抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用 陶陶 健健 副主任藥師副主任藥師 2012年年8月月抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用 抗菌藥物是我們醫(yī)生手中的武器抗菌藥物是我們醫(yī)生手中的武器 抗菌藥物是一把雙刃劍！抗菌藥物是一把雙刃劍！ 抗菌藥物一旦被濫用，不僅不利于健抗菌藥物一旦被濫用，不僅不利于健康，還會給人體帶來嚴重傷害！康，還會給人體帶來嚴重傷害！ 抗抗菌菌藥物藥物 近年來由于近年來由于對抗對抗菌藥物菌藥物的過分依賴的過分依賴和濫用，使和濫用，使抗菌素在治抗菌素在治療的同時，療的同時，又成為威脅又

2、成為威脅人類健康的人類健康的“隱形殺隱形殺手手”！抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第五條第五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。原則。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第六條第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：標準如下： （一）非限制使用級抗菌藥物是

3、指經(jīng)長期（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；藥物； （三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：藥物： 1.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜

4、隨意使用的抗菌藥物；具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4.價格昂貴的抗菌藥物。價格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。 2012年河南省分級管理目錄年河南省分級管理目錄.doc抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第十六條第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照省級衛(wèi)生行政醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照省級衛(wèi)生

5、行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)不得采購。菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)不得采購。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家處方集和國家

6、基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能選用基本藥物（包基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補品種）中的抗菌藥物品種括各省區(qū)市增補品種）中的抗菌藥物品種?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第二十四條 具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)

7、劑資格。 二級以上醫(yī)院應(yīng)當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)本機構(gòu)培訓并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。 其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓、考核。經(jīng)考核合格衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。劑資格?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第二十五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理抗菌藥物臨床應(yīng)用知

8、識和規(guī)范化管理培訓和考核培訓和考核內(nèi)容應(yīng)當包括： （一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； （二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度； （三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項； （四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法； （五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。 村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服

9、務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應(yīng)當經(jīng)縣級衛(wèi)菌藥物開展靜脈輸注活動，應(yīng)當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。生行政部門核準。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第四十六條第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其處方權(quán)：構(gòu)應(yīng)當取消其處方權(quán)： （一）抗菌藥物考核不合格的；（一）抗菌藥物考核不合格的； （二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；理由的； （三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；后果的； （四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果（四）未

10、按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；的； （五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第五十二條 醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行縣級以上衛(wèi)生行政部門政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的； （二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的； （三）使用本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的； （四）違反本辦法其他規(guī)定，

11、造成嚴重后果的。 鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級衛(wèi)生行政部門按照鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理條例第三十八條有關(guān)規(guī)定處理?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 第五十四條第五十四條 未經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準，未經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擅自使擅自使用抗菌藥物開展用抗菌藥物開展靜脈輸注靜脈輸注活動的，由縣級活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處以以一萬元以下罰款一萬元以下罰款。臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用臨床抗菌藥物的合理

12、應(yīng)用 第一節(jié) 基本概念 第二節(jié) 抗菌藥物科學發(fā)展簡史 第三節(jié) 抗菌藥物的分類 第四節(jié) 常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項 第五節(jié) 抗菌藥物的使用現(xiàn)狀 第六節(jié) 臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用基本概念基本概念n抗感染藥物抗感染藥物 anti-infective agentsanti-infective agents n抗微生物藥物抗微生物藥物 anti-microbial agentsanti-microbial agentsn抗菌藥物抗菌藥物 antibacterial agentsantibacterial agentsn抗生素抗生素 antibioticsantibiotics基本概念基本概念抗感染

13、藥物抗感染藥物 anti-infective agentsanti-infective agents 包括用以治療各種病原體（病毒、衣原包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物基本概念基本概念抗微生物藥物（抗微生物藥物（anti-microbial agentsanti-microbial agents） 是用于治療病原微生物感染性疾病的藥是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、抗真菌藥和

14、抗病毒藥藥、抗真菌藥和抗病毒藥基本概念基本概念抗菌藥物（抗菌藥物（antibacterial agentsantibacterial agents） 指對細菌具有殺滅或抑制作用的各種抗指對細菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成抗菌藥。生素和人工合成抗菌藥?；靖拍罨靖拍羁股乜股?AntibioticsAntibiotics 系指由細菌、真菌或其他微生物在生活系指由細菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具由抗病原體或其他活性過程中所產(chǎn)生的具由抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)的一類物質(zhì)基本概念基本概念 抗菌藥物后效應(yīng)抗菌藥物后效應(yīng) PAE（post antibiotic effect)

