基本醫(yī)療保險(xiǎn)考試題

1、1基本醫(yī)療保險(xiǎn)考試題答案一、填空題1.參保人員就醫(yī)時(shí)（包括入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），應(yīng)當(dāng)履行（身份核實(shí)制度）（住 院參?；颊咛顚懮矸莺藢?shí)記錄單），對其（身份）與（社會保障卡）進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn) 證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行（醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算）；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào) 告（醫(yī)保局）。2.參保人員因急癥未攜帶（社會保障卡）的，可在門診留觀或住院時(shí)聲明參 保身份，進(jìn)行登記并出示相關(guān)憑證資料，經(jīng)初步確認(rèn)后，于（72）小時(shí)內(nèi)出示社 會保障卡，要補(bǔ)錄其醫(yī)療費(fèi)用。（72）小時(shí)之后出示社會保障卡的，自出示之時(shí) 起，按參保人員處理，在此之前的醫(yī)療費(fèi)用，由（個(gè)人）負(fù)擔(dān)。3.執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用知情制度，保證參保人員知情權(quán)，向參保人

2、員提供（門診） 、 （住院費(fèi)用結(jié)算清單）和（住院日費(fèi)用清單），參保人員對醫(yī)療費(fèi)用有疑義的，應(yīng)做出合理解釋。4.執(zhí)行自費(fèi)費(fèi)用參保人員知情確認(rèn)制度。使用（自費(fèi)的藥品）和（診療項(xiàng)目） 應(yīng)事先告知并征得參保人員或家屬同意， 并在同意書上簽字（急診搶救或手術(shù)） 除外）。5.城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民意外傷害實(shí)行審核制度，暫用 （現(xiàn)金）墊付，填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院患者情況表，經(jīng)（醫(yī)保局）審核后，符合醫(yī)保政策規(guī)定 的意外傷害費(fèi)用補(bǔ)錄，出院時(shí)可以在醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。 大中小學(xué)生發(fā)生意外傷 害需要門診治療時(shí)用現(xiàn)金結(jié)算，治療結(jié)束后醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定到（醫(yī)保局）報(bào)銷。（未經(jīng)審核）及（不符合醫(yī)保政策規(guī)定）的意外傷害發(fā)生的費(fèi)用

3、醫(yī)保不予支付。對于意 外傷害的患者，醫(yī)生要認(rèn)真核實(shí)（意外傷害）的原因，病歷資料記載（詳實(shí)清楚）， 合理（檢查），合理（用藥）。6.應(yīng)當(dāng)做到住院（醫(yī)囑）、（）、（病程記錄）、（）、（檢查結(jié)果）、（）、（治療單記錄）和（票據(jù)）、 （費(fèi)用清單）等相吻合。7.入院基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目是（血常規(guī)）、（尿常規(guī)）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎2） 和（丙型肝炎）測定、（艾滋?。┖Y查、（心電）、（胸部X光照相）。8.根據(jù)參保人員的病情按照診療常規(guī)進(jìn)行（輔助檢查），（近期內(nèi)）做過的檢 查，如非必要，不再（重復(fù)）檢查。對其他（同級別）或（咼級別定點(diǎn)）醫(yī)療機(jī) 構(gòu)出具的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，凡尚未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許

4、的時(shí)間， 應(yīng)實(shí)行（互認(rèn)），充分予以利用，避免不必要的重復(fù)檢查。病程記錄應(yīng)明確記錄 （輔助檢查）的必要性并有（結(jié)果分析）。9.嚴(yán)格遵守衛(wèi)生計(jì)生管理部門有關(guān)大型檢查治療的使用規(guī)定，不能將（CT、（MR、（彩超、作為入院常規(guī)檢查項(xiàng)目。10.醫(yī)師按照先（甲類、后（乙類）、先（口服）制劑后（注射、制劑、先（常 釋）劑型后（緩（控）釋）劑型等原則選擇藥品。要按照處方管理規(guī)定，準(zhǔn)確填 寫臨床診斷，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌等開具處方，不（過度用藥）和（重復(fù)用藥）。11.門診藥品處方一般不得超過（7）日用量；急診處方一般不得超過（3）日 用量；某些慢性病、老年病或特殊情

5、況，處方用量可適當(dāng)延長至（一個(gè)月） ，但 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)（注明理由）。12.住院患者未愈出院時(shí)，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品，一般不超過（ 7） 天量，長期慢性病不得超過（30）天量，品種數(shù)不得超過（3）個(gè)；金額不能超 過（100）元。享受門診慢?。ù蟛。┐龅?，涉及慢?。ù蟛。┑乃幤烦鲈海ú坏茫?帶藥。不得帶（檢查、及（治療、項(xiàng)目出院。13.不得事先將（檢查）和（治療）項(xiàng)目預(yù)先在住院時(shí)按住院費(fèi)用結(jié)算，在（門診） 完成；也不得將住院前已在（門診檢查）和（治療、的項(xiàng)目納入住院結(jié)算。14.藥品目錄中規(guī)定要求審批的（藥品、及（高精尖診療項(xiàng)目） ，要經(jīng)過 科室醫(yī)療（負(fù)責(zé)人）審批后使用。因（緊急搶救）可先使用，

