中山大學(xué)心內(nèi)科系統(tǒng)習(xí)題62頁(yè)

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章 心力衰竭【學(xué)習(xí)綱要】1. 掌握心力衰竭的病因、病理生理和類(lèi)型。2. 了解慢性心力衰竭的流行病學(xué)，掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷。3. 掌握慢性心力衰竭的治療原則，重點(diǎn)掌握利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類(lèi)藥物、受體阻斷藥的應(yīng)用，了解舒張性心力衰竭的治療。4. 掌握急性心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則?！舅伎碱}】1. 何謂心力衰竭？其基本病因和誘因是什么？ 2. 心力衰竭的病理生理機(jī)制是什么？何謂舒張功能不全？3. 心力衰竭的類(lèi)型有哪些？ 4. 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能如何分級(jí)？5. 導(dǎo)致慢性心力衰

2、竭的基礎(chǔ)心臟病主要有哪些？6. 慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？左心力衰竭與右心力衰竭的臨床表現(xiàn)有何差異？7. 常用于慢性心力衰竭診治的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？有什么主要作用？8. 如何診斷慢性心力衰竭？需要與哪些疾病鑒別診斷？9. 慢性心力衰竭的治療原則和目的有哪些？10. 慢性心力衰竭的治療方法包括哪些？11. 利尿劑用于治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么？治療原則如何？常用藥物有哪些？需要注意哪些不良反應(yīng)？12. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么？治療原則如何？常用藥物有哪些？需要注意哪些不良反應(yīng)？有何禁忌癥？13. 洋地黃類(lèi)藥物用于治療慢性心力衰竭的主要藥理作用是什么？適應(yīng)癥如

3、何？有何禁忌癥？常用藥物有哪些？應(yīng)用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？洋地黃中毒有哪些臨床表現(xiàn)？如何處理？14. 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥有哪些？作用機(jī)制如何？ 15. 受體阻斷藥用于治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么？應(yīng)用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？有何禁忌癥？16. 醛固酮受體拮抗劑、肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、硝酸異山梨酯以及鈣拮抗劑在慢性心力衰竭治療中的評(píng)價(jià)如何？17. 慢性收縮性心力衰竭按心功能NYHA分級(jí)有哪些治療建議?18. 舒張性心力衰竭有哪些主要治療措施？19. 頑固性心力衰竭（難治性心力衰竭）的治療應(yīng)注意哪些？20. 急性心力衰竭有哪些主要病因？主要的病理生理機(jī)制是什么？21. 急性心力衰竭有哪些臨床表現(xiàn)？需要與何種

4、疾病鑒別診斷？22. 急性心力衰竭的處理原則如何？【多選題】A1型題（最佳選擇題肯定型） 23.男性，74歲，高血壓、冠心病9年，發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)下述哪種情況表示進(jìn)入體循環(huán)淤血狀態(tài)？A心率120次/分以上B肺水腫C腹水D尿少E血壓降低24.下列哪種藥物能減弱地高辛的作用：A奎尼丁B制酸藥C普羅帕酮D維拉帕米E胺碘酮25下列哪項(xiàng)是心臟病患者誘發(fā)心力衰竭最常見(jiàn)的原因？A體力勞動(dòng)和激動(dòng)B水解質(zhì)紊亂C心律失常D感染E出血26臨床上最實(shí)用、最有效估計(jì)左心室后負(fù)荷的檢查是：A心率B動(dòng)脈血壓C肺小動(dòng)脈鍥壓D左心室舒張壓E 中心靜脈壓27在心力衰竭治療中，除洋地黃有正性肌力的作用外，下面哪種藥物有增強(qiáng)心肌收

5、縮力的作用？A多巴胺B速尿C硝普鈉D硝苯地平E氯沙坦28交替脈是哪種病理情況下的獨(dú)特血管征：A甲狀腺功能亢進(jìn)B重度貧血C左心力衰竭D梗阻性肥厚型心臟病E主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全29男性，66歲，高血壓，腎功能不全，血鉀7.2 mmol/L，如果用地高辛治療心力衰竭，高血鉀會(huì)加重哪項(xiàng)由洋地黃中毒引起的心律失常？A頻發(fā)室性早博B完全性房室傳導(dǎo)阻滯C室性心動(dòng)過(guò)速D心室率快的心房顫動(dòng)E非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速30男性，71歲，高血壓，心力衰竭，口服地高辛及氫氯噻嗪，心電圖示室性期前收縮二聯(lián)律，心率112次/分，血清鉀2.78 mmol/L，地高辛濃度未測(cè)。下列哪項(xiàng)處理最合適：A吸氧B美托洛爾C氯化鉀D利多卡因E

6、依那普利31多巴胺作為一種血管活性藥物其作用機(jī)制是：A興奮多巴胺受體B興奮受體C興奮、受體D興奮多巴胺受體、受體E興奮多巴胺受體、受體32男性，46歲，活動(dòng)后心慌、氣短1年，加重半年，伴下肢浮腫，近半月不能平臥。檢查：血壓112/70mmHg，心界擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖區(qū)第一心音減弱，聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。最可能的診斷是：A二尖瓣狹窄B擴(kuò)張性心肌病C冠心病D二尖瓣關(guān)閉不全E肺源性心臟?。ǚ涡牟。?3下列哪種情況發(fā)生左心室舒張末壓增高：A. 二尖瓣狹窄B. 主動(dòng)脈瓣狹窄C. 心包積液D. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E. 血壓升高34女性，37歲，因風(fēng)心病長(zhǎng)期口服地高辛。下列哪項(xiàng)最能說(shuō)明

