長(zhǎng)在肺上的樹

1、READY? Now Loading 請(qǐng)單擊空格鍵 長(zhǎng)在肺上的樹第二幕 制作人：王剛 第二幕 王先生由于長(zhǎng)期發(fā)熱，咳嗽到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢：雙飛叩診清音， 雙肺聽診可聞及散在干鳴音，右肺上部濕羅音。血常規(guī)未見異常。 肝功能正常。影像學(xué)檢查：胸部X線片顯示，右上肺斑片狀陰影，炎 癥可能，不伴有支氣管擴(kuò)張。痰查結(jié)核分枝桿菌陰性，PDD皮試陽(yáng)性。 在地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行一般抗感染2周，患者仍有反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查肺部X線 片右上肺斑片未見明顯吸收，治療無(wú)效，地區(qū)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)胸科醫(yī)院。 由于有發(fā)熱和肺部陰影，胸科醫(yī)院的醫(yī)生給予抗結(jié)核治療。參照各 項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果給出治療方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇， 頓服，2月

2、，之后異煙肼、利福平，頓服，4月。醫(yī)生還反復(fù)叮囑一 定要規(guī)律用藥，不可私自停藥，一個(gè)月后來(lái)醫(yī)院復(fù)查，如服藥期間 有任何不適隨時(shí)來(lái)診。 1 呼吸系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)有哪些？ 2 引起肺炎的病因有哪些？如何進(jìn)行治療？ 3 結(jié)核的病原體是什么？如何進(jìn)行痰液標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)？ 4你知道PDD實(shí)驗(yàn)嗎？它的臨床意義是什么？ 要 點(diǎn) 5 胸科醫(yī)院醫(yī)生抗結(jié)核治療的依據(jù)是什么？肺結(jié)核還需 要和哪些疾病鑒別？ 6 患者胸部X片特征提示你應(yīng)考慮哪些疾??？你了解肺 真菌病嗎？ 7什么是肺曲霉菌??？ 8作為王先生的主治醫(yī)生，你會(huì)作出怎樣的診斷？ 要 點(diǎn) 2 來(lái)自：3939健康網(wǎng) http:/http:/ 二、病毒

3、性肺炎 如腺病毒、呼吸 道合胞病毒、流 感病毒、 麻疹病 毒、巨細(xì)胞病毒、 單純皰疹病毒等。 三、支原體肺炎 由 肺 炎 支 原 體引起。 四、真菌性肺炎 如 白 色 念 珠 菌 、 曲 菌 、 放 線 菌 、 霉 菌等。 五、其他病原體所致肺炎 如立克次體(如Q熱立克次 體)、衣原體(如鸚鵡熱衣 原體)、弓形體(如鼠弓形 體)、原蟲(如卡氐肺孢子 蟲)、寄生蟲(如肺包蟲、 肺吸蟲、肺血吸蟲)等。機(jī) 體免疫力低下者(如艾滋病 患者)容易伴發(fā)肺部卡氏肺 包子蟲、軍團(tuán)菌、鳥形分 支桿菌、結(jié)核菌、弓形體 等感染。 一、細(xì)菌性肺炎 1、需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌， 如肺炎鏈球菌(即肺炎球菌)、 金黃色葡萄球

4、菌、甲型溶血 性鏈球菌等。 2、需氧革蘭染色陰性菌， 如肺炎克雷白桿菌、流感嗜 血桿菌、埃希大腸桿菌、綠 膿桿菌等。 3、厭氧桿菌如棒狀桿菌、 梭形桿菌等。 引起肺炎的病原很復(fù)雜，包括細(xì)菌、病毒、支原體等多種。但由肺炎球菌引起 的肺炎最為多見，達(dá)83%，居首位。在世界范圍內(nèi)，有5-10%的健康成人和 20-40%的健康兒童是肺炎球菌的攜帶者。肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽 部，一般不會(huì)發(fā)病，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)，如感冒、勞累、慢性支氣管炎，慢 性心臟病、長(zhǎng)期吸煙等，肺炎球菌即可乘機(jī)侵入人體，引起肺炎、中耳炎、鼻 竇炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等。又由于近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用，使肺 炎球菌對(duì)多種藥

5、物產(chǎn)生了耐藥性，這又為治療帶來(lái)了困難。 央廣網(wǎng)北京4月12日消息（記者溫飛）據(jù)中國(guó)之聲央廣 新聞報(bào)道，全國(guó)政協(xié)委員、重慶醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科教授王 智彪近日表示，中國(guó)的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，部分地區(qū) 甚至高達(dá)70%-80%，超過(guò)世界警戒線3-5倍之多。 新生兒吸入性肺炎多由新生兒在母體內(nèi)吸入羊水、胎糞引 起肺部感染所致，臨床表現(xiàn)有呼吸困難、氣道阻塞，經(jīng)胸 片檢查可見肺部有炎癥改變。若吸入物不同，吸入的深度 不同，患者的臨床癥狀也不一樣。 （1）羊水吸入肺炎：指在孕婦分娩過(guò)程中，胎兒不慎吸 入羊水，從而引起肺部炎癥反映。羊水多未被污染，若污 染，則癥狀更明顯。羊水吸入量是決定臨床癥狀明顯程度 的關(guān)

