抗菌藥物臨床合理應(yīng)用檢測與評價(jià)表

1、2014年度抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)督檢查與評價(jià)表（總分300分）醫(yī)院： 檢查時(shí)間：年月日總分 檢查者檢杳 項(xiàng)目檢杳內(nèi)容考核與評價(jià)方法扣分理由分值得分（一） 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)抗菌 藥物臨 床應(yīng)用 管理情 況100分1.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案制訂 情況 正式下發(fā)文件，明確第一責(zé)任人，有各部門工作具 體分工和進(jìn)度安排。無工作方案扣3分醫(yī)院提供3分2.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀簽訂情 況 責(zé)任狀規(guī)范，各臨床科室有明確的控制指標(biāo)，指標(biāo) 設(shè)定科學(xué)合理。任何一項(xiàng)不符合扣5分。醫(yī)院提供5分3.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理情況 有分級管理文件及檢查記錄，分級目錄科學(xué)合理。 無分級管理方案扣 5分 對不冋管理級別的抗

2、菌藥物實(shí)施醫(yī)師處方權(quán)限定。 無處方權(quán)限定管理扣 5分醫(yī)院提供 實(shí)地檢查10分4.抗菌藥物臨床應(yīng)用處方權(quán)管理情況 （對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用培 訓(xùn)，考核合格授予相應(yīng)級別處方權(quán)） 培訓(xùn)人數(shù)超過醫(yī)務(wù)人員總數(shù)90%簽到記錄完整，未培訓(xùn)、人員未記錄。未培訓(xùn)不給分；培訓(xùn)不規(guī)范扣3分（衛(wèi)生廳組織培訓(xùn)達(dá)到要求）； 統(tǒng)一組織考核，考核合格授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)，未考核不給分；考核不規(guī)范扣3分醫(yī)院提供 實(shí)地檢查10分5.抗菌藥物品種限定情況注：抗菌藥物品種數(shù)不符合規(guī)定的，此 大項(xiàng)（35分）計(jì)0分。 限定抗菌藥物品種，三級綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、傳染病醫(yī)院不超過50種，婦幼醫(yī)院不超過 40種，精神病 醫(yī)院不超過1

3、0種；口腔醫(yī)院、二級醫(yī)院不超過 35種；。 20分 品種結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，三代和四代頭孢菌素、頭霉素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、 深部抗真菌藥物（不超過5個(gè)品種）不超過規(guī)定。12分，任何一項(xiàng)不符合不給分。 目錄外藥品臨時(shí)采購使用管理規(guī)范。不規(guī)范扣3分醫(yī)院提供35分檢杳 項(xiàng)目檢杳內(nèi)容考核與評價(jià)方法扣分理由分值得分6.處方、醫(yī)囑點(diǎn)評工作開展情況 建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度，開展處方點(diǎn)評工作。無制度未開展處方點(diǎn)評工作扣3分；點(diǎn)評處方數(shù)量、比例不符合整治方案規(guī)定扣3分 對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評存在的不合理用藥冋題進(jìn)行有效干預(yù)，措施得當(dāng)、有力。不干預(yù)扣5分醫(yī)院提供10分7

4、抗菌藥物管理相關(guān)信息公示情況 定期全院公示不合理用藥醫(yī)師名單，并有相應(yīng)處理意見，未有扣10分；處理欠科學(xué)規(guī)范扣 5分。 定期全院公示使用率和使用金額前10位的抗菌藥物品種，未有扣10分；并有相應(yīng)的管理或應(yīng)對措施， 措施科學(xué)妥當(dāng)，未有扣 5分。醫(yī)院提供15分8住院患者微生物送檢情況 抗菌藥物治療病例微生物標(biāo)本送檢率不得低于30%未符合要求扣 5分隨機(jī)抽取2014年1月1日起至 評估當(dāng)天病歷30份5分9.抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)管 理控制 是否定期分析各科室抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥情況，評估抗菌藥物適宜性、分析使用趨勢。有相關(guān) 文件資料。無相關(guān)文件資料扣5分 未建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相

5、應(yīng)應(yīng)對措施扣2分醫(yī)院提供7分（二） 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)抗菌 藥物使1住院患者抗菌藥物使用率 綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院，婦幼醫(yī)院w 60% ;精神病醫(yī)院W 5%。40分 每超過1%依次分別扣5分，扣完為止實(shí)際值：% （/100份）隨機(jī)抽取2014年1月1日起至 評估當(dāng)天病歷100份40分檢杳 項(xiàng)目檢杳內(nèi)容考核與評價(jià)方法扣分理由分值得分用情況100分2住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）X 100 （單 位：DDD/100人天） W 40（兒童醫(yī)院 20,精神病醫(yī)院 5）40分 41-50（兒童醫(yī)院21-25、精神病醫(yī)院6-8）30分 51-60（兒童醫(yī)院26-

