瘧疾講座【傳染病學課件】

1、瘧瘧 疾疾 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 王艷王艷 瘧疾(malaria)是由蚊蟲叮咬傳播瘧 原蟲引起的寄生蟲病。瘧原蟲先后侵入肝 細胞、紅細胞內(nèi)發(fā)育繁殖，引起紅細胞成 批破裂而發(fā)病。臨床以間歇性寒戰(zhàn)、高熱， 繼之大汗后緩解為特點。間日瘧及卵形瘧 常出現(xiàn)復發(fā)，惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，但可引 起腦型瘧等兇險發(fā)作。 瘧 疾 瘧 疾 瘧原蟲 間日瘧間日瘧 卵形瘧卵形瘧 三日瘧三日瘧 惡性瘧惡性瘧 瘧 疾 8-12 成千上萬 瘧 疾 子孢子子孢子 裂殖子裂殖子 配子體配子體 動合子動合子 裂殖體 細胞內(nèi)滋養(yǎng)體 裂殖子 寄寄 生生 于于 RBCRBC 內(nèi)內(nèi) 的的 瘧瘧 原原 蟲蟲 瘧 疾 瘧原蟲裂

2、殖子瘧原蟲裂殖子 瘧 疾 間日瘧及卵形瘧部分子孢子在肝內(nèi) 發(fā)育為遲發(fā)形的裂殖體，此種裂殖體發(fā) 育緩慢，成為復發(fā)的根源。三日瘧及惡 性瘧無遲發(fā)型子孢子，故無復發(fā)。 瘧 疾 瘧 疾 兩種不同遺傳型的子孢子分別發(fā)育為速 發(fā)型和遲發(fā)型裂殖體。 即為瘧原蟲子孢子多型性假說。 瘧 疾 流行病學 瘧 疾 中華按蚊 平原區(qū)間日瘧 微小按蚊 山區(qū)傳播 雷氏按蚊 丘陵地區(qū) 大劣按蚊 海南島山林地區(qū) 瘧疾患者和帶瘧原蟲者 蚊蟲叮咬（主要傳播途徑） 輸入帶瘧原蟲的血液 中中 華華 按按 蚊蚊 流行病學 瘧 疾 人群對瘧疾普遍易感。 感染后有一定免疫力，但不持久。 各型瘧疾之間亦無交叉免疫性。 經(jīng)反復多次感染后，再感染

3、時癥狀可較輕，甚 至無癥狀。 而一般非流行區(qū)來的外來人員常較易感染，且 癥狀較重。 流行病學 瘧 疾 主要流行在熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。 流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧主要流行于熱帶， 亦最嚴重。 我國除云南和海南兩省為間日瘧和惡性瘧混合 流行外，主要以間日瘧流行為主。 發(fā)病以夏秋季較多，在熱帶及亞熱帶則不受季 節(jié)限制。 流行病學 瘧 疾 世世 界界 瘧瘧 疾疾 分分 布布 圖圖 瘧 疾 感染瘧疾之初，瘧原蟲在紅細胞內(nèi)發(fā)育階 段一般無癥狀。 隨著成批細胞破裂、釋放出裂殖子同時， 亦伴隨誘生多種細胞因子及代謝產(chǎn)物入血，引 起臨床的典型癥狀。 瘧 疾 經(jīng)反復發(fā)作或重復感染后可獲 得一定的免疫力，此時

4、雖有小量瘧原蟲增殖， 可無瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。 瘧 疾 裂殖子 單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬消滅 侵入新的紅細胞導致周期性的 新的發(fā)作 （二）瘧原蟲長期存在，持續(xù)傳播 1、繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代。足以 有效的對抗由宿主強大吞噬功能。 2、抗原的多樣性 子孢子、無性繁殖階段 瘧原蟲抗體無交叉免疫，不易被宿主的免疫 反應所清除。 瘧 疾 惡性瘧原蟲能侵犯任何年齡的紅細胞， 因而產(chǎn)生巨量的原蟲血癥。相應亦具有最明顯 的臨床癥狀，成為最嚴重的臨床類型。 瘧 疾 間日瘧和卵形瘧原蟲侵犯年幼的紅細胞， 限制了原蟲血癥的數(shù)量。 三日瘧僅感染衰老的紅細胞。 瘧 疾 熱帶流行區(qū)居民，一生反復多次感染或 發(fā)作，仍