6、鍵因素。 （2）胎糞吸入性肺炎：指在孕婦分娩過(guò)程中，胎兒不慎 吸入患有胎糞的羊水，從而引起肺部感染。發(fā)病后，患者 會(huì)出現(xiàn)會(huì)呼吸窘迫的癥狀。此病的病理改變有兩種，一種 是化學(xué)性炎癥，另一種是機(jī)械性阻塞。 46.5% 2 來(lái)自：網(wǎng)易新聞 http:/ 幻 燈 片 3 2 來(lái)自：39問(wèn)醫(yī)生 http:/ 抗生素的應(yīng)用 根據(jù)支原體微生物學(xué)特征,凡能阻礙微生物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素等,對(duì)支原體無(wú)效.因此,治療支原體感 染,應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素,包括大環(huán)內(nèi)脂尖,四環(huán)素類,氯霉素類等.此外,尚有林可霉素,氯林可霉素,萬(wàn) 古霉素及磺胺類如SMZxo等可供選用. 大環(huán)內(nèi)脂類抗生素 以上各種中常選用

7、大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素,螺旋霉素,麥迪霉素,白霉素等.其中又以紅霉 素為首選,該藥使用廣泛,療效肯定.對(duì)消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯,但消除支原體效果不理想,不能消除肺炎支 原體的寄居.常用課桌一為50mg/(kgd),輕者分次口服治療即可,重癥可考慮靜脈給藥,療程一般主張不少于23周, 停藥過(guò)早易于復(fù)發(fā).常用口服劑有無(wú)味紅霉素及紅霉素腸溶片,口服紅霉素自腸道吸收,空腹服用紅霉素250mg,高峰血 濃度于給藥后23h達(dá)到0.30.7g/ml劑量加倍,高峰血濃度為0.31.9g/ml.靜脈注射紅霉素乳糖酸鹽 300mg,4min的血濃度平均為40.9g/ml,2h后為2.6g/ml,6h后為

8、0.32g/ml.如每12h連續(xù)靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽 1g,則8h后的血藥濃度可維持46g/ml.而痰中平均嘗試為2.6(0.98.4)g/ml.紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄,部分可從 腸道內(nèi)重新吸收.相當(dāng)量的紅霉素在肝內(nèi)代謝滅活.口服給藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質(zhì)自尿中排出.血液 透析和腹膜透析皆不能將紅霉素自體內(nèi)清除.在使用紅霉素制劑時(shí)應(yīng)注意其毒副作用.各種口服制劑皆可引起惡心,嘔 吐,腹痛,腹瀉等胃腸道癥狀靜脈滴注時(shí)可發(fā)生血栓性靜脈炎偶有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生,表現(xiàn)為藥物熱, 麻疹等.值得注 意的是紅性黃疸,往往在給藥1421d產(chǎn)生上腹疼痛,惡心嘔吐,相繼出現(xiàn)發(fā)熱,黃疸,白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)

9、胞增多,血清 膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨 增高,停藥后23d可恢復(fù)正常,但再給藥又可重新出現(xiàn)上述癥狀.另外,大劑量紅霉素的應(yīng)用偶可引起 耳鳴和暫時(shí)性聽覺障礙,一般發(fā)生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝臟損害者.嬰幼兒口服無(wú)味霉素后可出現(xiàn)增 生性幽門狹窄,口服紅霉素后也有出現(xiàn)假膜性腸炎者.應(yīng)用紅霉素期間尿中兒茶酚胺,17-羥類固醇和血清轉(zhuǎn)氨 有增高 現(xiàn)象,血清葉酸和尿雌二醇有降低情況.若與茶堿類藥物同用時(shí),有增加茶堿和血液中濃度的作用.所以,在合用茶堿類 藥物時(shí),應(yīng)減量使用或避免合用. 2 來(lái)自：39問(wèn)醫(yī)生 http:/ 抗生素的應(yīng)用 鑒于紅霉素對(duì)胃腸道刺激大,并可引起血膽紅素及轉(zhuǎn)氨 升高,以及有耐藥株產(chǎn)生的