7、洋地黃中毒？A. 食欲差B. 室性期間收縮二聯(lián)律C. 心暈，失眠D. 心電圖ST段呈魚(yú)鉤改變E. 視力模糊35. 男性，62歲，發(fā)現(xiàn)高血壓10年，有心力衰竭史，腎功能正常。使用擴(kuò)張動(dòng)脈藥物最常見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是：A. 反射性心率增快B. 右心力衰竭C. 血壓降低D. 電解質(zhì)紊亂E. 血容量增加36在心臟功能的代償機(jī)制中，哪項(xiàng)不使心排血量增加：A. 動(dòng)脈血壓升高B. 心率增快C. 心肌肥厚D. 鈉水潴留E. 抗利尿激素增加37女性，56歲，因冠心病，充血性心力衰竭來(lái)診。下列哪項(xiàng)是左心力衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)：A. 心率135次/分B. 急性肺水腫C. 端坐呼吸D. 陣發(fā)性夜間呼吸困難E. 勞力性呼吸困難

8、38左心力衰竭最有診斷意義的體征是下列哪一項(xiàng)？A. 舒張期奔馬律B. 第一心音減弱C. 心率增快D. 交替脈E. 肺部干濕羅音39右心室后負(fù)荷增加見(jiàn)于下列哪種疾??？A. 高血壓病B. 肺動(dòng)脈高壓C. 主動(dòng)脈關(guān)閉不全D. 甲狀腺功能亢進(jìn)E. 貧血性心臟病40男性，59歲，發(fā)現(xiàn)高血壓7年，1年來(lái)血壓控制不穩(wěn)定，且有胸悶，心悸，心率56次/分，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)EF 0.56，胸片示左心室不擴(kuò)大，考慮左心室舒張功能障礙。為改善左心室順應(yīng)性，下述哪種藥物最合適？A. 受體阻斷藥B. 利尿劑C. 洋地黃D. 鈣拮抗藥E. 硝酸酯類(lèi)41男性，39歲，有風(fēng)心病、心房顫動(dòng)史15年，長(zhǎng)期口服地高辛。近日出現(xiàn)頭暈，體

9、檢發(fā)現(xiàn)心率50次/分，節(jié)律整齊，估計(jì)此時(shí)心電圖改變最可能是：A. 度房室傳導(dǎo)阻滯B. 度房室傳導(dǎo)阻滯C. 完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律D. 竇性心律不齊E. 交界性心動(dòng)過(guò)速42洋地黃中毒最容易引起哪一項(xiàng)心電圖表現(xiàn)？A. QT間期延長(zhǎng)B. 室性期間收縮二聯(lián)律C. ST-T呈魚(yú)鉤樣改變D. 度房室傳導(dǎo)阻滯E. 室上性心動(dòng)過(guò)速43受體阻斷劑近年來(lái)在心功能不全的治療中越來(lái)越受重視，下列哪種情況最適宜應(yīng)用受體阻斷藥？A. 支氣管哮喘B. 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，心功能3級(jí)C. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征D. 度房室傳導(dǎo)阻滯E. 原發(fā)性高血壓，心功能3級(jí)44女性，40歲，有風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病變史，因胸悶、氣促2天急診

10、。心率130次/分，心房顫動(dòng)。給予洋地黃類(lèi)藥物治療，2天后心率90次/分。洋地黃減慢心室率的藥理作用主要是：A. 減慢竇性頻率B. 增強(qiáng)心肌的收縮力C. 增強(qiáng)蒲氏纖維的自律性D. 增加房室隱匿性傳導(dǎo)，減慢心室率E. 降低心肌氧耗量45男性，78歲，因高血壓、冠心病反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，近2天發(fā)生心房顫動(dòng)，患者出現(xiàn)心悸、氣促，呼吸28次/分，血壓88/60 mmHg，心率150次/分，雙下肺聞及濕性羅音。此時(shí)最好選擇：A. 奎尼丁B. 胺碘酮C. 電復(fù)律D. 洋地黃E. 房室結(jié)希氏束射頻消融術(shù)46以下哪種疾病最適宜應(yīng)用洋地黃？A. 梗阻性肥厚型心肌病B. 單純二尖瓣狹窄C. 預(yù)激綜合癥合并快速心房顫

11、動(dòng)D. 急性心包炎E. 甲狀腺功能亢進(jìn)合并快速心房顫動(dòng)47男性，52歲，擴(kuò)張型心肌病，出現(xiàn)心力衰竭。使用地高辛后出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性期間收縮，心力衰竭無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血電解質(zhì)未見(jiàn)異常。此時(shí)最好用下列哪種方法治療心力衰竭？A 哌唑嗪B 多巴酚丁胺C 卡托普利D 氯化鉀E 洋地黃劑量減半48男性，64歲，冠心病、高血壓、心力衰竭合并度房室傳導(dǎo)阻滯。在選用洋地黃治療前，最好先采取下列哪種處理？A 阿托品B 異丙腎上腺素C 皮質(zhì)激素D 人工心臟起搏E 能量合劑49. 男性，68歲，肺源性心臟病，右心力衰竭，口服地高辛0.25mg，每日1次，雙氫克尿噻25mg，每日3次，1周后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速伴2:1房室傳