5、未能具有有效的保護性免疫。不 斷發(fā)生的再感染，使他們出現(xiàn)嚴重瘧疾的 危險性減小。對此種不完全的半免疫狀態(tài)， 被稱為帶蟲免疫。 瘧 疾 帶蟲免疫發(fā)生機制被認為是未激發(fā)機體 產(chǎn)生足夠的細胞免疫。有效的體液免疫可以 明顯減少原蟲血癥，而徹底地清除瘧原蟲感 染主要依靠細胞免疫。 瘧 疾 （五）微血管病變 惡性瘧原蟲在紅細胞中大量繁殖，受染 紅細胞體積增大成為球形，彼此粘附成團， 并極易粘附于微血管內(nèi)皮細胞，引起局部的 病理反應。上述因素均直接引起。 瘧 疾 此種微血管病變可見于腦、肺、腎等重 要器官，引起相應的嚴重臨床表現(xiàn)，如腦型 瘧疾的發(fā)作。 在肝脾單核-吞噬細胞系統(tǒng)中吞噬大量 受染的紅細胞后可有明

6、顯的瘧色素沉著。 瘧 疾 （六）細胞因子 腫瘤壞死因子在惡性瘧患者血中明顯升高， 并與腦型瘧的發(fā)生和死亡相關(guān)。 干擾素對肝內(nèi)組織型瘧原蟲有抑制作用， 但對紅內(nèi)期瘧原蟲沒有作用。 瘧 疾 （六）導致瘧原蟲可以在自然界長期存在 并持續(xù)傳播的兩個特點 1、繁殖周期中產(chǎn)生大量的子代； 2、不同階段抗原的多樣性，使其不容易被 宿主清除。 瘧 疾 瘧 疾 潛伏期：間日瘧及卵形瘧為1315d，三日瘧 2430d，惡性瘧712d。 典型癥狀:。 瘧 疾 寒戰(zhàn) 20min 1h 通常可達通?？蛇_4040以上以上 全身酸痛乏力全身酸痛乏力 神智清楚神智清楚 無明顯中毒癥狀無明顯中毒癥狀 高熱 26h 大汗 12h

7、 間歇期 間日瘧間日瘧 48小時 小時 卵形瘧卵形瘧 4848小時 小時 三日瘧三日瘧 7272小時 小時 惡性瘧惡性瘧 無規(guī)則 無規(guī)則 瘧 疾 一般發(fā)作數(shù)次以后，才呈周期性發(fā)作。 反復發(fā)作造成大量紅細胞破壞可出現(xiàn)不 同程度的貧血，脾臟輕度腫大。 瘧 疾 腦型瘧 為惡性瘧嚴重的臨床類型，偶見于間日瘧。 表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識障礙。 與紅細胞堵塞微血管、低血糖、細胞因子等有關(guān)。 腦型瘧病情險惡，病死率高。 瘧 疾 低血糖 原因有 進食不足 大量瘧原蟲發(fā)育時消耗能量 應用奎寧等藥物，刺激胰島素分泌 易于糾正，但常被忽視 瘧 疾 腎功衰竭 原因：惡性虐微血管堵塞 溶血誘發(fā)血紅蛋白尿 患者可

8、有暗色尿與少尿。 瘧 疾 上述改變?nèi)绨l(fā)生于肺部，亦可導致肺部 病變，如非心源性肺水腫。腸道微血管為瘧 原蟲堵塞，可出現(xiàn)腹痛癥狀，極易引起誤 診。 瘧 疾 輸血后瘧疾 常發(fā)生于輸入含瘧原蟲血后710天， 國內(nèi)主要為間日瘧，臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相 同，但無肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖 體，故無遠期復發(fā)問題。 瘧 疾 瘧 疾 （一）流行病學資料 發(fā)病前是否到過瘧 疾流行區(qū)，近有無輸血史。 （二）臨床表現(xiàn) 典型瘧疾的臨床表現(xiàn)是 間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗。 瘧 疾 特別是規(guī)率性間日或三日發(fā)作一次， 具有寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗熱退的過程， 一般很少與其他疾病的癥狀混淆。但應注 意在發(fā)病之初及惡性瘧，其發(fā)熱

9、多不規(guī)則 ，使臨床診斷有一定困難。 瘧 疾 反復瘧疾發(fā)作以后，多有貧血、脾大， 對臨床診斷亦有較大幫助。腦型瘧多在瘧疾 發(fā)作數(shù)日后，出現(xiàn)神志不清、抽搐和昏迷。 瘧 疾 原因 瘧 疾 ，亦稱 大量的紅細胞在血管內(nèi)溶解破壞 微血管病變 表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等 （急性血管內(nèi)溶血癥狀） 嚴重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生 急性腎功衰竭 此種情況又常為抗瘧藥物所誘發(fā)。 診斷性治療 對臨床表現(xiàn)酷似瘧疾，但多次血及骨髓 檢查未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲者，可試用抗瘧藥。 一般于2448小時后發(fā)熱被控制而不在 發(fā)作。 瘧 疾 （三）實驗室檢查 瘧疾診斷的確立有賴于厚或薄血涂片， 吉姆薩染色后直接鏡檢瘧原蟲。厚血片先