10、報(bào)道.人們開始選用大環(huán)內(nèi)酯 類的新產(chǎn)口,如羅紅霉素（roxithromycin）及甲紅霉素（clarithromycin）,阿奇霉素（azithromycin）等,口服易 耐受,穿透組織能力強(qiáng),能滲入細(xì)胞內(nèi),半衰期長(zhǎng),MIC為0.0020.03mg/L.近年來(lái),在日本采用白霉素（leucomycin） 治療本病效果較好,該藥無(wú)明顯毒副作用,比較安全,口服量為2040mg/(kgd),分4次服用靜滴量為1020mg/(kg d). 四環(huán)素類抗生素 支原體感染雖有肯定療效,但其毒副作用較多,尤其是四環(huán)素對(duì)骨骼和牙生長(zhǎng)的影響,即使是短 期用藥,四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合,使乳牙黃染

11、.故不宜在7歲以前兒童時(shí)期應(yīng)用. 氯霉素和磺胺類 因?yàn)橹委熤гw感染的療程較長(zhǎng),而氯霉素類,磺胺類抗菌藥物毒副作用較多,不宜長(zhǎng)時(shí)間用藥, 故臨床上較少用于治療支原體感染. 氟酮類 近年來(lái)有用氟 酮類（fluroqumolone）藥物治療支原體感染的報(bào)道.氟 酮類屬于合成抗菌藥,通過(guò)抑制 DNA旋轉(zhuǎn) ,阻斷DNA復(fù)制發(fā)揮抗菌作用.環(huán)丙氟 酸（ciproflaxacin）,氧氟沙星（ofloxacin）等藥物在肺及支氣管分 泌物中濃度高,能穿透細(xì)胞壁,半衰期長(zhǎng)達(dá)6.77.4h.抗菌譜廣,對(duì)支原體有很好的治療作用.前者1015mg/(kgd), 分23次口服,也可分次靜滴后者1015mg/(kgd)

12、,分23次口服,療程23周. 2 來(lái)自：39問(wèn)醫(yī)生 http:/ 腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 因?yàn)槟壳罢J(rèn)為支原體肺炎是人體免疫系統(tǒng)對(duì)支原體作出的免疫反應(yīng).所以,對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的支原體 肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張,肺間質(zhì)纖維化,支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者,可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素.如氫化可 的松或琥珀酸氫化可的松,每次510mg/kg,靜滴或地塞米松0.10.25mg/(kg次）,靜滴或強(qiáng)的松12mg/(kg d),分次口服,一般療程35d.應(yīng)用激素時(shí)注意排出結(jié)核等感染. 肺外并發(fā)癥的治療 目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān).因此,除積極治療肺炎,控制支原體感染外,可根據(jù)病情使用激素,針對(duì)

13、不 同并發(fā)癥采用不同的對(duì)癥處理辦法. 王先生由于，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢：雙飛叩診清音， 雙肺聽診可聞及散在干鳴音，右肺上部濕羅音。血常規(guī)未見異常。 肝功能正常。影像學(xué)檢查：胸部X線片顯示，炎 癥可能，不伴有支氣管擴(kuò)張。 在地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行一般抗感染2周，患者仍有反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查肺部X線 片右上肺斑片未見明顯吸收，治療無(wú)效，地區(qū)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)胸科醫(yī)院。 由于有發(fā)熱和肺部陰影，胸科醫(yī)院的醫(yī)生給予抗結(jié)核治療。參照各 項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果給出治療方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇， 頓服，2月，之后異煙肼、利福平，頓服，4月。醫(yī)生還反復(fù)叮囑一 定要規(guī)律用藥，不可私自停藥，一個(gè)月后來(lái)醫(yī)院復(fù)查，如服藥期間 有任何不適隨

14、時(shí)來(lái)診。 5癥狀 5來(lái)自：百度圖片 5 來(lái)自：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) http:/ （1）全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀發(fā)熱（長(zhǎng)期午后低熱或不規(guī)則高熱）、盜 汗、納差、乏力、體重減輕及咳嗽、咳少量粘液痰、咯血、胸痛等。 （2）體征多無(wú)陽(yáng)性體征，如肺上部尤其肩肝間出現(xiàn)叩診音濁、濕哆音等應(yīng)疑診肺結(jié) 核。 （3）結(jié)核菌素試驗(yàn)3歲以下嬰幼兒呈陽(yáng)性反應(yīng)，提示有活動(dòng)性結(jié)核；成人陽(yáng)性只說(shuō)明 有結(jié)核感染史，但若高稀釋度（lIU）呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。 （4）血沉增快有助于結(jié)核活動(dòng)性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外活 動(dòng)性肺結(jié)核。 （5）X線檢查對(duì)肺結(jié)核診斷有很高價(jià)值。肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確