12、導(dǎo)阻滯?？赡艿脑蚴牵篈. 地高辛劑量偏小B. 地高辛中毒C. 肺部感染未控制D. 合并代謝性堿中毒E. 低血鉀50女性，32歲，風(fēng)心病慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)，給予地高辛及利尿劑，2天后心室率由138次/分減至110次/分，尿量增加，但患者仍然有氣促，不能平臥。此時(shí)治療應(yīng)該是：A 加用皮質(zhì)激素B 口服普奈洛爾C 靜脈滴注氯化鉀D 繼續(xù)原劑量地高辛及利尿劑觀察E 停止應(yīng)用地高辛51左心室舒張功能不全的診斷下列哪一項(xiàng)最有意義？A 有基礎(chǔ)心臟疾病B 心電圖左室肥厚C 胸片心影正常D 超聲心動(dòng)圖左心室舒張末期內(nèi)徑不斷擴(kuò)大E 核素心血管造影左心室充盈速度減慢52臨床上心源性休克最常見(jiàn)于哪種疾病？A 室性

13、心動(dòng)過(guò)速B 擴(kuò)張型心肌病C 肺栓塞D 急性心肌梗死E 急性重癥心肌炎53關(guān)于心源性休克，下列哪一項(xiàng)描述是正確的？A.不具備一般休克的病理生理特點(diǎn)B. 其死亡率低于感染性休克C. 見(jiàn)于所有曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心力衰竭的病人D. 是臨床上所有休克種類(lèi)中最常見(jiàn)的一種E. 是心臟泵衰竭的極期表現(xiàn)54女性，62歲，因急性心肌梗死，心源性休克急診，經(jīng)補(bǔ)充血容量、靜脈滴注升壓藥后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)檢查：PCWP 3.60 kPa（27mmHg），CI 1.6L/（minm2），血壓80/56mmHg，心率110次/分。此時(shí)除靜脈應(yīng)用多巴胺外，可以選擇下列哪種藥？A.洋地黃B.受體阻斷藥C.速尿D.受體興奮劑E

14、.受體阻斷藥55在心源性休克的機(jī)械性輔助循環(huán)治療方法中，下列哪項(xiàng)是目前最有效和實(shí)用的方法？A.體外反搏B.全人工心臟C.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博D.左心室輔助泵E.雙心室輔助泵56關(guān)于血管活性藥在心源性休克時(shí)的應(yīng)用原則，下列哪項(xiàng)描述是正確的？A.血管活性藥的使用是絕對(duì)需要的B.血管活性藥是所有治療措施中首選方法C.首先使用血管收縮藥，要盡快使血壓升到正常水平D.首先使用血管擴(kuò)張藥，盡快改善微循環(huán)E.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及血管舒縮、臟器灌流等情況選用57男性，75歲，急性廣泛前壁心肌梗死12小時(shí)，病情突然加重，面包蒼白，神志模糊，血壓為零，心音低鈍，心率130次/分。此時(shí)適宜首選哪種治療？A.硝普鈉B.毛花苷

15、丙C.間羥胺D.碳酸氫鈉E.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏【參考答案】1. 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。其基本病因是原發(fā)性心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重。主要誘因是：感染、心律失常、血容量增加、過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。2. 心力衰竭的病理生理機(jī)制是：代償機(jī)制：如Frank-Starling機(jī)制、心肌肥厚、神經(jīng)體液的代

16、償機(jī)制（交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活）；心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變：如心鈉素和腦鈉素，精氨酸加壓素，內(nèi)皮素；舒張功能不全：由于心臟主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，使左心室舒張末壓過(guò)高，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，即舒張性心功能不全，此時(shí)心肌的收縮功能尚可保持較好，心排血量無(wú)明顯降低。心肌損害和心室重構(gòu)。3. 心力衰竭的類(lèi)型有：左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭；急性和慢性心力衰竭；收縮性和舒張性心力衰竭。4. 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的

17、限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。5. 導(dǎo)致慢性心力衰竭的基礎(chǔ)心臟病主要有：冠心病，高血壓性心臟病，心瓣膜病。6. 左心力衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主，主要表現(xiàn)有：程度不同的呼吸困難（如勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫），咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、頭昏、心慌，少尿及腎功能損害癥狀，肺部濕性啰音，心臟體征（如心臟擴(kuò)大，心尖區(qū)舒張期奔馬律）。右心力衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主，

18、主要表現(xiàn)有：消化道癥狀，勞力性呼吸困難，水腫，頸靜脈征，肝大，心臟體征。7. 常用于慢性心力衰竭診治的實(shí)驗(yàn)室檢查：X線檢查：心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能狀態(tài)；超聲心動(dòng)圖：提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況，估計(jì)心臟功能；放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影有助于判斷心室腔大小，估計(jì)心臟收縮和舒張功能；心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，評(píng)估心臟功能狀態(tài)；有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)及肺小動(dòng)脈楔壓，直接反映左心功能。8. 慢性心力衰竭的診斷是綜合病因、病