15、 撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應(yīng)。撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應(yīng)。 抗感染藥物抗感染藥物名詞之間的關(guān)系抗感染藥物名詞之間的關(guān)系抗微生物藥物抗菌藥物抗生素第二節(jié)第二節(jié)抗生素科學發(fā)展簡史抗生素科學發(fā)展簡史磺磺 胺胺19351935年年: : 染料百浪多息染料百浪多息磺胺類藥磺胺類藥( (德德國國) )面世面世多馬克因此獲得多馬克因此獲得19391939年的諾貝爾獎年的諾貝爾獎抗菌藥的發(fā)現(xiàn)抗菌藥的發(fā)現(xiàn) 震驚一時震驚一時的輝煌的輝煌！青霉素的發(fā)現(xiàn)青霉素的發(fā)現(xiàn) 牛津大學病理學教授弗洛里牛津大學病理學教授弗洛里(Florey )(Florey )。他在。他在1938-19391938-1939年對已知

16、的由微生物產(chǎn)生的抗生物年對已知的由微生物產(chǎn)生的抗生物質(zhì)進行了系統(tǒng)的研究。質(zhì)進行了系統(tǒng)的研究。 到到19401940年已經(jīng)制備了純度可年已經(jīng)制備了純度可 滿足人體肌肉注射的制品。滿足人體肌肉注射的制品。 在首次臨床試驗中，雖然在首次臨床試驗中，雖然 青霉素的用量很少，但療青霉素的用量很少，但療 效卻非常驚人效卻非常驚人 。 青霉素的發(fā)現(xiàn)挽救了無數(shù)人的生命青霉素的發(fā)現(xiàn)挽救了無數(shù)人的生命. .抗生素繼續(xù)發(fā)展抗生素繼續(xù)發(fā)展上世紀的上世紀的4040年代將抗生素的歷史揭到新的劃時代年代將抗生素的歷史揭到新的劃時代的一頁。的一頁。u1958年，謝漢年，謝漢(N.C.Sheehan)合成了合成了6-氨基青霉氨

17、基青霉烷酸，于是開辟了生產(chǎn)半合成青霉素的道路。烷酸，于是開辟了生產(chǎn)半合成青霉素的道路。1961年，年，Abraham從頭孢霉菌代謝產(chǎn)物中發(fā)現(xiàn)了從頭孢霉菌代謝產(chǎn)物中發(fā)現(xiàn)了頭孢菌素頭孢菌素C。雨后春筍雨后春筍 7070年代年代 頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素青霉素. . 80 80年代年代 頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起，喹諾酮類抗菌藥崛起. . 80 80年代后期至年代后期至9090年代中后期年代中后期 對細菌耐藥機制研究不斷對細菌耐藥機制研究不斷深入，針對耐藥機制開發(fā)

18、新品種，主攻方向中仍為深入，針對耐藥機制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為-內(nèi)內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類酰胺類與氟喹諾酮類二大類. .抗抗菌菌素開始出現(xiàn)問題素開始出現(xiàn)問題隨著抗生素的廣泛運用，在臨床上亦引起一些問隨著抗生素的廣泛運用，在臨床上亦引起一些問題：題：如細菌耐藥性逐年增加致使一些抗生素療效降低如細菌耐藥性逐年增加致使一些抗生素療效降低，一些不致病的細菌成為條件致病菌等等。，一些不致病的細菌成為條件致病菌等等。u19431943年年青霉素大規(guī)模上市第四年青霉素大規(guī)模上市第四年耐藥菌：金耐藥菌：金黃色葡萄球菌。黃色葡萄球菌。u19501950年代年代歐美發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌歐美發(fā)生耐甲氧