10、行 涂血后檢查，可使受檢量增大10倍，但無法 確定其與紅細胞的關(guān)系，最好與薄血片同時 參照檢查。 瘧 疾 瘧 疾 惡性瘧的診斷以查見配子體最具特征性， 但其發(fā)育緩慢，早期常不易查見。 而較晚期出現(xiàn)大量瘧原蟲血癥，又使大 量含瘧原蟲的紅細胞粘俯聚集于內(nèi)臟微血管， 亦難于在外周血中查見，故鏡檢時應格外仔 細，并需有一定經(jīng)驗的檢查者。 骨髓涂片的陽性率明顯高于外周血。 （子孢子） （裂殖子） （配子體） 間日瘧紅內(nèi)期環(huán)狀體間日瘧紅內(nèi)期環(huán)狀體 瘧 疾 瘧 疾 瘧 疾 間日瘧紅內(nèi)期裂殖體間日瘧紅內(nèi)期裂殖體 瘧 疾 瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖體瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖體 瘧 疾 間日瘧原蟲雄配子體間日瘧原蟲雄配子體 瘧 疾

11、 間日虐薄血涂片間日虐薄血涂片 瘧 疾 v 型特異的DNA探針雜交法，敏感性很高， 可檢出每毫升血中40100個含瘧原蟲的紅 細胞水平。 v 血清學方法有用于特異性檢測的藥盒， 如針對惡性瘧組氨酸蛋白的ELISA法，具 有方便快速敏感的特點。 瘧 疾 鑒于患者需34周后才有明顯的抗 體出現(xiàn)，因而 價值較小， 僅用于流行病學調(diào)查，反映該地區(qū)的瘧 疾流行傳播情況。惟外來人員檢測到高 滴度抗體，常提示有新近的感染。 瘧 疾 瘧疾應首先與多種發(fā)熱疾病相鑒 別。重要的鑒別疾病有敗血癥、傷寒、 鉤端螺旋體病、膽道感染、尿路感染 等。發(fā)病季節(jié)、地區(qū)等流行病學資料 對鑒別有一定幫助。 鑒 別 診 斷 瘧 疾

12、上述疾病的特殊臨床癥狀以及相關(guān)輔 助檢查有時亦有較大幫助。 。如能及時 做病原學檢測，絕大多數(shù)病例可獲得明確 診斷。惡性瘧臨床表現(xiàn)不規(guī)則，如再忽視 流行病學資料，常常延誤診斷。 當發(fā)展為腦型瘧時，除應與乙型腦炎、 中毒性痢疾等鑒別外，如注意警惕本病， 及時做血或骨髓涂片查瘧原蟲，通?？勺?出準確診斷。 瘧 疾 瘧 疾 瘧 疾 1、氯喹： 氯喹1g（基質(zhì)0.6g）口服。68h后 再0.5g（基質(zhì)0.3g）。第2、3日再各服磷 酸氯喹0.5g。3日總量2.5g。 2、青蒿素衍生物：作用于原蟲膜結(jié)構(gòu)， 損害其膜及線粒體結(jié)構(gòu) 青蒿素片 雙氫青蒿素片 蒿甲醚針劑 青蒿琥酯 瘧 疾 （二）殺滅紅細胞內(nèi)瘧原

13、蟲配子體和遲 發(fā)型子孢子的藥物 磷酸伯氨喹 他非諾喹 瘧 疾 （1）青蒿琥酯 （2）氯喹：用于敏感株感染治療。 （3）奎寧：用于耐氯喹感染。 （4)磷酸咯萘定 瘧 疾 腦型瘧常出現(xiàn)腦水腫與昏迷，應及時 積極給予脫水治療。檢測血糖以及時發(fā)現(xiàn) 和糾正低血糖。應用低分子右旋糖酐，可 能對改善微血管堵塞有一定幫助。應用腎 上腺皮質(zhì)激素療效不確切，甚至有報道可 延長昏迷時間而列為用藥的反指征。 瘧 疾 瘧 疾 健全 疫情報告，間日瘧采用氯喹及伯氨喹聯(lián)合療 法。對在12年內(nèi)有瘧疾史者，可在流行高 峰前1個月進行集體抗復發(fā)治療，常用乙胺 嘧啶8片（基質(zhì)50mg）連服2d，加伯氨喹2片 （基質(zhì)15mg）連服8d，可有效清除瘧原蟲， 根治傳染源。 瘧 疾 對高瘧區(qū)的健康人及外來 人員可酌情選用。應具安全性，長半衰期以 免頻繁給藥。在非耐氯喹瘧疾流行區(qū)，氯喹 為首選的理想藥物，口服0.3g，每周1次。 耐氯喹瘧疾流行區(qū)，可用甲氟喹0.25g，每 周1次。亦可選用乙胺嘧啶25mg，每周1次。 在東南亞耐氯喹瘧