19、史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心力衰竭的癥狀體征是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。左心力衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心力衰竭體循環(huán)淤血引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。需要鑒別診斷的疾?。褐夤芟?，心包積液、縮窄性心包炎，肝硬化腹水。9. 慢性心力衰竭治療原則：緩解癥狀，綜合治療措施（如病因治療、調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制、減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)分激活等）。除緩解癥狀以外，治療目的有：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑防止心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。10. 慢性心力衰竭的治療方法：病因治療：基本病因治療，消除

20、誘因；一般治療：休息，控制鈉鹽攝入；藥物治療：利尿藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，正性肌力藥（洋地黃類(lèi)藥物，非洋地黃類(lèi)正性肌力藥），受體阻斷藥，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用；心臟移植。11. 利尿藥通過(guò)排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對(duì)慢性心力衰竭患者原則上利尿藥應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無(wú)限期使用。常用藥物有：噻嗪類(lèi)利尿藥，袢利尿藥，保鉀利尿藥。電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)。12. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于治療慢性心力衰竭的主要機(jī)制是：抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)興奮性的作用外，

21、更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用；抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)血管作用改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心力衰竭患者代償性神經(jīng)-體液機(jī)制的不利影響，限制心肌、小血管重塑，維護(hù)心肌功能，推遲充血性心力衰竭進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率。在心臟尚處于代償期而無(wú)明顯癥狀時(shí)，即可以開(kāi)始血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。常用藥物有：卡托普利，依那普利，貝那普利，培哚普利等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的不良反應(yīng)有低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無(wú)尿性腎衰竭，妊娠哺乳期

22、婦女及對(duì)ACEI過(guò)敏者禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐水平明顯升高（225 mol/L）、高血鉀（5.5 mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。13. 洋地黃類(lèi)藥物用于治療慢性心力衰竭的主要藥理作用是正性肌力作用，洋地黃主要是通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。另外，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，即使是較少劑量也可以對(duì)抗心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。心力衰竭是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，但對(duì)不同病因所致

23、的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。肺源性心臟病導(dǎo)致右心力衰竭，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。常用藥物有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙（毛花苷丙）、毒毛花苷K。洋地黃中毒臨床表現(xiàn)有：各類(lèi)心律失常，胃腸道反應(yīng)，中樞神經(jīng)的癥狀。洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。14. 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥有：腎上

24、腺素受體興奮劑（多巴胺及多巴酚丁胺）；磷酸二酯酶抑制劑（抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP降解受阻，cAMP濃度升高，進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高，促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)）。15. 受體阻斷藥用于治療心力衰竭的機(jī)制主要是對(duì)抗慢性心力衰竭時(shí)長(zhǎng)期的代償性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。由于受體阻斷藥具有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。應(yīng)待心力衰竭情況穩(wěn)定后，首先從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，適量長(zhǎng)期維持。癥狀改善常在用藥后23月才出現(xiàn)。其禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。16.醛固酮受體拮抗劑對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改

25、善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、硝酸異山梨酯在心力衰竭治療中的地位已經(jīng)逐步被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑替代。鈣拮抗藥尚缺乏其對(duì)心力衰竭治療有效的證據(jù)，同時(shí)考慮其負(fù)性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。17. 慢性收縮性心力衰竭按心功能NYHA分級(jí)治療建議：級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。級(jí)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿藥，受體阻斷藥，用或不用地高辛。級(jí)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿藥，受體阻斷藥，地高辛。 級(jí)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿藥，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用受體阻斷藥。18. 舒張性心力衰竭的主要治療措施：受體阻斷藥；鈣拮抗藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換

26、酶抑制劑；盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)；對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿藥降低前負(fù)荷，但不宜過(guò)度；在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。19. 頑固性心力衰竭（難治性心力衰竭）的治療：努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正，同時(shí)調(diào)整用藥，可以強(qiáng)效利尿藥和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)高度頑固水腫也可試用血液超濾。對(duì)不可逆心力衰竭患者大多是病因無(wú)法糾正的，可選擇心臟移植。20. 急性心力衰竭的主要病因：與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流；其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟

27、病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。主要的病理生理機(jī)制是：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。21. 急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩燥，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽(tīng)診時(shí)兩肺滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。需要鑒別診斷

28、的疾?。褐夤芟?，其他原因所致休克。22. 急性心力衰竭的處理原則：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；吸氧： 高流量鼻管給氧，在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失；嗎啡；快速利尿；血管擴(kuò)張劑（硝普納、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注）；洋地黃類(lèi)藥物；氨茶堿。23.C24.B25.D26.B27.A28.C29.B30.C31.E32.B33.D34.B35.C36.A37.B38.A39.B40.D41.C42.B43.E44.D45.C46.E47.B48.D49.B50.D51.E52.D53.E54.E55.C56.E57.C58.A59.E60.D61.B62.B63.A64.D

29、65.E66.E67.D68.D69.E70.A71.B72.D73.C74.B75.A76.E77.E78.D79.B80.C81.D82.C83.A84.C85.B86.D87.B88.B89.A90.B91.E92.C93.C94.E95.C96.A97.D98.C99.B100.C101.D102.D103.C104.D105.B106.C107.B108.A 第三章 心律失常【學(xué)習(xí)綱要】1. 了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖、心律失常的分類(lèi)以及發(fā)生機(jī)制。2. 了解心律失常的診斷方法。3. 掌握竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷、臨床意義和治療原則。掌握病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)