19、西林金黃色葡萄球菌的感染的感染世界大流行世界大流行50005000萬人感染萬人感染死亡死亡5050多多萬萬 . .后果后果u世界住院病人藥物不良反應(yīng)為世界住院病人藥物不良反應(yīng)為10-20%10-20% u5%5%出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時間延長出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時間延長 u住院死亡人數(shù)住院死亡人數(shù): 3.6%-25%: 3.6%-25%藥源性致死藥源性致死 u國內(nèi)住院病人藥源致死國內(nèi)住院病人藥源致死: 20%: 20%以上以上 u國內(nèi)每年有國內(nèi)每年有2020萬人死于藥品不良反應(yīng)，其萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中又有中又有40%40%死于抗生素濫用死于抗生素濫用第三節(jié)第三節(jié) 抗菌藥物的分類

20、抗菌藥物的分類抗菌藥分類抗菌藥分類n自自1940年以來，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗年以來，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類已達幾千種。在臨床上常用的生素的種類已達幾千種。在臨床上常用的亦有幾百種。其主要是從微生物的培養(yǎng)液亦有幾百種。其主要是從微生物的培養(yǎng)液中提取的，或者用合成、半合成方法制造。中提取的，或者用合成、半合成方法制造。 現(xiàn)多以其現(xiàn)多以其化學結(jié)構(gòu)化學結(jié)構(gòu)分類分類 也有以其也有以其作用性質(zhì)作用性質(zhì)分類分類抗菌藥按抗菌藥按化學結(jié)構(gòu)分類化學結(jié)構(gòu)分類-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類氨基糖苷類氨基糖苷類四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類林可酰胺類喹諾酮類喹諾酮類抗真菌類抗真菌類抗菌藥

21、按作用性質(zhì)分類抗菌藥按作用性質(zhì)分類繁殖期殺菌劑：繁殖期殺菌劑：-內(nèi)酰胺類（青霉素類、內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類和頭孢類和-內(nèi)酰胺酶抑制劑等）；內(nèi)酰胺酶抑制劑等）； 靜止期殺菌劑：如氨糖苷類、多粘菌素類；靜止期殺菌劑：如氨糖苷類、多粘菌素類； 速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；內(nèi)脂類等； 慢效抑菌劑：磺胺類。慢效抑菌劑：磺胺類。 第四節(jié)第四節(jié) 常用抗菌藥物常用抗菌藥物 的藥理學特點與注意事的藥理學特點與注意事項項1.-1.-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類特點：特點： 抗菌活性強抗菌活性強 毒副反應(yīng)少毒副反應(yīng)少 臨床療效好臨床療效好目前在臨床上已廣泛的應(yīng)用：目前在

22、臨床上已廣泛的應(yīng)用：新藥多新藥多耐藥性嚴重耐藥性嚴重 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 藥理作用特點：對藥理作用特點：對G+球菌敏感，但球菌敏感，但MRSA不敏感；對不敏感；對G+球菌球菌作用比第二、三代頭孢作用比第二、三代頭孢菌素強，但對菌素強，但對G-G-桿菌作用弱。本類一些品桿菌作用弱。本類一些品種有一定的腎毒性。種有一定的腎毒性。 注意事項：與青霉素有交叉過敏反應(yīng)；大注意事項：與青霉素有交叉過敏反應(yīng)；大劑量使用或與強利尿藥、氨基糖苷類聯(lián)合劑量使用或與強利尿藥、氨基糖苷類聯(lián)合用藥，可造成腎功能損害。用藥，可造成腎功能損害。第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 藥理作用特點：對藥理作用特點：對G+球菌

23、球菌作用較一代頭孢作用較一代頭孢菌素略差或相仿，但對菌素略差或相仿，但對G-G-桿菌作用桿菌作用較一代較一代頭孢菌素強，較第三代弱頭孢菌素強，較第三代弱。對多種。對多種-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；胺酶較穩(wěn)定；對腎毒性對腎毒性較第一代小較第一代小。 注意事項：消化道反應(yīng)，凝血酶原減少或注意事項：消化道反應(yīng)，凝血酶原減少或血小板減少；與氨基糖苷類、多肽類聯(lián)合血小板減少；與氨基糖苷類、多肽類聯(lián)合用藥增加腎毒性；可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。用藥增加腎毒性；可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 藥理作用特點：對藥理作用特點：對G+球菌球菌作用較一、二代作用較一、二代頭孢菌素弱，但對頭孢菌素弱，但對G-G-桿菌作用

