) 充血，耳外觀無(wú)畸形。頸部無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈擴(kuò)張，氣管位置居中。胸部外觀正 常，肋間隙正常，無(wú)三凹征。呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸節(jié)律規(guī)則，叩診清音，雙側(cè)呼 吸音清，羅音無(wú)。心尖博動(dòng)點(diǎn)距第 V肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi) 厘米，無(wú)震顫，心前區(qū)無(wú)隆起，心界正常，心率次/分，心音有力，心律齊，無(wú)心臟雜音。腹部外觀平坦，無(wú)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸正常，臍帶未脫落，臍輪無(wú)紅腫，臍窩無(wú) 精品文檔分泌物，無(wú)腹部靜脈曲張，腹壁柔軟，無(wú)腹部包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及。

4、腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)正常，無(wú)下肢水腫，四肢末梢暖。 睪丸已降，無(wú)鞘膜積液，無(wú)尿道下裂。肛門(mén)存在。頸無(wú)抵抗，膝腱反射正常，肌 張力正常。吞咽反射正常，覓食反射正常，握持反射正常，擁抱反射正常，吸吮 反射正常輔助檢查：初步診斷新生兒高膽紅素血癥醫(yī)師簽名：簽字時(shí)間：精品文檔病程記錄2011-7-15患兒，女性，初生/天，漢族，因“皮膚黃染 天”于2011-7-15以“新生兒高膽紅素血癥”收入院。一、病例特點(diǎn)：1、患兒女性，初生/天，起?。?、 生于三O二醫(yī)院，第4胎，第1產(chǎn)，孕38周，剖宮產(chǎn)，無(wú)窒息史，出生 體重3300克，1分鐘阿氏評(píng)分10分，5分鐘阿氏評(píng)10分。有明確肝炎病

5、人接觸 史，患兒HBsAg陽(yáng)性。母孕期體健。開(kāi)始喂奶時(shí)間：生后 2小時(shí)，按需哺乳。母 乳喂養(yǎng)，排便時(shí)間：生后24小時(shí)內(nèi)。 小時(shí)內(nèi)已接種乙肝疫苗。出生已應(yīng)用乙肝 免疫球蛋白。3、 患兒為第 胎，第 產(chǎn)，孕 周，經(jīng) 出生,Apgar評(píng)分10分，出生體重応羊水清亮，臍帶繞頸周，胎盤(pán)無(wú)異常，無(wú)胎兒窘迫，胎膜早破18小時(shí)。生后已開(kāi)奶，母乳喂養(yǎng)，吃奶量同前。生后 天皮膚出現(xiàn)黃染，有進(jìn)行性加重，生后 天 經(jīng)皮測(cè)膽mg/dl，精神反應(yīng)尚可，體溫正常無(wú)嗜睡、驚厥、易激惹，以新生兒高 膽紅素血癥收入新生兒科。患兒生后已排正常黃色便，小便量正常，小便顏色正常。4、 查體：T 36.6 C、P140 次/ 分、R 4

6、0 次/ 分、W 2.8kg、身長(zhǎng) 50cm 頭圍 34cm發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體位自動(dòng)。皮膚重度黃染，皮膚彈性、濕度正常，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)水腫。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱外觀正常，無(wú)水腫，前囟1.0 x 1.0cm， 張力正常，后囟0.5 x 0.5cm，無(wú)頭顱血腫，無(wú)眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常， 無(wú)眼球震顫，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射正常，無(wú)鼻扇，口 唇紅潤(rùn)，口腔粘膜光滑，咽部無(wú)充血，耳外觀無(wú)畸形。心肺無(wú)明顯異常。腹部外 觀平坦，無(wú)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸正常，臍帶未脫落，臍輪無(wú)紅腫，臍窩 無(wú)分泌物，無(wú)腹部靜脈曲張，腹壁柔軟，無(wú)腹部包塊，肝脾臟未觸及。腸鳴音正 常。脊柱四肢無(wú)畸

7、形，活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)正常，無(wú)下肢水腫，四肢末梢暖。睪丸已 降，無(wú)鞘膜積液，無(wú)尿道下裂。肛門(mén)存在。膝腱反射正常，肌張力正常。吞咽反 射正常，覓食反射正常，握持反射正常，擁抱反射正常，吸吮反射正常。5、輔助檢查結(jié)果：。二、擬診討論：精品文檔1、新生兒高膽紅素血癥：該病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：生后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽 紅素濃度大于6mg/dL;足月兒血清膽紅素大于12.9mg/dL,早產(chǎn)兒大于15mg/dL; 血清結(jié)合膽紅素大于2mg/dL;血清膽紅素每天上升大于 5mg/dL。該患兒生后3天 出現(xiàn)皮膚黃染幾，生后8天微量膽紅素22.5mg/L，故本診斷明確。分析有以下原 因可能新生兒ABO血型不合溶血?。罕?/p>

8、病是因母嬰血型不合，母親的血性抗體通 過(guò)胎盤(pán)引起新生兒紅細(xì)胞破壞，臨床表現(xiàn)為生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，或伴有程度不同的貧血、肝脾腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)核黃疸，診斷的主要依據(jù)是血清 特異性免疫抗體的檢查。該患兒不存在母嬰血型不合，故不考慮本病。圍產(chǎn)因素：主要包括母親方面的因素，如疾病、藥物、年齡等，分娩方式， 新生兒方面的因素如胎盤(pán)、臍帶異常、胎兒窘迫等因素，另因早產(chǎn)兒肝臟不成熟， 對(duì)膽紅素代謝不完全，常引起高膽紅素血癥。上述因素均可增加新生兒高膽紅素 血癥的危險(xiǎn)性。感染因素：細(xì)菌和病毒的感染皆可導(dǎo)致溶血，從而引起膽紅素增高，多見(jiàn) 于細(xì)菌感染所引起的敗血癥、肺炎、腦膜炎等，臨床表現(xiàn)除高膽外可伴

9、隨相應(yīng)的 臨床癥狀，該患兒吃奶好，無(wú)發(fā)熱，精神發(fā)應(yīng)好，查體及輔助檢查均未見(jiàn)明顯異 常，故目前暫不考慮該因素。母乳性黃疸：該病的主要特點(diǎn)是新生兒母乳喂養(yǎng)后未結(jié)合膽紅素升高，足 月兒多見(jiàn)，臨床出現(xiàn)高膽紅素血癥，黃疸程度以輕度至中度為主，重度較少見(jiàn)， 患兒血清膽紅素一般在12-20mg/dL之間，以間接膽紅素升高為主，患兒的一般情 況良好，生長(zhǎng)發(fā)育正常，肝脾不大，肝功能正常。根據(jù)黃疸高峰出現(xiàn)時(shí)間可分為 早發(fā)型和遲發(fā)型兩類(lèi)，如除外溶血、圍產(chǎn)、感染等因素引起的高膽紅素血癥，可 考慮診斷本病。原因不明：在引起高膽紅素血癥的原因中，有 25%為原因不明，排除上述病 因后可考慮為原因不明引起的高膽紅素血癥。2、新生兒膽紅素腦?。何唇Y(jié)合膽紅素可通過(guò)血腦屏障作用于腦細(xì)胞引起腦損 傷及中毒性腦病，膽紅素腦病多于出生后 4-10天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，血清膽紅素發(fā)生 域值是18-20mg/dL。該患兒未出現(xiàn)拒乳、嗜睡、易激惹等相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但 仍需注意本病可能。三、初步診斷新生兒高膽紅素血癥四、