30、、診斷和治療原則。4. 掌握房性期間收縮的診斷、臨床意義和處理原則。了解房性心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)。了解自律性房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)和處理原則。5. 了解心房撲動(dòng)的病因、心電圖特點(diǎn)和治療原則。掌握心心房顫動(dòng)動(dòng)的分類(lèi)、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。6. 了解房室交界區(qū)性期前收縮的心電圖特點(diǎn)。了解陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)，掌握房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。7. 了解預(yù)激綜合征的定義、心電圖特點(diǎn)和臨床意義。8. 掌握室性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷和治療原則。了解室性心動(dòng)過(guò)速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷和治療原則。了解尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的定義、心

31、電圖特點(diǎn)、常見(jiàn)病因和治療原則。9. 了解心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)和臨床意義。10. 掌握房室傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷和治療原則。11. 掌握右束支阻滯、左束支阻滯的心電圖特點(diǎn)。12. 了解抗心律失常藥物的合理應(yīng)用，了解心律失常的非藥物治療方法（如心臟電復(fù)律，心臟起搏，導(dǎo)管射頻消融）。【思考題】1. 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由哪些部分組成？2. 心律失常如何分類(lèi)？3. 心律失常的發(fā)生機(jī)制有哪些？產(chǎn)生折返的基本條件是什么？4. 常用于診斷心律失常的輔助檢查有哪些？有何作用？5. 試述竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)、臨床意義和治療原則。6. 試述竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖特點(diǎn)、臨床意義和治療原

32、則。7. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要病因是什么？有哪些臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)？如何診斷？治療原則如何？8. 試述房性期間收縮的心電圖特點(diǎn)、臨床意義和處理原則。9. 房性心動(dòng)過(guò)速如何分類(lèi)？自律性房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)和處理原則如何？10. 試述心房撲動(dòng)的病因、心電圖特點(diǎn)和治療原則。11. 試述心心房顫動(dòng)動(dòng)的分類(lèi)、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。12. 試述房室交界區(qū)性期前收縮的心電圖特點(diǎn)和臨床意義。13. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速如何分類(lèi)？14. 試述房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。15. 何謂預(yù)激綜合征？其心電圖特點(diǎn)和臨床意義如何？16. 試述室性期前收縮的病因、心電圖特

33、點(diǎn)和治療原則。17. 試述室性心動(dòng)過(guò)速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。18. 何謂尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速？其心電圖特點(diǎn)如何？有哪些常見(jiàn)病因？治療原則如何？19. 試述心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)和臨床意義。20. 房室傳導(dǎo)阻滯的如何分類(lèi)？試述常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。21. 試述右束支阻滯、左束支阻滯的心電圖特點(diǎn)。22. 試述抗心律失常藥物對(duì)心臟的主要副應(yīng)用，治療心律失常的非藥物方法有哪些？【多選題】A1型題（最佳選擇肯定型）23女性，54歲，近一周發(fā)作性暈厥四次，給予24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，其主要目的是：A明確心律失常發(fā)生機(jī)制B明確暈厥是否與心律失常直接聯(lián)系C明確暈

34、厥是否與活動(dòng)有關(guān)D明確是否存在無(wú)癥狀心肌缺血E明確暈厥是否與發(fā)作性心肌缺血有關(guān)24女性，26歲，23年前始有發(fā)作性心慌，心悸，偶有暈厥，每年發(fā)作13次不等，發(fā)作時(shí)脈搏約200次/分，未經(jīng)心電圖證實(shí)。為明確診斷，最佳選擇的檢查手段為：A抗心律失常藥物試驗(yàn)性治療B心電圖多導(dǎo)聯(lián)同步記錄C24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖D經(jīng)食道心房調(diào)搏心電生理檢查E發(fā)作時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇等刺激迷走神經(jīng)方法后，再做心電圖25女性，36歲，近期工作較勞累，失眠，今早起床后自覺(jué)心跳逐漸加快、伴心慌來(lái)診。心電圖檢查：心率120次/分，P-R間期0.14秒，P波、QRS波群固定聯(lián)系；P、AVF直立， PAVR倒置，QRS波群時(shí)限0.10秒，做V

35、asalva動(dòng)作時(shí)心率降至100次/分，稍后又恢復(fù)120 次/分。診斷可能是：A竇房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速B加速性交界性心動(dòng)過(guò)速C左心房心律D竇性心動(dòng)過(guò)速E自律性房性心動(dòng)過(guò)速26男性，46歲，退役運(yùn)動(dòng)員，心動(dòng)過(guò)緩來(lái)診，心電圖為竇性P波，P-R間期0.14秒，P波頻率與QRS波群頻率均為50次/分，有固定關(guān)系，QRS波群時(shí)限0.10秒。靜脈注射阿托品2 mg，5分鐘后心率為93次/分。該例最可能的診斷是：A病態(tài)竇房結(jié)綜合征的早期表現(xiàn)B2：1下傳的房室傳導(dǎo)阻滯C右冠狀動(dòng)脈病變所致的竇房結(jié)功能低下D迷走神經(jīng)張力過(guò)高所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩E. 第三度房室傳導(dǎo)阻滯27男性，55歲，臨床診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心