24、桿菌作用較一、二代較一、二代頭孢菌素強；頭孢菌素強；對對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對對腎基本無毒性。腎基本無毒性。 注意事項：出現(xiàn)不耐乙醇（雙硫侖樣反應(yīng)）注意事項：出現(xiàn)不耐乙醇（雙硫侖樣反應(yīng)）現(xiàn)象；二重感染；耐藥菌株如白色念珠菌現(xiàn)象；二重感染；耐藥菌株如白色念珠菌和腸球菌感染。和腸球菌感染。2.2.氨基糖苷類氨基糖苷類作用特點作用特點: :l 水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定l 抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G G桿菌有良好抗菌作用桿菌有良好抗菌作用l 抑制蛋白質(zhì)合成的靜止期殺菌劑抑制蛋白質(zhì)合成的靜止期殺菌劑l 交叉耐藥交叉耐藥l 蛋白結(jié)合率低蛋白

25、結(jié)合率低l 口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄l 主要不良反應(yīng)：腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用主要不良反應(yīng)：腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用l 劑量依賴型藥物，在細胞內(nèi)濃度低，但有后效應(yīng)作用劑量依賴型藥物，在細胞內(nèi)濃度低，但有后效應(yīng)作用2.2.氨基糖苷類氨基糖苷類注意事項注意事項l該類藥物過敏者禁用；該類藥物過敏者禁用；l該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；l社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；l新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確

26、新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測；指征，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測；l妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；l不與其他類耳、腎毒性藥物同用；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；1.慶大霉素耐藥株近年增多。慶大霉素耐藥株近年增多。3.3.四環(huán)素類四環(huán)素類 品品 種：種： 四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米 諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。 藥理特點：藥理特點： 1. 近年來細菌（常見革蘭陽性、陰性菌）近年來細菌（常見革蘭陽性、陰性菌） 耐藥性趨

27、于嚴重；耐藥性趨于嚴重； 2. 對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧 菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用；菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用； 3. 嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 注意事項：注意事項：1. 不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用；不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用； 2. 8歲以下兒童及孕婦避免使用。歲以下兒童及孕婦避免使用。4.4.氯霉素類氯霉素類藥理特點：藥理特點： 1. 1. 抗菌譜廣，對抗菌譜廣，對多數(shù)多數(shù)G-G-桿菌與桿菌與G+G+球菌球菌、厭氧菌有良好、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體有一定

28、作用；抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體有一定作用； 2. 2. 易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。注意事項注意事項l對造血系統(tǒng)有抑制作用；對造血系統(tǒng)有抑制作用；l妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；宜應(yīng)用；3. 3. 上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。5.5.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類p一類具有1216碳內(nèi)酯環(huán)共同化學結(jié)構(gòu)的抗菌藥p該類藥物作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑p天然品種是一類難溶于水的

29、鹼性藥物5.5.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類特點：p副作用小p對細菌生物膜有抑制與破壞作用p目前認為是社區(qū)肺炎的第一選擇p紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用5.5.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 注意事項注意事項: :l孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物l哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳l不宜與特非那丁合用以免嚴重心律失常不宜與特非那丁合用以免嚴重心律失常l紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或生理鹽水或5 5葡萄糖溶液中，濃度不宜超葡萄糖溶液中，

30、濃度不宜超過過0.1%0.1%0.5%0.5%，緩慢靜滴，緩慢靜滴5.5.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類本類藥物新品種有阿奇、克拉、羅紅、地紅、琥乙等。優(yōu)點：p口服吸收完全，不受胃酸影響p血藥及組織濃度增高p半衰期長，有抗生素后效應(yīng)p抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物p主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用( (按作用強度排列按作用強度排列):):l G +菌：克拉最強，其他均可l 流感嗜血桿菌：阿奇、克拉l 卡地莫拉菌：阿奇l 淋球菌：阿奇l 腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿奇最有效，但不常用l

31、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿奇、地紅l 嗜軍團菌：克拉、羅他l 厭氧菌：羅他、克拉l 支原體：阿奇、克拉l 衣原體：克拉、羅紅l 脲原體：克拉、阿奇、羅紅l 烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅l 弓形體：克拉(乙胺嘧啶)、阿奇l 包柔螺旋體：克拉、阿奇、地紅、羅紅l 萊姆氏?。喊⑵?.5.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 品品 種：林可霉素、克林霉素種：林可霉素、克林霉素 藥理特點：藥理特點：1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌 及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。骨髓炎。 2. 抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭

