鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能第一站病史采集.doc

1、鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能第一站 病史采集胸痛 , 發(fā)熱 尿頻尿急尿痛（一）現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（ 1）發(fā)病誘因：體力負(fù)荷加重（勞累）、情緒激動(dòng)、咳嗽。（ 2）胸痛：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重與緩解因素。（ 3）發(fā)熱：體溫升高和變化情況，有無寒戰(zhàn)。（ 4）伴隨癥狀：有無咳嗽、心悸、頭暈、呼吸困難、出汗、反酸、胃灼熱。2. 診療經(jīng)過（ 1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如心電圖、胸部 X 線片等，檢查結(jié)果如何。（ 2）治療和用藥情況，療效如何。3. 一般情況 近期飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況。（二）其他相關(guān)病史1. 有無藥物過敏史。2. 高血壓病史 最高血壓的

2、程度， 是否治療， 平時(shí)控制水平， 有無并發(fā)癥（活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜尿增多等）。3. 與該病有關(guān)的其他病史 既往有無類似發(fā)作，有無糖尿病、血脂異常、胃食管反流病、痛風(fēng)病史，有無吸煙史，有無心腦血管疾病家族史。（一）現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（ 1）可能的誘因：如勞累、憋尿、近期接受流產(chǎn)手術(shù)等。（ 2）排尿頻次、夜尿次數(shù)、每次尿量；尿痛的部位、性質(zhì)。（ 3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難、尿道口分泌物等。部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、持續(xù)或加重時(shí)間，加重或緩解因素2. 診療經(jīng)過（ 1）是否曾到醫(yī)院就診和檢査，是否做過血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查等，

3、檢查結(jié)果如何。（ 2）治療和用藥情況，療效如何。3. 一般情況 近期飲食、睡眠、大便和體重變化情況。（二）其他相關(guān)病史1. 有無藥物過敏史。2. 與該病有關(guān)的其他病史 既往有無類似發(fā)作；有無糖尿病、尿路結(jié)石、腫瘤等疾病史；月經(jīng)婚育史，有無流產(chǎn)史等。發(fā)燒咳嗽 ,感冒 , 意識(shí)障礙（一）現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（ 1）發(fā)病誘因：有無受涼、醉酒等。（ 2）發(fā)熱體溫升高和變化情況，有無寒戰(zhàn)。（ 3）咳嗽：是否持續(xù)及變化情況，咳嗽性質(zhì)。（ 4）咳痰：性狀、量、氣味，有無咯血。（ 5）伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難，有無全身中毒癥狀，如全身乏力、食欲減退等。部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、持續(xù)或加

4、重時(shí)間，加重或緩解因素（ 1）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量 ;（ 2）咳痰：性狀、量、顏色、有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩解因素。2. 診療經(jīng)過（ 1）是否到醫(yī)院就診， 做過哪些檢查， 如血常規(guī)、 X 線胸片；檢查結(jié)果如何。（ 2）治療和用藥情況：如是否應(yīng)用過抗生素治療，若用過，是哪些抗生素，療效如何。3. 一般情況 近期睡眠、大便、小便和體重變化情況。（二）其他相關(guān)病史1. 有無藥物過敏史。2. 其他相關(guān)病史 既往有無類似發(fā)作，有無哮喘、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張病史等。（一）現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（ 1）發(fā)病誘因：如有情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)

5、、勞累、外傷等。（ 2）意識(shí)障礙：起病急緩、持續(xù)的時(shí)間，意識(shí)障礙前有無劇烈頭痛、惡心嘔吐，出現(xiàn)意識(shí)障礙后有無抽搐。（ 3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、呼吸困難、咬破舌頭、大小便失禁。部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、持續(xù)或加重時(shí)間，加重或緩解因素2. 診療經(jīng)過（ 1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血、尿常規(guī)和肝、腎功能及頭顱CT檢查等，檢查結(jié)果如何。（ 2）治療和用藥情況，療效如何。3. 一般情況 近期飲食、睡眠和體重變化情況。（二）其他相關(guān)病史1. 有無藥物過敏史及長期服藥史、毒物接觸史。2. 與該病有關(guān)的其他病史 有無急性感染休克、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、

6、腫瘤等病史。咳嗽咳痰胸痛（一）現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（ 1）發(fā)病誘因：有無受涼、醉酒等。（ 2）胸痛：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重與緩解因素。（ 3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量 ;（ 4）咳痰：性狀、量、顏色、有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩解因素。（ 5）伴隨癥狀：有無呼吸困難，有無全身中毒癥狀，如全身乏力、食欲減退等。2. 診療經(jīng)過（ 1）是否到醫(yī)院就診， 做過哪些檢查， 如血常規(guī)、 X 線胸片；檢查結(jié)果如何。（ 2）治療和用藥情況：如是否應(yīng)用過抗生素治療，若用過，是哪些抗生素，療效如何。3. 一般情況 近期睡眠

7、、大便、小便和體重變化情況。（二）其他相關(guān)病史1. 有無藥物過敏史。2. 其他相關(guān)病史 既往有無類似發(fā)作，有無哮喘、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張病史等。心肌炎 , 胸悶氣短 , 腹痛 , 腹瀉 , 發(fā)燒, 咳嗽（一）現(xiàn)病史（ 10 分）1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（ 1）發(fā)病誘因：有無情緒激動(dòng)、刺激性飲食、勞累、感染。（ 2）胸悶：發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，是否突發(fā)突止。加重或緩解因素。（ 3）呼吸困難（氣短）：程度及持續(xù)時(shí)間，有無夜間發(fā)作。加重或緩解因素（與體位及活動(dòng)的關(guān)系）。（ 4）伴隨癥狀：有無頭暈、暈厥，有無乏力、胸悶、胸痛（ 1 分）。有無咳嗽、咳痰（ 0.5 ）。有無易饑、多食、出汗。部位、性質(zhì)、程

8、度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。2. 診療經(jīng)過（ 1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。（ 2）治療情況。3. 一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（二）其他相關(guān)病史1. 有無藥物過敏史。2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病病史，有無慢性肺部疾病病史，有無肝病、腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史。有無煙酒嗜好。（2.5 分）（一）現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期服藥情況。（2）腹痛：性質(zhì)、程度，與排便的關(guān)系，有無放射痛及放射部位，加重或緩解因素。（3）腹瀉：每日排便次數(shù)、糞便量及性狀（需詢問有無形狀改變、便血及膿液），有無里急后重。（4）發(fā)熱：程度和熱型（每日體溫變化規(guī)律），有無畏寒、寒戰(zhàn)。（5）伴隨癥狀：有無盜汗、頭暈、乏力，有無腹脹、惡心、嘔吐。2. 診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物，結(jié)腸鏡或結(jié)腸鋇劑造影。（2）治療情況：是否用過