15、定病變性 質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案等都必須依據(jù)X線檢查。 （6）痰結(jié)核菌檢查是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。 （7）纖維支氣管鏡及活組織病理檢查有助于不典型或疑難病例的診斷。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 肺曲霉菌病 肺曲霉菌病是一種由曲霉菌引起的肺部疾病。肺曲霉菌病臨床上較少見，近年來(lái)由于廣譜抗生素、細(xì)胞毒藥物、免 疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用及器官移植和愛滋病的不斷增加，使該病有逐年增加的趨勢(shì)。 【病因】 由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的機(jī)會(huì)性感染。導(dǎo)致易感者體內(nèi)分生孢子菌絲生長(zhǎng)和入侵血管，出血性壞死，梗死 和最終播散到其他部位

16、。 曲霉菌是最常見的環(huán)境霉菌之一，通?？稍诟癄€的贅生物(如堆肥)，隔離物表面(墻或鋼束周圍的天花板)，空調(diào)機(jī) 或加熱口內(nèi)，手術(shù)室和病房以及在醫(yī)院的器具或空氣中飛揚(yáng)的塵埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子獲得侵襲性 感染，偶爾可直接從受損皮膚侵入。主要危險(xiǎn)因素包括：中性粒細(xì)胞減少癥，長(zhǎng)療程大劑量皮質(zhì)類固醇治療，器官 移植(特別是骨髓移植)，遺傳性嗜中性粒細(xì)胞功能障礙，如慢性肉芽腫性疾病，或偶見的艾滋病。 由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的機(jī)會(huì)性感染。導(dǎo)致易感者體內(nèi)分生孢子菌絲生長(zhǎng)和入侵血管，出血性壞死，梗死 和最終播散到其他部位。 曲霉菌是最常見的環(huán)境霉菌之一，通?？稍诟癄€的贅生物(如堆肥)，隔離物表

17、面(墻或鋼束周圍的天花板)，空調(diào)機(jī) 或加熱口內(nèi)，手術(shù)室和病房以及在醫(yī)院的器具或空氣中飛揚(yáng)的塵埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子獲得侵襲性 感染，偶爾可直接從受損皮膚侵入。主要危險(xiǎn)因素包括：中性粒細(xì)胞減少癥，長(zhǎng)療程大劑量皮質(zhì)類固醇治療，器官 移植(特別是骨髓移植)，遺傳性嗜中性粒細(xì)胞功能障礙，如慢性肉芽腫性疾病，或偶見的艾滋病。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 【流行病學(xué)】 曲霉菌在自然界中分布很廣，人類感染的曲霉菌多為外源性和繼發(fā)性感染。病原菌絕大部分是煙熏色曲霉菌，少數(shù) 為黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若機(jī)體抵抗力下降或原有肺疾

18、 病時(shí)，則容易發(fā)病。該病常繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、肺癌、肺膿腫等疾病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào) 道伴有肺原發(fā)病者高達(dá)65%以上，但本組僅32.1%（9/28）。 【病因】 根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，條件致病性真菌致病性低， 通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。 深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內(nèi)臟所致的疾病。真菌廣泛分布于自然界，某 些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分為兩大類：原發(fā)病原菌：如組織胞漿菌、新型隱球菌、芽生菌等。條 件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常為繼發(fā)感染

19、，多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒 傷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或其他慢性消耗性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病?；蜷L(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、使機(jī)體內(nèi) 菌群失調(diào)或抑制了機(jī)體的免疫反應(yīng)而誘發(fā)。曲霉菌病是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要經(jīng)呼吸道心如侵犯 肺部，也可侵犯皮膚、黏膜。嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，使其他組織和系統(tǒng)受累。近年來(lái)證明一些曲霉菌可致癌。 曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，引起人類疾病常見的有煙曲霉菌和黃曲霉菌。 曲霉菌廣布自然界，存在土壤、空氣、植物、野生或家禽動(dòng)物及飛鳥的皮毛。也常見于農(nóng)田、馬棚、牛欄、谷倉(cāng)等 處?？杉纳谡Ｈ说钠つw和上呼吸道，為條件致病菌。一般正常人對(duì)曲霉

20、菌有一定的抵抗力，不引起疾病。曲霉 菌病大多為繼發(fā)性，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌可經(jīng)皮膚黏膜損傷處或吸入呼吸道，進(jìn)而進(jìn)入血液循環(huán)到其他組 織或器官而致病。過(guò)敏體制者吸入曲霉菌孢子可觸發(fā)IgE介導(dǎo)的變化反應(yīng)而支氣管痙攣。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 【病理生理】 曲霉菌最常侵犯支氣管和肺，可侵犯鼻竇、外耳道、眼和皮膚，或經(jīng)血行播散至全身各器官。病變?cè)缙跒閺浡越?潤(rùn)滲出性改變；晚期為壞死，化膿或肉芽腫形成。病灶內(nèi)可找到大量菌絲。菌絲穿透血管可引起血管炎、血管周圍 炎、血栓形成等，血栓形成又使組織缺血、壞死。 【臨床表現(xiàn)】 在已存在的空洞性肺部病變內(nèi)的非侵襲性或極輕微的局