32、陽性菌及厭氧菌有良好抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好 抗菌活性；抗菌活性； 3. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎 盤進入胎兒循環(huán)；盤進入胎兒循環(huán)； 4. 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強性，后者的抗菌作用較前者強4-8倍倍6.6.林可酰胺類林可酰胺類6.6.林可酰胺類林可酰胺類注意事項注意事項 可引起偽膜性腸炎（可引起偽膜性腸炎（3%）；）；2. 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；劑合用；3. 不推薦用于新生兒；不推薦用于新生兒；

33、4. 妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。6.6.林可酰胺類林可酰胺類特 點：林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進入胎兒循環(huán)腦膜炎癥時，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%與林可霉素比較，克林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯7、喹諾酮類、喹諾酮類 特點：抗菌譜廣，對需氧特點：抗菌譜廣，對需氧G+球菌球菌和和G-G-桿菌桿菌均具有良好的抗菌作用，尤其對均具有良好的抗菌作用，尤其對G-G-桿菌具桿菌具有強大

34、的抗菌活性；半衰期較長；多數(shù)品有強大的抗菌活性；半衰期較長；多數(shù)品種有口服和注射劑型，口服劑型生物利用種有口服和注射劑型，口服劑型生物利用度高，對于重癥或不能口服用藥的患者可度高，對于重癥或不能口服用藥的患者可先予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服進行先予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服進行序貫治療；不良反應(yīng)大多較輕，患者易耐序貫治療；不良反應(yīng)大多較輕，患者易耐受。受。7、喹諾酮類、喹諾酮類 臨床應(yīng)用： 腸道感染腸道感染 社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染 社區(qū)獲得性泌尿道感染社區(qū)獲得性泌尿道感染 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理有關(guān)問題的通知2009年38號7、喹諾酮類、喹諾酮類 注意事項

35、：注意事項： 1. 消化道反應(yīng)；消化道反應(yīng)； 2. 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)； 3. 變態(tài)反應(yīng)；變態(tài)反應(yīng)； 4. 光過敏反應(yīng)和光毒性反應(yīng)；光過敏反應(yīng)和光毒性反應(yīng)； 5. 對心臟病患者的反應(yīng)；對心臟病患者的反應(yīng)； 6. 肌肉、骨骼系統(tǒng)反應(yīng)：可致患者關(guān)節(jié)病變（肌肉、骨骼系統(tǒng)反應(yīng)：可致患者關(guān)節(jié)病變（30歲以下）、肌腱炎或肌腱斷裂（歲以下）、肌腱炎或肌腱斷裂（50歲以上）；歲以上）；18歲以下患者慎用；歲以下患者慎用； 7. 肝損害。肝損害。8.8.抗真菌類抗真菌類 品種：克霉唑、伊曲康唑、制霉菌素、特品種：克霉唑、伊曲康唑、制霉菌素、特比萘芬等比萘芬等 唑類特點：對真菌的抗菌譜廣，對淺部真唑類特點

36、：對真菌的抗菌譜廣，對淺部真菌和深部真菌均有效；很少產(chǎn)生耐藥性；菌和深部真菌均有效；很少產(chǎn)生耐藥性；在肝臟代謝。在肝臟代謝。 注意事項：有輕微胃腸不適，肝功能異常。注意事項：有輕微胃腸不適，肝功能異常。第五節(jié)第五節(jié) 抗菌藥物的抗菌藥物的使用現(xiàn)狀使用現(xiàn)狀 1. 使用無指征或指征不強使用無指征或指征不強 2. 不注意患者的生理、病理狀況不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習慣于習慣于“傳統(tǒng)傳統(tǒng)”處方處方 5. 品種的選擇問題品種的選擇問題 6. 給藥方案問題給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用忽視配伍禁忌

37、和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他商業(yè)因素及其他案例案例1:1: 2006 2006年年3 3月，北京一知名醫(yī)院收治了一月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。生命。 細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對對各種抗生素均耐藥各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果長期不合理使用抗生素造成的后果因因為他有一個特別的生活習慣為他有一個特別的生活習慣案例案例1:1:續(xù)續(xù) 患者每天在單位食堂

