護(hù)理病例討論記錄

1、護(hù)理病例討論記錄咼州市人民醫(yī)院護(hù)理病例討論記錄姓名：關(guān)鳳慶 性別： 男性 年齡：43歲 床號(hào)：51 住院號(hào)：777340診斷：1、重癥腦出血；2、高血壓病2級(jí)極高危組，3、雙肺感染討論時(shí)間：2014-12-22討論地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)示教室討論主持人：匯報(bào)病史：張琦高責(zé)護(hù)士（神經(jīng)內(nèi)科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，診斷：重癥腦出血，入院后 查體：T: 36. 9, HR :95 次 /分，SPO2: 98%, R: 21次 /分，BP1 16 0 9 7 mmHg，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能配合，頸軟，無抵抗。聽診雙肺呼吸

2、音粗，雙肺可 聞及濕性羅音，心律整，右側(cè)肌張力增高，肌力檢查不合作，估計(jì)右側(cè)肢體肌 力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。吞咽困難，留置胃管 尿管引流通暢。床邊心電圖 提示正常，胸片提示：考慮雙肺少量炎癥，雙仙胸臘稍增厚。，考慮重癥腦出 血，肺部感染，病情危重，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，q6h監(jiān)測生命體征，甘露醇脫水減輕腦水腫，予醒腦靜，胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)，蘭索拉唑護(hù)胃，抗感 染，氧氣霧化吸入平喘，解痙，改善腦代謝、利尿、化痰止咳，營養(yǎng)支持等治 療，并根據(jù)病情需要落實(shí)如下護(hù)理措施：1、痰多，在餐前及氧氣霧化后叩背吸 痰，保持呼吸道通暢，防窒息；2、落實(shí)生活護(hù)理：予口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗 bid，每天床上擦浴后更

3、衣，保持床單清潔平整：3、留置胃管鼻飼流質(zhì)aid，喂食時(shí)搖高床頭3040度，防誤吸；4、肢體按摩每天46次、每次1020分鐘，并上足托、防足下垂；5、申報(bào)壓瘡、上氣墊床、設(shè)翻身卡，q2h翻身、叩背、 防受壓；6、使用尿管接尿；7、軟墊墊高雙足部，并注意下肢保暖及被動(dòng)運(yùn)動(dòng) ， 防止下肢靜脈血栓形成，；8、每天三餐前予湯匙壓患者舌根中后部促進(jìn)患者 做吞咽動(dòng)作?，F(xiàn)患者病情相對穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，神志較前轉(zhuǎn)清，呼之可配 合動(dòng)作，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，呼吸平順，無發(fā)熱，痰量減 少，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏，心電監(jiān)測提示：HR 85次/分，SPO2: 98%，R18次/

4、分，BP140/100mmHg。繼續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān) 護(hù)，q6h監(jiān)測生命體征。主持人提出本次討論目的：護(hù)士長（高責(zé)護(hù)士）：現(xiàn)急需解決的護(hù)理難題：1、吞咽功能未能恢復(fù)，仍需留置胃管鼻飼流質(zhì)；2、清理呼吸道無效，痰多，咳嗽無力，有墜積性肺炎曲險(xiǎn)； 3、潛在皮膚受損 的危險(xiǎn)性；4、患者不能經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)攝入不足，存在營養(yǎng)失衡， 5有功能廢 用綜合征存在。相關(guān)的?？菩〗M成員發(fā)言：小組護(hù)士長：根據(jù)前面有病情介紹，給患者翻身或使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，勿拖拉患 者，避免擦傷患者皮膚，間歇性解除局部皮膚愛壓，每二小時(shí)協(xié)助翻身一次， 保持功能位。護(hù)士護(hù)理中應(yīng)注意每月鼻飼溫開水 1500-2000ml左右，保持每日尿量在1500ml以 上，達(dá)到生理性沖洗，留置尿管期間，每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗2次，以清除局部細(xì)菌，保持尿袋低于膀胱區(qū)，避免尿液返流，觀光尿量，顏色，性質(zhì)是否有改變，如有異常，及時(shí)處理。池金美護(hù)士根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)f床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)f床邊活動(dòng)f下床活動(dòng)的次序進(jìn) 行，做到適中，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，按摩以輕柔緩慢的手法進(jìn) 行，每日 3-5次，每次 10分鐘，教會(huì)家屬進(jìn)行的鍛煉方法，配合理療，促進(jìn)肢 體功能恢復(fù)。主持人就討論問題的解決方案作總結(jié)：護(hù)士長：綜合各位護(hù)士的意見，該名患者的護(hù)理方案明確如下，1保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，2指導(dǎo)有效咳嗽排淡，防墜積性肺炎， 3勤按摩肢