21、限性侵襲性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌腫)或引起慢 性進(jìn)行性曲菌病。真菌球(曲菌腫)是一具有特征性的腐生非侵襲性的雜亂菌絲生長(zhǎng)塊，有纖維蛋白滲出和少量的炎 癥細(xì)胞，典型地被纖維組織包被成囊。曲菌腫常常發(fā)生于支氣管擴(kuò)張，腫瘤，結(jié)核和其他慢性肺感染所致的肺空洞 內(nèi)，并在其中逐漸增大，甚至也可發(fā)生于正在消退的侵襲性曲菌病。在罕見的情況下可發(fā)生慢性壞死侵襲性肺病變， 通常與皮質(zhì)類固醇治療相關(guān)。 原發(fā)性淺表侵襲性曲菌病不常見，但可發(fā)生在燒傷，封閉的敷料下，角膜外傷后(角膜炎)，或鼻竇，鼻及耳道。侵 襲性肺曲菌病?？焖俾?，如不及時(shí)積極地治療，將引起進(jìn)行性的最終致命性的呼吸衰竭。煙曲菌是最常見的致病

22、種類。肺外彌散性曲菌病可侵及肝，腎，腦或其他組織，并?？芍旅?。原發(fā)性侵襲性曲菌病也可以侵襲性鼻竇炎開 始，常被黃曲菌感染所致，表現(xiàn)為發(fā)熱伴有鼻炎和頭痛。壞死性皮膚病變累及整個(gè)鼻表面或鼻竇，可出現(xiàn)腭和齒齦 潰瘍，可能出現(xiàn)篩竇栓塞的體征和肺部病變或彌散性病變。肺部變應(yīng)性曲霉菌病可引起與真菌侵襲組織無(wú)關(guān)的炎性 浸潤(rùn)(參見第76節(jié)變應(yīng)性支氣管肺曲菌病)。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 1、肺曲霉病最常見，多發(fā)生在慢性肺部疾病基礎(chǔ)上。臨床表現(xiàn)分兩型：曲霉菌支氣管肺炎，大量曲霉孢子被吸 入后引起急性支氣管炎，若菌絲侵襲肺組織，則引起廣泛的浸潤(rùn)性肺炎或局限性肉芽腫，也可引起壞死、化膿

23、、形 成多發(fā)行小膿腫，騎兵者高熱或不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、氣促、咯綠色膿痰、慢性者見反復(fù)額咳嗽、咯血等類似肺結(jié)核 癥狀。肺部體征不或二問(wèn)及粗濕羅音。X線檢查間肺紋理增多，肺部可見彌漫性斑片狀模糊陰影、團(tuán)塊狀陰影，球 型肺曲霉菌病常在支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等慢性肺疾患基礎(chǔ)上發(fā)生，菌絲體格再生肺內(nèi)腔中繁殖、聚集并與纖維蛋白 和黏膜細(xì)胞形成球型腫物，不侵犯其他肺組織。多數(shù)患者無(wú)癥狀或表現(xiàn)原發(fā)病癥狀，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、咯 粘液膿痰，其中含綠色顆粒。由于菌球周圍有豐富的血管網(wǎng)，可反復(fù)咯血，肺部X線檢查可見圓形曲霉球懸在空洞內(nèi)， 形成一個(gè)新月體透亮區(qū)，有重要診斷價(jià)值。 2、變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病 過(guò)敏體制者吸入大

24、量含有曲霉孢子的塵埃，引起過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘，支氣管炎或變 性肺曲霉菌病。吸入后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)喘息、咳嗽和咳痰，可伴發(fā)熱。大多數(shù)患者34天緩解，如再吸入又復(fù)發(fā)上述癥 狀，痰中可檢出大量嗜酸性粒細(xì)胞和菌絲。培養(yǎng)見煙熏色曲霉菌生長(zhǎng)，血嗜酸性粒細(xì)胞增多（1.0109/L），血 清IgE1000ng/ml。 3、全身性曲霉菌病 多見于原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶進(jìn)入血循環(huán)，播散至全身多個(gè)臟器。 白血病、惡性淋巴瘤、腫瘤、慢性肺部疾患、長(zhǎng)期適用抗生素和皮質(zhì)激素等，是發(fā)生本病的誘因。其臨床表現(xiàn)隨所 侵犯的臟器而異，臨床上以發(fā)熱、全身中毒癥狀和栓塞最常見。累及信內(nèi)膜、心肌或心包，引起化膿、壞