36、動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)多次心房顫動(dòng)發(fā)作，心房顫動(dòng)最快的心室率為189次/分，每于心房顫動(dòng)終止后均有長(zhǎng)R-R間歇，最長(zhǎng)達(dá)5秒。在未給予安置心臟起博器之前，該例患者如心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，應(yīng)選擇的藥物是：A胺碘酮B普羅帕酮C維拉帕米D小劑量受體阻斷藥E小劑量毛花苷丙28女性，56歲，慢性咳嗽、咳痰10年，近2天心慌、心悸。心電圖檢查P波頻率150次/分，P波形態(tài)與竇性節(jié)律時(shí)略異，P-R間期0.14秒，QRS波群時(shí)限0.11秒，P 波與QRS波群有固定關(guān)系。約30分鐘后復(fù)查心電圖：P波頻率170次/分，P波、QRS波群同前述。經(jīng)食道心房調(diào)搏超速抑制多次未能終止該心動(dòng)過(guò)

37、速。該例最可能的診斷為：A心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速B竇房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速C自律性房性心動(dòng)過(guò)速D房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速E房室折返性心動(dòng)過(guò)速29女性，54歲，心慌、心悸、胸悶2天，心電圖檢查為心房撲動(dòng)。對(duì)于該病例，以下哪一種觀點(diǎn)是正確的？A心房撲動(dòng)一定發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者B預(yù)激綜合征并心房撲動(dòng)者心率室可以極快，病情兇險(xiǎn)C按壓頸動(dòng)脈竇或Vasalva動(dòng)作不能減慢心室率D心房撲動(dòng)外周血管栓塞發(fā)生率與心房顫動(dòng)者相同E與心房顫動(dòng)相比，心房撲動(dòng)比較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以恢復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)30男性，42歲，發(fā)作性心悸、氣促1天。體檢心率180次/分，規(guī)則。聽(tīng)診過(guò)程中心率突然降至90次/分，一分鐘后又

38、回復(fù)180次/分，即記錄心電圖，最大可能的診斷是：A心房撲動(dòng)B心房顫動(dòng)C竇性心動(dòng)過(guò)速D室上性心動(dòng)過(guò)速E室性心動(dòng)過(guò)速31男性，44歲，發(fā)作性心慌、心悸2天。心電圖診斷為心房撲動(dòng)，心房率320次/分，心室率160次/分，呈2：1下傳。下列哪項(xiàng)治療措施是最有效的？A首先給予足量洋地黃，再行同步直流電復(fù)律B同步直流電復(fù)律C靜脈注射維拉帕米5 mgD靜脈注射胺碘酮150 mgE心房超速抑制32男性，56歲，心悸、氣促1天。脈搏135次/分，聽(tīng)診心率160次/分，不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等。心電圖：P波消失，代之以450次/分左右的f波，QRS波群時(shí)限0.11秒，R-R間期絕對(duì)不等。該例的診斷是：A心房撲動(dòng)B心

39、房顫動(dòng)C非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速D自律性房性心動(dòng)過(guò)速E紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速33關(guān)于心房顫動(dòng)藥物治療，下列哪項(xiàng)是正確的？AIA類(lèi)藥物奎尼丁防止心房顫動(dòng)發(fā)作效果確實(shí)可靠、安全B胺碘酮治療心房顫動(dòng)效果差，副作用大C維拉帕米不宜用于心房顫動(dòng)患者DIC類(lèi)藥物如普羅帕酮、氟卡尼等可致室性心律失常EII類(lèi)藥物受體阻斷劑不能與洋地黃合用34男性，34歲，心電圖提示P-R間期0.12秒，P-J間期正常，繼發(fā)性ST-T改變，V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均向上。該例的診斷是：AB型預(yù)激綜合征BC型預(yù)激綜合征C變異型預(yù)激綜合征D分支室纖維參與的預(yù)激綜合征EA型預(yù)激綜合征35某A型預(yù)激綜合征患者，突然出現(xiàn)心慌、心悸來(lái)診

40、，心電圖示心率180次/分，QRS波群正常，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，可見(jiàn)電壓交替，QRS波群后隱約見(jiàn)P波，RP約110 ms。該例心動(dòng)過(guò)速是：A正向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速B房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速C自律房性心動(dòng)過(guò)速D心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速E逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速36女性，34歲，因心慌、心悸突然發(fā)作來(lái)診，有預(yù)激綜合征史，心電圖示心房顫動(dòng)，心室率180次/分。以下哪種藥物屬禁忌癥：A普羅帕酮B毛花苷丙C氟卡尼D普魯卡因胺E胺碘酮37男性，32歲，心電圖為B型預(yù)激綜合征，經(jīng)心電生理檢查測(cè)量房室旁道不應(yīng)期為200ms。當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，心室率極快。該例首選治療的方案是：AIc類(lèi)抗心律失常藥預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作B

