婦產(chǎn)大病歷模板

1、入院病歷姓名 :XXX籍貫：貴州省盤縣性別：女住址：貴州省盤縣柏果鎮(zhèn)東風(fēng)村年齡： 33 歲入院日期： 2015年 01月 03日 10時48分婚姻：已婚記錄日期： 2015 年 01 月 03 日職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人民族：漢族可靠程度：可靠主訴：停經(jīng) 39+6 周，陰道流液 1+小時現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測尿HCG陽性,“貴陽市仁愛醫(yī)院”行B 超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕 4月癥狀消失。孕期未建卡，自訴查血常規(guī)、肝 功能、肝炎系列、HIV、TORCH尿常規(guī)、唐氏篩查、心

2、電圖結(jié)果均未見明顯異常（未見報告 單，具體不詳） 。孕 4+月感胎動至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認(rèn)頭暈、眼花、胸 悶、氣促等不適，否認(rèn)雙下肢水腫。 1 +小時前無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量不詳，無 異味，伴不規(guī)律腹痛，無陰道流血等不適，遂入院待產(chǎn)。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腎病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等 傳染病病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：平時無慢性咳嗽，咯痰、咯血及氣喘史，無肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣急、發(fā)紺、頭昏、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：無慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸

3、、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、動脈硬化、心 臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。血液系統(tǒng)：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、 感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智力減退等。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。 肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。 個人史：出生于本地，未曾到外地久居，無疫區(qū)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射接觸史，無患病、用藥史、無寵物接觸史。月經(jīng)婚育史： 13 5-6/28-30 2014 年 03 月 30 日，月經(jīng)量

4、中等，色鮮紅，無痛經(jīng)、無血塊、 平日白帶量不多，無異味。27歲結(jié)婚,G2P1分娩方式為陰道分娩，胎兒 3000g，人流一胎,丈夫及女兒體健，否認(rèn)丈夫有性病史及冶游史。家族史：否認(rèn)不良妊娠家族史及其他遺傳性疾病，傳染性疾病家族史。體格檢查T:36.7 CP: 80/minR:20/minBP:120/70mmHg一般情況 : 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題， 檢查合作。皮膚粘膜: 全身皮膚粘膜輕度蒼白，無黃染，無出血點皮膚溫度及濕度正常， 彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無肝掌及血管蛛。 淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱: 無畸形，無壓痛，無外

5、傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。眼部:眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結(jié) 膜稍蒼白，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)好，輻輳反射存在。耳部:兩耳廓正常無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。 口腔:口唇無發(fā)紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿； 舌苔薄白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無充血及膿性性分泌物。聲音無嘶啞。頸部: 兩側(cè)對稱，頸軟，無抵抗感。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸回流征陰性，甲 狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居

6、中。胸部 胸廓兩側(cè)對稱。無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對稱，無紅 腫、壓痛及腫塊，乳頭無分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼吸兩側(cè)對稱，無增強或減弱，肋間隙無增寬或變窄。 觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無增強或減弱，無胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。 叩診：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側(cè)對稱，在鎖骨中線第6 肋間，腋中線第 8 肋間，肩胛下角線第 10 肋間；呼吸移動度為 4cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強或減弱，未聞及干、濕羅 音，無摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無局限隆起，心尖搏動在左側(cè)第 5 肋間、鎖骨中線內(nèi) 0.5cm 處，搏動范圍直徑 約1.5CM，無異常搏動

7、點。觸診：心尖搏動位置、范圍同上，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。 叩診：心臟相對濁音界無擴大，如下表右(cm)肋間左(cm)2n2.52.5III3.53IV5V9鎖骨中線距離前正中線 9cm。聽診：心率 80 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無額外心音，無 心包摩擦音。周圍血管：無奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無毛細(xì)血管搏動征，大血管槍 擊音。腹部 視診：腹壁平坦，對稱，未見胃型、腸型及蠕動波未見腹壁靜脈曲張，未見手術(shù) 疤痕。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未 觸及， Murphy 征（） ，雙腎均未觸及，輸尿管點無壓痛。叩診

8、：肝濁音上界在右鎖骨中線第 5 肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常， 4 次 / 分。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。生殖器： 詳見?？魄闆r。肛門直腸： 無脫肛及痔核。脊柱四肢： 脊柱無畸形， 無壓痛及叩擊痛， 運動無障礙。 肋脊角無壓痛及叩擊痛。 四 肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)： 四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。?？茩z查胎方位ROA胎心率148次/分，捫及不規(guī)律宮縮，外陰及陰道（-）,

9、余未查宮底高低：34cm 腹圍：88cm,估計胎兒體重：3192g骨盆測量：髂前上棘間徑：28cm,髂棘間徑：30cm,髂恥外徑：20cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑：8.5cm, 恥骨聯(lián)合弓角度 90，骨盆末測。胎兒評分 5+3 分,高危評分 10 分肛查：先露頭，銜接-3，宮頸管消退30%，宮頸軟，宮口前位，宮口未開，PH試紙陽性，評分 6 分。輔助檢查B超（本院2014年12月30 ） 1.單胎ROA 2.胎盤II級；3臍血流S/D比值正常。病歷摘要患者XXX女，33歲。因“停經(jīng)39+6周，陰道流液1+小時”于2015年01月03日10 時 48 分入院。診斷依據(jù)：1 .患者無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液,色

10、清,無異味1.2.胎膜早破G3P1 孕 39+6 周 胎方位 ROA患者平素月經(jīng)規(guī)律， 末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測尿HCG陽性，于“貴 陽市仁愛醫(yī)院”行 B超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕 4月癥狀消失。孕期未見卡，自訴查血常規(guī)、肝功能、 肝炎系列、 HIV、 TORC、H 尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結(jié)果均未見明顯異常（未見報告單，具 體不詳）。孕 4+月感胎動至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認(rèn)頭暈、眼花、胸悶、氣 促等不適，否認(rèn)雙下肢水腫。1+小時前無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量不詳，無異味，伴不規(guī)律腹痛

11、，無陰道流血等不適，遂入院待產(chǎn)。入院查體：T:36.7 C P : 80/min R:20/min BP:120/80mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等， 自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。全身皮膚粘膜輕度蒼白，無黃染， 無出血點皮膚溫度及濕度正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、 無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱外觀無畸形，無壓痛。勁無抵抗，氣 管居中，甲狀腺無觸及腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞干濕性啰音。心率80次/分，率整；各心瓣膜聽診區(qū)未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛；腸鳴音正常。脊柱無畸形，無壓痛，生理 反射存在，病理反射未引用。?？魄闆r：胎方位ROA胎心率148次/分，捫及不規(guī)律宮縮，外陰及陰道（ - ），余未查宮底高低：34cm 腹圍：88cm,估計胎兒體重：3192g骨盆測量：髂前上棘間徑：28cm,髂棘間徑：30cm,髂恥外徑：20cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑：8.5cm, 恥骨聯(lián)合弓角度 90