6、 （24）小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦 審批手續(xù)。不得要求住院參保人員到（門診）或（藥店）購藥（除外（本院無藥）。15.參保人員行動(dòng)不便需他人代替購藥的，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員本人和代購人 雙方身份證，并登記雙方（姓名）、（身份證號碼）、（聯(lián)系方式）、（購藥藥品名稱）、 （單價(jià)）、（數(shù)量）及（購買時(shí)間）等。16.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得（推諉）和（拒絕）符合 住院條件的參保人員住院治療；不得將不具備（入院指征）的參保人員收治住院。317.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查房制度，不允許住院治療的參?；颊撸o故離院）、（掛床住院）、（攜帶注射藥品）離院，一張床位只能收治（一）名患者。住院治療的 藥品應(yīng)由護(hù)理人

7、員取藥并登記，遵醫(yī)囑建立注射卡，留存?zhèn)洳椤?8.使用（輔助）治療項(xiàng)目、（中醫(yī)）治療項(xiàng)目、（康復(fù)）治療項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病歷中應(yīng)明確治療（部位）、（次數(shù)）、（療程）和（治療目的）。（吸氧）、（監(jiān) 護(hù)）、（手術(shù)）等主要治療項(xiàng)目應(yīng)按照病歷書寫規(guī)定記錄治療 （時(shí)間）、使用的（衛(wèi)生材料）、（醫(yī)用內(nèi)置（植）物數(shù)量）和（器械）。手術(shù)置入的醫(yī)用內(nèi)置物應(yīng)按照 病歷書寫規(guī)范和衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求在手術(shù)記錄中如實(shí)記載術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物的（生產(chǎn)廠家）、（型號）、（數(shù)目）等，并將（合格證）、（產(chǎn)品標(biāo)識）粘貼 在手術(shù)記錄紙背面。19.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時(shí)為（符合條件）的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。確因（醫(yī) 療技術(shù)）和（

8、設(shè)備條件）限制，需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保有 關(guān)規(guī)定辦理。21.嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的適用范圍并留存用藥依據(jù)便于醫(yī)保監(jiān)督 檢查。超出藥品（適應(yīng)癥）或（特殊限定）范圍、缺乏（相關(guān)依據(jù)）的費(fèi)用，醫(yī)保不予 支付。22.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（1100）元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（800）元，享受對應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。23.醫(yī)保按照吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法和本協(xié)議約定，通過 （網(wǎng) 絡(luò)監(jiān)控）、（日常檢查）、（專項(xiàng)檢查）、（暗訪）、（突擊檢查）等形式對醫(yī)院協(xié)議履 行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。24.醫(yī)保對醫(yī)院及醫(yī)院工作人員違規(guī)行為按照（不合理行為）、（違約行為）、（違 規(guī)行為）

9、、（違法行為）做出相應(yīng)處理。涉及醫(yī)師個(gè)人的按照吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法 處理，同時(shí)按照吉林省醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理考核暫行辦法扣減考核分?jǐn)?shù)。二、問答題1.醫(yī)保對醫(yī)院作出約談、限期整改、暫停結(jié)算處理，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的拒付所 4涉及部分醫(yī)療費(fèi)用的違約行為有哪些？（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；（二）未按要求配備管理人員及制定管理制度和履行管理義務(wù)的；（二）未落實(shí)參保人員知情權(quán)，不提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料的;（四）未及時(shí)處理核實(shí)參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；（五）拒絕為參保人員提供外配處方的；（六）不按時(shí)開展費(fèi)用分析或進(jìn)

10、行院內(nèi)自查的；（七）未及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供醫(yī)保要求提供資料的；（八）被醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院未及時(shí)作相應(yīng)財(cái)務(wù)處理的；（九）未按規(guī)定為參保人員提供必要醫(yī)療服務(wù)的；（十）未按規(guī)定建立藥品、診療項(xiàng)目購銷臺帳的；（十一）病歷首頁、床頭卡、護(hù)理卡無醫(yī)保標(biāo)識的；（十二）醫(yī)院基礎(chǔ)信息錄入不及時(shí)、不準(zhǔn)確的；（十三）未按協(xié)議為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；（十四）未按協(xié)議時(shí)限及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的。2.醫(yī)保對醫(yī)院作出約談、限期整改、暫停結(jié)算、拒付全部違約費(fèi)用處理的違 約行為有哪些？（一）未及時(shí)上傳參保人員就醫(yī)信息的；（二）按協(xié)議規(guī)定應(yīng)審批未審批的；（三）未征得參保人員或家屬同意使用自費(fèi)或部分自付藥品、診療項(xiàng)目的；或