41、外科手術(shù)切斷房室旁道C射頻消融治療D安置抗心動(dòng)過(guò)速起搏器E聯(lián)合使用多種抗心律失常藥，預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作38男性，30歲，診斷為預(yù)激綜合征，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作半小時(shí)來(lái)診。血壓80/60mmHg，心率240次/分，QRS波群寬大畸形，R-R間期不規(guī)整呈手風(fēng)琴樣改變。該例最可能的診斷是：A預(yù)激綜合征并逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速B室性心動(dòng)過(guò)速C室上性心動(dòng)過(guò)速并束支傳導(dǎo)阻滯D預(yù)激綜合征并心房撲動(dòng)E預(yù)激綜合征并心房顫動(dòng)39該患者的治療首選：A毛花苷丙靜脈注射B普羅帕酮靜脈注射C胺碘酮靜脈注射D維拉帕米靜脈注射E同步直流電復(fù)律40女性，36歲，心慌、心悸2月。心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，68次/分，下列哪項(xiàng)與預(yù)后密切

42、相關(guān)。A頻發(fā)，多源，成對(duì)室性期前收縮B休息時(shí)增多，活動(dòng)時(shí)減少C基礎(chǔ)心臟病D室性期前收縮來(lái)源于右心室E舒張晚期的室性期前收縮41女性，30歲，近1年來(lái)常發(fā)作性心慌、心悸、胸悶，心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，TV4V6低平，ST段水平型下降約0.05 mV，放射性核素心肌顯象未見(jiàn)異常，超聲心動(dòng)圖見(jiàn)二尖辯膜脫垂。該患者在治療上首選：A鈣拮抗藥口服或靜脈注射B受體阻斷藥口服C美西律口服D普羅帕酮靜脈注射或口服E利多卡因靜脈注射42男性，67歲，陳舊性前壁心肌梗死。超聲心動(dòng)圖提示左心室擴(kuò)大，左室前側(cè)壁位部位壁瘤形成，EF 0.30，本次入院心電圖提示頻發(fā)、多源室性期前收縮，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，心率90次

43、/分，QTc 0.40秒。長(zhǎng)期治療的首選藥物是：A美西律B普羅帕酮C胺碘酮D氟卡尼E美托洛爾43女性，32歲，風(fēng)濕性心臟辯膜病，長(zhǎng)期口服地高辛。近日出現(xiàn)睡眠差，食欲差，惡心，嘔吐，檢查血地高辛濃度2.0 ng/ml，心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律。該例治療除立即停用地高辛、適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽外，宜首選以下哪種藥物：A胺碘酮B普魯卡因胺C美西律D丙吡胺E苯妥英鈉44. 男性，30歲，急性病毒性心肌炎，心功能級(jí)。入院時(shí)心電圖為竇性心律，第三天心電圖見(jiàn)加速性心室自主節(jié)律。對(duì)該類(lèi)心律失常，下列哪種情況常見(jiàn)？A心室?jiàn)Z獲、室性融合波常出現(xiàn)于該心律失常的開(kāi)始與終止時(shí)B常合并另一種類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速C心室顫動(dòng)的發(fā)

44、生率高D導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，須緊急處理E其預(yù)后與持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速相仿45男性，49歲，反復(fù)心悸、心慌1周，暈厥2次入院，心電圖示尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前后為竇性心律，心率56次/分，QTc 0.52秒。近3個(gè)月來(lái)口服三環(huán)類(lèi)抗焦慮藥物。該例現(xiàn)時(shí)除停用三環(huán)類(lèi)抗焦慮藥物外，應(yīng)首選藥物是：A胺碘酮B阿托品C利多卡因D補(bǔ)充鉀鎂E受體阻斷藥46女性，16歲，診斷病毒性心肌炎，心電圖表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。其心臟聽(tīng)診較有特征性的改變是：A第一心音分裂B第二心音分裂C第三心音奔馬律D大炮音E收縮期Click音47男性，24歲，2天前體檢發(fā)現(xiàn)心率54次/分，近期無(wú)感冒史，平素愛(ài)好足球運(yùn)動(dòng)。

45、心電圖為竇性心動(dòng)過(guò)緩并不齊，心率55次/分。超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)異常。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率61次/分，夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)第II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。該例出現(xiàn)緩慢性心律失常的原因可能是：A.病毒性心肌炎B.迷走神經(jīng)張力過(guò)高C.風(fēng)濕性心肌炎D.心肌病早期E.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的早期表現(xiàn)48. 男性，62歲，心慌、心悸、胸悶、頭暈、乏力2天，平時(shí)心率偏慢，近2年有3次暈厥發(fā)作。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩（52次/分），P-R 0.18秒，第二度型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯，ST-T呈缺血性改變。該例處理應(yīng)選擇：A.治療心肌缺血，嚴(yán)密觀察，注意病情進(jìn)展B.靜脈滴注阿托品C.靜脈滴注異丙基腎上腺素D.口服麻黃

46、堿E.安置人工心臟起搏器49. 男性，63歲，心慌、心悸、胸悶2天，以往有心動(dòng)過(guò)緩史，1年前經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間為2.3秒，無(wú)暈厥史。本次來(lái)診后心電圖示心房顫動(dòng)，心室率160次/分。該例的處理是：A.給予充分準(zhǔn)備后進(jìn)行同步直流電復(fù)律B.胺碘酮靜脈注射C.普羅帕酮靜脈注射D.毛花苷丙靜脈注射E.維拉帕米靜脈注射50. 男性，54歲，有心房顫動(dòng)史，本次入院血壓80/50 mmHg，心率190次/分，脈搏細(xì)弱，四肢涼，出汗。給予毛花苷丙靜脈注射2小時(shí)未見(jiàn)病情改善。心電圖心房顫動(dòng)，心率仍達(dá)190次/分。給予同步直流電復(fù)律，一次復(fù)律成功，轉(zhuǎn)為竇性心律，心率90次/分，律整齊，血壓120/80