25、死和肉芽 腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累引起腦膜炎和腦膿腫。消化系統(tǒng)以及肝受累多見。 肺曲霉菌病表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，早期診斷有一定困難。最常見的癥狀是血痰或咯血，其次是咳嗽、胸痛。 遇到肺部有繼發(fā)肺曲霉菌病基礎(chǔ)（如反復(fù)咯痰或血痰，且有長(zhǎng)期使用抗生素、激素、抗腫瘤化療史）的患者，應(yīng)想 到患本病的可能，而影像學(xué)檢查出現(xiàn)典型的新月形空洞或空洞內(nèi)真菌球，痰菌檢查或培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)，則可確定診 斷。出現(xiàn)典型X線征及痰菌或支氣管肺泡灌洗液陽(yáng)性僅為50%左右 ，本組僅有11例（39.3%）出現(xiàn)典型X線征及 3例痰菌檢查陽(yáng)性。術(shù)前診斷符合率為39.3%。胸部CT薄層掃描比傳統(tǒng)的X線更易發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的小空洞，有利于提高

26、診 斷率 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 在已存在的空洞性肺部病變內(nèi)的非侵襲性或極輕微的局限性侵襲性曲霉菌群落，也可形成真 菌球(曲菌腫)或引起慢性進(jìn)行性曲菌病。真菌球(曲菌腫)是一具有特征性的腐生非侵襲性的 雜亂菌絲生長(zhǎng)塊，有纖維蛋白滲出和少量的炎癥細(xì)胞，典型地被纖維組織包被成囊。曲菌腫 常常發(fā)生于支氣管擴(kuò)張，腫瘤，結(jié)核和其他慢性肺感染所致的肺空洞內(nèi)，并在其中逐漸增大， 甚至也可發(fā)生于正在消退的侵襲性曲菌病。在罕見的情況下可發(fā)生慢性壞死侵襲性肺病變， 通常與皮質(zhì)類固醇治療相關(guān)。 原發(fā)性淺表侵襲性曲菌病不常見，但可發(fā)生在燒傷，封閉的敷料下，角膜外傷后(角膜炎)， 或鼻竇，

27、鼻及耳道。侵襲性肺曲菌病?？焖俾?，如不及時(shí)積極地治療，將引起進(jìn)行性的最 終致命性的呼吸衰竭。煙曲菌是最常見的致病種類。肺外彌散性曲菌病可侵及肝，腎，腦或 其他組織，并?？芍旅?。原發(fā)性侵襲性曲菌病也可以侵襲性鼻竇炎開始，常被黃曲菌感染所 致，表現(xiàn)為發(fā)熱伴有鼻炎和頭痛。壞死性皮膚病變累及整個(gè)鼻表面或鼻竇，可出現(xiàn)腭和齒齦 潰瘍，可能出現(xiàn)篩竇栓塞的體征和肺部病變或彌散性病變。肺部變應(yīng)性曲霉菌病可引起與真 菌侵襲組織無(wú)關(guān)的炎性浸潤(rùn)(參見第76節(jié)變應(yīng)性支氣管肺曲菌病)。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 【診斷】 由于曲霉菌是環(huán)境中的常見菌落，痰培養(yǎng)陽(yáng)性可能由于被環(huán)境空氣中孢子污染所

28、致或慢性肺部疾病患者的非侵襲性 菌落。曲菌腫病人的痰液中常不能培養(yǎng)出曲霉菌，因?yàn)榭斩吹谋诳蓪⑵渑c氣道隔斷。X線和CT掃描時(shí)，顯示空洞內(nèi)有 可動(dòng)的真菌球是一特征，雖然其他腐生霉菌也能引起這種變化。痰培養(yǎng)甚至在侵襲性肺曲菌病患者也較少出現(xiàn)陽(yáng)性， 可能系該病的進(jìn)展主要由血管受侵和組織梗死所致。但是，如果中性粒細(xì)胞減少癥，接受皮質(zhì)類固醇治療或艾滋病 等易感性增高病人的痰液或支氣管洗液培養(yǎng)陽(yáng)性，則是存在侵襲性曲菌病的強(qiáng)有力的推斷證據(jù)。多數(shù)病變是局灶性 和實(shí)體性的，然而有時(shí)X線和CT掃描可見暈輪征，在結(jié)節(jié)周圍一層薄的氣體陰影，說(shuō)明壞死病變中有空洞形成。某些 病人可發(fā)生全身彌散性浸潤(rùn)，進(jìn)展常極快。但偶爾可發(fā)

29、生慢性侵襲性曲菌病，特別是在患有遺傳性吞噬細(xì)胞缺陷和 慢性肉芽腫疾病的病人。 很多侵襲性曲菌病高危病人有血小板減少癥，并且常有呼吸功能衰竭，故難以獲得活檢標(biāo)本。另外，由于標(biāo)本有限， 可能會(huì)漏檢小的血管受侵病灶，而僅顯示繼發(fā)性梗死區(qū)內(nèi)的非特異性壞死病變，致使被感染組織活檢標(biāo)本的培養(yǎng)和 組織病理學(xué)檢查結(jié)果陰性。故大多數(shù)治療決定是基于有力的推斷性臨床證據(jù)。銀或PAS染色組織病理學(xué)檢查，可見由 大小規(guī)范，呈兩分叉(Y形)的分隔菌絲引起的特征性的血管侵害。但其他一些不太常見的機(jī)會(huì)真菌病也可有類似的組 織病理學(xué)變化。 CT掃描可有力提示侵襲性鼻竇炎，前鼻窺鏡檢查并取標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性和壞死病變區(qū)活檢組織的組織病