6、30、精神病醫(yī)院9-11）20分 61-70（兒童醫(yī)院31-35、精神病醫(yī)院12-14）10分 71-80 （兒童醫(yī)院36-40、精神病醫(yī)院15-17）5分 80（兒童醫(yī)院40、精神病醫(yī)院18-20）0分實(shí)際值：隨機(jī)抽取2014年1月1日起至 評估當(dāng)天病歷30份40分3.急診患者抗菌藥物使用率 40% （婦幼醫(yī)院20% 兒童醫(yī)院50% 精神病醫(yī) 院10% ） 每超過1%扣5分實(shí)際值：%（ /30份）隨機(jī)抽取2014年1月1日起至評估當(dāng)天急診處方 30張10分4.門診患者抗菌藥物使用率 20% （兒童醫(yī)院25% 精神病醫(yī)院5%）每超 過1%扣5分；實(shí)際值：%（ /100份）隨機(jī)抽取2014年1月

7、1日起至 評估當(dāng)天門診處方100張10分檢杳 項(xiàng)目檢杳內(nèi)容考核與評價(jià)方法扣分理由分值得分（三）清潔手 術(shù)預(yù)防 使用抗 菌藥物 情況100分1.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例：其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、 甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié) 鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱 骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷 手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 w 30%30 分 31%40% 20 分 41%50% 10 分 50%0分實(shí)際值：%(/20-50份)抽取2014年1月1日至評估當(dāng) 天清潔手術(shù)病歷（按比例抽取 甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、心 臟、腎臟、顱腦、關(guān)節(jié)鏡檢查 等手術(shù)病例）20-5

8、0份。若無該 類手術(shù)，則由其他清潔手術(shù)病 例代替。30分2.介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例為0（注：要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心血管介入 診療技術(shù)的資質(zhì)：未取得資質(zhì)擅自開展 或者無資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)不給分） 0% 有一個(gè)百分點(diǎn)扣 10分 0% 10 分實(shí)際值：%（/10-20份）抽取2014年1月1日至評估當(dāng) 天冠狀動(dòng)脈造影病歷 10-20份（無冠脈造影者，由其他清潔手術(shù)病歷補(bǔ)齊）10分3.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合 理率（按38號文件和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則要求） 90%20 分 71%-89%15 分 51%-70%10 分 90%15 分 71%-89%10 分 51%-70%5 分 W

9、 50%0分實(shí)際值：%( / 20-50份)由以上抽查的 20-50份病歷統(tǒng) 計(jì)15分5.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合 理率（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號文件要求，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物 一般不超過24小時(shí)） 90%15 分 71%-89%10 分 51%-70%5 分 50%0分實(shí)際值： 72h%(/ 20-50份)由以上抽查的 20-50份病歷統(tǒng) 計(jì)15分6.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情 況（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號文件要求）有%(/ 20-50份)0 分無10分由以上抽查的 20-50份病歷統(tǒng) 計(jì)10分備注：1每家醫(yī)院檢查半天，社會(huì)辦一級醫(yī)院按照業(yè)務(wù)量適當(dāng)減少檢

10、查的處方和病歷數(shù)量。2、檢查專家需同時(shí)填寫檢查附表作為原始資料。3、各醫(yī)院預(yù)先準(zhǔn)備提供抗菌藥物醫(yī)生處方權(quán)限表、抗菌藥物采購目錄和分級管理目錄。附表：表1門診處方檢查表（隨機(jī)抽取 2014年門診處方100張）序號處方號抗菌藥物（1使用，0未使用0）備注1100?（使用率=？ /100）表2急診處方檢查表（隨機(jī)抽取2014年急診處方30張）序號處方號抗菌藥物（1使用，0未使用0）備注130?（使用率=？ /30）表3抗菌藥物住院使用率和使用強(qiáng)度檢查表（隨機(jī)抽取2014年住院病歷30份）序 號病 歷 號住 院 科 室住院天 數(shù)（超過30天的剔 除）抗菌藥物（1使用 （治療 預(yù)防）， 0未使用）治療使用 送檢（限制級1A和特殊使 用級按1B統(tǒng)計(jì)）抗 菌 藥 物 名 稱劑型（1注 射，0 口 服）單 次 用 量用法（1、2、3次）使 用 天 數(shù)總 使 用 劑 量DDD值DDDs130合計(jì)表4 清潔手術(shù)病歷檢查表（隨機(jī)抽取2014年清潔手術(shù)病歷20或30份）序號病歷號手術(shù)名稱手術(shù)時(shí) 間（起止 時(shí)間-分鐘）有無預(yù)防用藥（使 用1， 否0）用藥時(shí) 間（起始 時(shí)間-醫(yī) 囑和執(zhí)行）選藥合 理性（合 理1，否為0）用藥時(shí) 機(jī)合理 性（合理1,否為0）用藥療 程合理