47、 mmHg。復(fù)律后第2天出現(xiàn)血尿，右側(cè)腎區(qū)叩痛，其可能的原因是：A.右腎動(dòng)脈栓塞B.右腎腎炎C.右腎結(jié)石D.右腎結(jié)核E.右輸尿管結(jié)石【參考答案】1. 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它包括竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)，希氏束，左、右束支和浦肯野纖維網(wǎng)。2. 心律失常按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類(lèi)。按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，還可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類(lèi)。3. 心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成異常和（或）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。沖動(dòng)形成異常包括自律性異常和觸發(fā)活動(dòng)，沖動(dòng)傳導(dǎo)異常包括折返和傳導(dǎo)阻滯。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常，它包括：心臟兩個(gè)或多

48、個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連結(jié)形成一個(gè)閉合環(huán)；其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。4. 常用于診斷心律失常的輔助檢查有心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，食管心電圖，臨床心電生理檢查。心電圖：是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。可以分析心房與心室的節(jié)律和頻率、PR間期、P波與QRS波群形態(tài)以及相互關(guān)系等。動(dòng)態(tài)心電圖：連續(xù)記錄24小時(shí)心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。主要用于了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)、明確心律失常或心

49、肌缺血發(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征、協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效、起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的功能等。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：觀察心律失常的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。食管心電圖：經(jīng)食管電極導(dǎo)管記錄心房電位，并進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。可用于鑒別某些心律失常，了解室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制，終止室上性心動(dòng)過(guò)速。臨床心電生理檢查：經(jīng)電極導(dǎo)管記錄心腔各部位電活動(dòng)，包括右心房、右心室、希氏束、冠狀竇（反映左心房、室電活動(dòng)）等，應(yīng)用程序電刺激和快速心房或心室起搏，測(cè)定心臟不同組織的電生理功能；誘發(fā)臨床出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)速；對(duì)不同的治療措施（如藥物、起搏器、埋藏式心臟復(fù)律除顫器、導(dǎo)管消融與手術(shù)治療等）的療效作出預(yù)測(cè)與評(píng)價(jià)。

50、5. 竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)：竇性心律的P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.120.20s。頻率超過(guò)100次/分鐘（成人）。竇性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于健康人和某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等。治療上應(yīng)針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，必要時(shí)使用受體阻斷藥。6. 竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖特點(diǎn)：竇性心律的P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.120.20s。頻率低于60次/分鐘。竇性心動(dòng)過(guò)緩常見(jiàn)于健康青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。其他原因包括竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸以及應(yīng)用

51、某些藥物。無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔo(wú)需治療。如因心率過(guò)慢，出現(xiàn)心排血量不足癥狀，可應(yīng)用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，并考慮心臟起搏治療。7. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。主要病因包括：竇房結(jié)損害（如淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等），竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。心電圖主要表現(xiàn)包括：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分

52、鐘以下）；竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征：指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者包括心房撲動(dòng)、心心房顫動(dòng)動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)心電圖的典型表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性，可確定診斷。相關(guān)的輔助檢查：固有心率測(cè)定，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。治療原則：無(wú)癥狀者，不必治療。對(duì)于有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療。8. 房性期前收縮可以見(jiàn)于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者，其心電圖特點(diǎn)：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，常有不完全性代償間歇。治療原則：房性期前收縮通常無(wú)需治療。當(dāng)有明顯癥

53、狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)給予治療。9. 房性心動(dòng)過(guò)速根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)的不同，可分為自律性房性心動(dòng)過(guò)速、折返性房性心動(dòng)過(guò)速與紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速三種。自律性房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)：心房率150200次/分鐘；P波形態(tài)與竇性者不同，在、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；常出現(xiàn)二度型或型房室傳導(dǎo)阻滯；P波之間的等電線仍存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，若心室率不太快，不導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)，不必緊急處理。若心室率達(dá)140次/分鐘以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。處理原

54、則：洋地黃引起者，按洋地黃中毒處理；非洋地黃引起者：積極尋找病因，針對(duì)病因治療；減慢心室率（洋地黃，受體阻斷藥，鈣拮抗藥）；可用A、C或類(lèi)抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；若藥物治療無(wú)效，可進(jìn)行射頻消融治療。10. 心房撲動(dòng)可發(fā)生于有或無(wú)器質(zhì)性心臟病者，亦可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。心電圖特點(diǎn)：心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱(chēng)為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型心房撲動(dòng)的心房率通常為250300次/分鐘；心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定；QRS波群形態(tài)一般正常。治療原則：針對(duì)原發(fā)疾病治療；轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；減慢心室率；預(yù)防栓塞；射頻消融。 11. 根據(jù)心房顫動(dòng)發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)可見(jiàn)于正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)常發(fā)生于原有心血管病者，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、縮窄性心包