30、理學(xué)檢查可對(duì)本 病作出診斷。培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查也能診斷其他侵襲性淺表病變。血培養(yǎng)幾乎常陰性，甚至罕見的心內(nèi)膜炎病例 血培養(yǎng)也陰性。大的增殖體通常釋放出相當(dāng)大的栓子，可堵塞血管，可作為診斷用的標(biāo)本。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 【治療】 真菌球既不需要全身抗真菌治療，對(duì)治療也無(wú)反應(yīng)，但可能需手術(shù)切除，特別對(duì)咯血，可獲 得局部效果。對(duì)侵襲性感染雖然口服伊曲康唑(不是氟康唑)在有些病例可能有效，但一般需 積極地用兩性霉素B靜脈注射進(jìn)行治療。急性，快速進(jìn)行的侵襲性曲菌病?？珊芸熘滤溃?應(yīng)當(dāng)盡可能早地開始用大劑量?jī)尚悦?/p>

31、素B治療(常用劑量每日1。0mg/kg，必要時(shí)可達(dá)每日1。 5mg/kg，常分劑給藥)。加用氟胞嘧啶對(duì)部分病例可能有益，但由高劑量?jī)尚悦顾谺引起的不 可避免的腎功衰竭，可增加氟胞嘧啶的蓄積而可能產(chǎn)生毒性。故氟胞嘧啶的劑量應(yīng)根據(jù)腎功 能狀況而調(diào)整。 幾種新的脂質(zhì)體兩性霉素B被批準(zhǔn)用于治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)膠質(zhì)型兩性霉素B無(wú)反應(yīng)的侵襲性曲菌病。 若進(jìn)行性腎衰竭需要將兩性霉素B劑量降到亞理想水平，這種腎毒性低于脫氧膽鹽兩性霉素B 的新脂質(zhì)體兩性霉素B制劑已顯示其療效。但是，這幾種不同劑型的直接對(duì)比研究至今尚未完 成。 雖然正在對(duì)伊曲康唑進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)評(píng)價(jià)，但僅在治療中等度嚴(yán)重病例時(shí)獲得成功。一般認(rèn)為， 完全治愈需

32、要免疫抑制狀況的逆轉(zhuǎn)(中性粒細(xì)胞減少癥消失，停用皮質(zhì)類固醇藥物)。當(dāng)病人 重新出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥時(shí)，本病的復(fù)發(fā)常見。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 治療原則：1.應(yīng)首先在感染部位采取標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時(shí)方可確診。自無(wú)菌部位采取的標(biāo)本 培養(yǎng)陽(yáng)性者為疑似病例。2.根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。3.療程需較長(zhǎng)，一般為612周或更長(zhǎng)。4.嚴(yán)重感 染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。5.在應(yīng)用抗 真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。6.有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療。 （一） 一

33、般治療 1、積極治療原發(fā)并，去除病因。 2、嚴(yán)格掌握抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的用藥指征，盡可能少用或不用這些藥物。 3、加強(qiáng)護(hù)理和支持療法，補(bǔ)充維生素和微量元素。 （二） 抗真菌治療 1、制霉菌素 （1）局部用藥：可制成油劑、霜?jiǎng)?、粉劑、溶液等，濃度為含制霉菌?0萬(wàn)U/g或/ml基質(zhì)，依患者具體情況援用一 種劑量一型局部涂擦，每日24次。 （2）口服：腸道念珠菌病可給予制霉菌素口服，新生兒每日2040萬(wàn)U，2歲以下每日4080萬(wàn)U，2歲以上每日 100200萬(wàn)U，分34次飯前服用，療程710日?？诜灰孜?，全部由糞便排出。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕瀉。 （3）霧化吸入：適用于呼吸系統(tǒng)念

34、珠菌病，制霉菌素5萬(wàn)U溶于2ml 0.9氯化鈉溶液中霧化吸入。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 2、二性霉素B為多烯類抗生素，與真菌胞膜上的固醇類結(jié)合，改變膜的通透性，使菌體破壞，起殺菌作用。是目前 治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物，對(duì)曲霉素菌病效果較差。 （1）靜脈滴注：開始義用小量，每日0.1mg/kg，如無(wú)不良反應(yīng)，漸增至每日11.5mg/kg，療程13個(gè)月。靜注時(shí) 用5葡萄糖液稀釋，濃度不超過(guò)0.050.1mg/ml，緩慢靜脈滴注，每劑不少于6小時(shí)滴完。濃度過(guò)高易引起靜脈炎， 滴速過(guò)快可發(fā)生抽搐，心律時(shí)常、血壓驟降，甚至心跳停搏。 （2）椎管內(nèi)注