38、吃飯，顧慮單位食堂不患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細菌在里面，所以每次吃完干凈，可能會有一些細菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股兀焯斐?，日積月累，最后飯都要吃兩?？股?，天天吃，日積月累，最后就出了問題。就出了問題。思考：思考： 1 1、誰應(yīng)當為他的死亡負責？、誰應(yīng)當為他的死亡負責？ 2 2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？ 3 3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？、他服用的抗生素是從哪里獲得的？案例案例2 2 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體咽

39、痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征征。既往有。既往有慢性咽炎史慢性咽炎史。 醫(yī)生開出頭孢曲松醫(yī)生開出頭孢曲松2克，克，2/日靜脈點滴，連日靜脈點滴，連續(xù)使用續(xù)使用7天天。 本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？案例案例3 3： 一位女性患者因一位女性患者因頸椎病頸椎病來社區(qū)站就診，來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，克，2/日靜脈點滴，連日靜脈點滴，連續(xù)使用續(xù)使用10天天。醫(yī)生告知。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎疼痛就是發(fā)炎，給，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問題：問題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？這樣使用頭孢拉啶是否正確？ 可笑還是可

40、悲？！可笑還是可悲？！ WHOWHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為推薦：抗生素醫(yī)院使用率為3030 美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率22222525 中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在5050以內(nèi)以內(nèi) 近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67678282之間，抗生素類藥物的費用占之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的全部藥費的4040左右左右 在使用抗生素人群中，在使用抗生素人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要用抗生素，約用抗生素，約5050以上并未起到作用以上并未起到作用 醫(yī)生處方中抗生素所占比例：醫(yī)生處方中抗生素

41、所占比例： 城區(qū)感冒患者城區(qū)感冒患者占占70% 農(nóng)村感冒患者農(nóng)村感冒患者占占85-92% 抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用城區(qū)感冒患者使用 2種抗生素占種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用農(nóng)村感冒患者使用 2種抗生素占種抗生素占42% 聯(lián)合使用中不正確的占聯(lián)合使用中不正確的占72-84%臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應(yīng)臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應(yīng)用，導(dǎo)致細菌耐藥性、治療失敗、不良反用，導(dǎo)致細菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多，其中細菌耐藥和耐藥菌感染的傳應(yīng)增多，其中細菌耐藥和耐藥菌感染的傳播，對醫(yī)院和社區(qū)

42、環(huán)境造成嚴重危害。播，對醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴重危害。抗菌藥物不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng) 我國每年我國每年2020萬人死于藥品不良反應(yīng)，萬人死于藥品不良反應(yīng)，8 8萬人萬人死于抗生素（死于抗生素（40%40%）我國每年我國每年3 3萬聾啞兒童，萬聾啞兒童，95%95%以上為氨基苷以上為氨基苷類所致類所致 一種抗菌新藥研發(fā)費用一種抗菌新藥研發(fā)費用10億美元億美元以上，周以上，周 期期10年年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年年抗菌藥物使用率抗菌藥物使用率 我國實際使用率我國實際使用率 三級醫(yī)院三級醫(yī)院70% 二級醫(yī)院二級醫(yī)院80% 一級醫(yī)院一級醫(yī)院90% WHO最新統(tǒng)計資料最新統(tǒng)計資料

43、 我國住院患者抗生素使用率為我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于，這高于30%的的國際水準國際水準菌菌數(shù)據(jù)表明：數(shù)據(jù)表明： 上世紀五六十年代青霉素一次劑量是上世紀五六十年代青霉素一次劑量是2 2萬萬4 4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位 葡萄球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、結(jié)核桿葡萄球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結(jié)果是耐藥性不斷增強的結(jié)果 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星2020年前開始在臨床上應(yīng)用，當時年前開始在臨床上應(yīng)用，當時副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對

44、6060以上以上的病人失去作用的病人失去作用 誤區(qū)誤區(qū)1 1：抗菌素抗菌素= =消炎藥消炎藥（細菌（細菌/ /病毒病毒/ /無菌性炎癥）無菌性炎癥） 誤區(qū)誤區(qū)2 2：抗菌素可預(yù)防感染抗菌素可預(yù)防感染 誤區(qū)誤區(qū)3 3：廣譜抗菌素優(yōu)于窄譜抗菌素廣譜抗菌素優(yōu)于窄譜抗菌素 誤區(qū)誤區(qū)4 4：新的抗菌素比老的好，貴的抗菌素：新的抗菌素比老的好，貴的抗菌素 比便宜的好比便宜的好 兩種殺菌性抗菌素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強兩種殺菌性抗菌素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/ /協(xié)同作協(xié)同作用機會較多用機會較多如青霉素如青霉素+ +慶大霉素，為增強作用慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細（青霉素抑制敏感細菌繁殖期細胞壁合成，慶大