11、要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付帳號交費(fèi)的；（四）允許、默許參保人員掛床住院的；治療期間或連續(xù)查房3次（天）參?；颊卟辉谠旱?；患者出院無出院醫(yī)囑，病程記錄無記載的 ；（五）將可門診治療或復(fù)查的參保人員收治住院的；（六）發(fā)生健康體檢住院的；（七）未經(jīng)醫(yī)保允許私自將輔助檢查項(xiàng)目委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或體檢機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的；（八）未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的； 5參?；颊咦≡褐委熎陂g，為家屬或他人搭車開藥或檢查提供便利的；（九）發(fā)生重復(fù)、分解、過度、無適應(yīng)癥、超限制范圍使用藥品和診療項(xiàng) 目等違規(guī)診療行為的；（十）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)

12、用的；（一） 違反出院帶藥規(guī)定的；（十二） 未按住院醫(yī)囑建立或保存注射卡的；（十三）未按規(guī)定及時(shí)書寫病歷、未真實(shí)描述病情、回避或不詳實(shí)描述外 傷病史、診斷依據(jù)不足的；（十四） 臨床診斷、補(bǔ)充診斷、病歷記錄、醫(yī)囑、清單不一致的；（十五）醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員謊報(bào)數(shù)據(jù)、偽造輔助檢查報(bào)告單的；（十六）醫(yī)師違反處方管理規(guī)定重復(fù)用藥、超量用藥、處方缺項(xiàng)的，藥師 違規(guī)調(diào)劑的；（十七）為使用特定藥品或輔助檢查項(xiàng)目，虛造診斷或虛構(gòu)夸大病情的； 違反醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理規(guī)范和乙方內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級權(quán)限，違規(guī)臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)和藥品的；（十八）因費(fèi)用管控拒絕或婉拒應(yīng)在醫(yī)院住院治療的參保人員住院的；（十九）誘導(dǎo)或強(qiáng)迫參保人員

13、使用自費(fèi)或部分自付藥品，不及時(shí)對照應(yīng)報(bào)銷藥品進(jìn)入藥品管理信息庫的；（二十）醫(yī)院或醫(yī)院科室突擊、集中使用同一藥品或診療項(xiàng)目的，違規(guī)使 用大型檢查設(shè)備的；（二十一）暫停結(jié)算期間未進(jìn)行及時(shí)、有效整改的；（二十二）未按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；（二十三）醫(yī)院或醫(yī)院醫(yī)師超出執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的；（二十四） 輔助治療項(xiàng)目在病歷中未明確使用部位、次數(shù)、診療目的的；（二十五） 住院期間參保人員攜帶注射藥品離院的。3.醫(yī)保對醫(yī)院作出拒付涉及的全部醫(yī)療費(fèi)用； 暫停醫(yī)院或涉及科室3個(gè)月醫(yī)療 保險(xiǎn)服務(wù)處理的違規(guī)行為有哪些？（一）隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；（二）掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的

14、參保人員收治住院占抽檢人次30%以上6的；（三）采用為參保人員重復(fù)掛號、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式 過度醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)占抽檢人次 30%以上的；（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、 違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保人員配藥占抽 檢醫(yī)療費(fèi)用30%以上的；（五）未經(jīng)許可更改涉及醫(yī)保體系的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、盜用用戶、私接終 端、擴(kuò)展服務(wù)范圍、移動(dòng)或擴(kuò)展終端地理位置或采取其它方式借助信息系統(tǒng)結(jié)算 的；（六）超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)； 將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以醫(yī)院名義開展醫(yī)療服務(wù)

15、；為無 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；為非協(xié)議單位、團(tuán)體或個(gè)人提供劃卡 服務(wù)的；（七）采取暴力形式拒絕醫(yī)保檢查或不配合醫(yī)保工作的，強(qiáng)搶或拒不提供、 故意隱匿醫(yī)保檢查中要求其提供的相關(guān)資料的；（八）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的；（九）未及時(shí)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求提供相關(guān)信息數(shù)據(jù)或改造建設(shè)信息系 統(tǒng)的；（十）信息系統(tǒng)故障期間未采取有效應(yīng)急措施、推諉病人、虛假解釋、激 化矛盾的；（十一）泄露醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)參數(shù)、用戶名和口令等行為；未經(jīng) 許可更改涉及醫(yī)保信息體系的信息系統(tǒng)參數(shù)、設(shè)置等；（十二）將醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入其它網(wǎng)絡(luò)或利用醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)備進(jìn)