35、射或腦室內(nèi)注射：限于治療隱球菌性膜的病情嚴(yán)重或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內(nèi)注射，首次 0.1mg用蒸餾水（不用0.9氯化鈉溶液）稀釋，濃度不超過(guò)0.25mg/ml（偏稀為宜）或?qū)⑺幬锱c腰穿時(shí)引流出的腦脊 液35md混合后一并緩慢注入。以0.5mg為止不低超過(guò)0.7mg。療程一般約30次，如有副作用可減量或暫停用藥，腦 脊液內(nèi)藥物過(guò)多可引起蛛網(wǎng)膜炎而腦脊液細(xì)胞增多，暫時(shí)性神經(jīng)根炎、感覺消失、尿潴留、甚至癱瘓、抽搐，如及 早停吆五，大多能緩解。 （3）二性霉素的副作用：惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少，血栓性靜脈炎等，對(duì) 炎、腎、造血系統(tǒng)有一定毒性。為減輕副作用，可于治療

36、前半小時(shí)及治療后3小時(shí)給阿司匹林，嚴(yán)重者可用靜脈滴注 氫化可地松或地塞米松。用藥期間，應(yīng)每隔37天檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，血清肌酐2.5mg/dl時(shí)用藥應(yīng)減 量，尿素氮40mg/d應(yīng)停藥，停藥25周恢復(fù)正常，再?gòu)男┝块_始給藥，注射部位易發(fā)生血栓性靜脈炎，最初輸 液部位宜先從四肢遠(yuǎn)端小靜脈開始。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 3、5氟胞嘧啶是一種口服系統(tǒng)性抗真菌化學(xué)藥物，對(duì)隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用?？膳c二性霉素B合用， 治療全身性隱球菌病，劑量為每日50150mg/kg，分4次口服，療程46周。嬰兒劑量酌減?？诜樟己?，血清濃 度高，腦脊液濃度可達(dá)血清的6

37、488，容易產(chǎn)生耐藥性，副作用有惡心、嘔吐、皮疹、中性粒細(xì)胞核血小板減少， 肝腎損害，與二性霉素B合用時(shí)可減少耐藥性，藥量可稍減，毒性反應(yīng)可減輕，可縮短療程。 4、克霉唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，15軟膏皮膚外用，口服易吸收，劑量每日2060mg/kg，分3次口服。全身性深部真 菌感染可與二性霉菌B聯(lián)合使用。副作用有胃腸癥狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細(xì)胞減少、ALT升高等。 5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌藥，系咪唑類衍生物。通過(guò)抑制麥角甾醇的合成，改變真菌細(xì)胞的通透性，導(dǎo)致 真菌死亡?？咕V廣，口服體內(nèi)吸收良好，毒性反應(yīng)低，對(duì)念珠菌病、曲霉菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開 始劑量：體重30公斤以下者每日

38、口服100mg，30公斤以上每日口服200400mg，14歲者每日口服50mg，512歲， 每日口服100mg，如小兒每日達(dá)400mg高劑量時(shí)，可有惡心、嘔吐、一過(guò)性的低膽固醇血癥狀和肝功能異常。 6、氟康唑（Fluconazol）雙三唑類抗真菌藥，作用機(jī)理和抗菌譜與酮康唑相似，體內(nèi)抗真菌活性比酮康唑強(qiáng)，生物 利用度高，口服吸收好，對(duì)念珠菌、隱球菌等有抑制作用，可在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度3歲每日36mg/kg， 一次口服或靜滴，副作用有胃腸反應(yīng)，皮疹、偶致肝功能異常。 治療上，由于藥物很難達(dá)到肺部空洞內(nèi)殺滅曲霉菌，故單純?nèi)硇钥姑咕委熜Ч患?。早?947年，Grestl就成 功地對(duì)肺曲霉菌病進(jìn)行外科手術(shù)治療。 5 來(lái)自：呼吸系統(tǒng)疑難病例解析 主編：鐘小寧 劉廣南 傳統(tǒng)的肺曲霉菌病手術(shù)指征為：（1）有癥狀的局限性肺曲霉菌病，病情穩(wěn)定，允許進(jìn)行手術(shù)治療者；（2）診斷不 明確，不能排除惡性腫瘤和其他可治疾病者；（3）切除手術(shù)有助于治療原有肺部基礎(chǔ)病變者。我們認(rèn)為，不論有無(wú) 癥狀，只要病變局限，不能排除惡性病變，內(nèi)科治療無(wú)效的咯血，患者心肺功能能耐