45、霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白菌繁殖期細胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡）質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡） 兩種快速性抑菌性抗菌素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加兩種快速性抑菌性抗菌素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用作用如紅霉素如紅霉素+ +氯霉素，紅霉素氯霉素，紅霉素+ +四環(huán)素，或四環(huán)素四環(huán)素，或四環(huán)素+ +氯霉氯霉素等，為相加作用素等，為相加作用（均通過抑制敏感細菌的蛋白質(zhì)合（均通過抑制敏感細菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）成起作用，作用途徑相同）殺菌性與抑菌性抗菌素聯(lián)合使用時，多殺菌性與抑菌性抗菌素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用

46、為無關(guān)作用或拮抗作用 如青霉素如青霉素+ +紅霉素紅霉素/ /四環(huán)素四環(huán)素/ /氯霉素氯霉素等，為拮抗作用等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素青霉素也無形中削減了紅霉素/ /四環(huán)素四環(huán)素/ /氯氯霉素的抑菌能力）霉素的抑菌能力） 據(jù)臨床藥學工作者統(tǒng)計：據(jù)臨床藥學工

47、作者統(tǒng)計： 約約60%60%70%70%的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相的情況表現(xiàn)為無關(guān)作用或相 加作用加作用 約約20%20%25%25%的情況表現(xiàn)為增強作用的情況表現(xiàn)為增強作用 約約10%10%15%15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用 不提倡聯(lián)合使用抗菌素：聯(lián)合用藥可增加不合理不提倡聯(lián)合使用抗菌素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/ /耐耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高良反應(yīng)發(fā)生率就越高 為此，凡使用一種抗菌素能夠達到治療目的時，為此，凡使

48、用一種抗菌素能夠達到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計別嚴重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計使用一種抗菌素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使使用一種抗菌素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素用相應(yīng)的抗生素1 1、一種抗菌藥不能控制的嚴重感染（敗血癥、一種抗菌藥不能控制的嚴重感染（敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、難治性感染、難治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌、需要長期使用

49、抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病株發(fā)生的疾病 聯(lián)合用藥應(yīng)適當減少各種藥物的劑量聯(lián)合用藥應(yīng)適當減少各種藥物的劑量 病毒或細菌都可以引起感冒?？咕刂粚Σ《净蚣毦伎梢砸鸶忻啊？咕刂粚毦愿忻坝杏谩＜毦愿忻坝杏?。 很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴格說來，很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴格說來，對病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對對病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對癥治療，而不需要使用抗菌素（浪費癥治療，而不需要使用抗菌素（浪費/ /濫濫用）。用）。 抗菌素僅適用于由細菌等部分微生物引起抗菌素僅適用于由細菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎

50、、傷風、流感等患者給予抗菌素有害無炎、傷風、流感等患者給予抗菌素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗菌素無效起，抗菌素無效 細菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能細菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗菌素。如結(jié)核引起盲目使用頭孢菌素等抗菌素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗菌素會貽誤病情的發(fā)熱，盲目使用抗菌素會貽誤病情 正常周期？正常周期？ 頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)害身體。況且，頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性生對多種藥物的耐藥性1 1、最直

51、接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細菌耐藥率增高、最直接影響：導(dǎo)致兒童體內(nèi)細菌耐藥率增高2 2、最嚴重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗、最嚴重影響：由于體內(nèi)各種器官發(fā)育不成熟，抗生素本身的毒副作用生素本身的毒副作用/ /殺滅人體正常菌群的危害性，殺滅人體正常菌群的危害性，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官（如許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗菌素就許多抗生素都是通過肝臟代謝的，濫用抗菌素就容易造成肝臟功能損害）容易造成肝臟功能損害）3 3、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低、最惡劣影響：造成兒童體內(nèi)正常菌群破壞，降低兒童機體抵抗力，進而引起二重感染

52、兒童機體抵抗力，進而引起二重感染4 4、濫用抗菌素增加了藥物引起人體過敏的機會、濫用抗菌素增加了藥物引起人體過敏的機會兒童成為抗生素濫用的兒童成為抗生素濫用的最大受害者最大受害者第六節(jié)第六節(jié) 抗菌藥物的抗菌藥物的合理應(yīng)用合理應(yīng)用第六節(jié)第六節(jié) 抗菌藥物的合理抗菌藥物的合理應(yīng)用應(yīng)用 一、明確原因，針對性選藥一、明確原因，針對性選藥 二、依據(jù)二、依據(jù)PK/PD原理指導(dǎo)臨床用藥原理指導(dǎo)臨床用藥 三、根據(jù)患者的生理病理情況合理用藥三、根據(jù)患者的生理病理情況合理用藥 四、嚴格控制預(yù)防用藥四、嚴格控制預(yù)防用藥 五、防止和杜絕抗菌藥物濫用五、防止和杜絕抗菌藥物濫用 六、防止聯(lián)合用藥的濫用六、防止聯(lián)合用藥的濫用

53、明確原因，針對性選藥明確原因，針對性選藥 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則： 1 1、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物 2 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 3 3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥程特點選擇用藥 4 4、抗菌藥物治療方案抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂病原菌種類及抗菌藥物特點制訂在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則在

54、制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則 一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 鏈球菌咽喉炎鏈球菌咽喉炎 青霉素青霉素G/G/大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯 肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎青霉素青霉素G G 金葡菌敗血癥金葡菌敗血癥 苯唑西林苯唑西林/ /頭孢唑啉頭孢唑啉 傷寒傷寒氟喹諾酮氟喹諾酮/ /頭孢曲松頭孢曲松 大腸桿菌膀胱炎大腸桿菌膀胱炎呋喃妥因呋喃妥因/I/I代頭孢代頭孢 阿米巴腸病阿米巴腸病 甲硝唑甲硝唑在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則 二）給藥劑量給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位

55、的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則 三）給藥途徑給藥途徑：1、輕癥感染輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 2、抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收 在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則在制訂治療方

56、案時應(yīng)遵循下列原則 四）四）給藥次數(shù)給藥次數(shù)： 青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。（重癥感染者例外）。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則 五）給藥療程：給藥療程： 1. 一般用藥至體溫、癥狀消退一般用藥至體溫、癥狀消退7296h 2. A組組溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天天 3. 敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、

57、傷寒、骨敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需長療程。髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需長療程。依據(jù)依據(jù)PK/PD原理指導(dǎo)臨床用藥原理指導(dǎo)臨床用藥 時間依賴性時間依賴性 濃度依賴性濃度依賴性 老年患者老年患者 主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量的可用正常治療量的2/31/2 宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類，盡可能避免氨內(nèi)酰胺類，盡可能避免氨基苷類、萬古霉素等毒性大的藥物基苷類、萬古霉素等毒性大的藥物腎功能減退患者腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則：抗菌藥

58、物應(yīng)用的基本原則： 1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。 2. 根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。的抗菌藥物。 3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 腎功能減退患者腎功能減退患者 主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重途徑排泄、對腎臟無毒性主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重途徑排泄、對腎臟無毒性的

59、品種：的品種： 大多數(shù)大多數(shù)內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、多西環(huán)素；內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、多西環(huán)素； 甲硝唑、伊曲康唑；甲硝唑、伊曲康唑； 利福平、異煙肼。利福平、異煙肼。肝功能減退患者肝功能減退患者主要選擇經(jīng)腎臟排泄或肝腎兩途徑排泄，主要選擇經(jīng)腎臟排泄或肝腎兩途徑排泄， 對肝臟無毒性的抗菌藥物品種：對肝臟無毒性的抗菌藥物品種： -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氨基苷類氨基苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 萬古霉素萬古霉素 多粘菌素多粘菌素 妊娠期妊娠期 對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等素等 對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類

60、、對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、 萬古霉素避免萬古霉素避免應(yīng)用應(yīng)用 對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應(yīng)避免應(yīng)用對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應(yīng)避免應(yīng)用哺乳期哺乳期 在乳汁中濃度較高的抗菌藥應(yīng)暫停哺乳在乳汁中濃度較高的抗菌藥應(yīng)暫停哺乳 : 磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基苷類等。苷類等。 青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍以暫停哺乳為妥。以暫停哺乳為妥。 新生兒新生兒 應(yīng)避免應(yīng)用毒性大、經(jīng)腎臟排