腸瘺病人的護(hù)理課件

1、1 腸瘺病人的護(hù)理腸瘺病人的護(hù)理 2 腸瘺的概念腸瘺的概念 指胃與其他空腔臟器，體腔或體外有異常 的通道，腸內(nèi)容物由此進(jìn)入其他臟器，體腔或 體外，并由此引起感染，液體丟失，內(nèi)部穩(wěn)態(tài) 失衡，器官功能受損，營(yíng)業(yè)不良等改變。 3 腸瘺的病因腸瘺的病因 1.1.先天性因素先天性因素 腸瘺比較少見(jiàn)，先天性?xún)H有個(gè) 案報(bào)道，主要是因?yàn)槟c套疊和腹外疝處理不 當(dāng)引起的。 2.2.外傷性因素外傷性因素 比較多見(jiàn)，發(fā)生率在10.6%左 右。多見(jiàn)于腹部戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷病人，分為開(kāi)放 性和閉合性?xún)煞N。 4 腸瘺的病因腸瘺的病因 3.3.手術(shù)因素手術(shù)因素 手術(shù)后并發(fā)腸瘺最常見(jiàn)，腸瘺病 人中72.6%是手術(shù)后并發(fā)癥，其中以粘連性

2、腸梗 阻，胃十二指腸潰瘍穿孔以及急性闌尾炎較多。 4.4.放射性損傷放射性損傷 多因腹部腫瘤行放射治療而引發(fā) 腸瘺，少數(shù)由于放射損傷引起放射性腸炎導(dǎo)致 腸梗阻再次手術(shù)后形成腸瘺。 5 腸瘺的病因腸瘺的病因 5.5.炎性疾病炎性疾病 發(fā)生率次于手術(shù)后并發(fā)癥，多是因 為化膿性感染，炎性腸道疾病，特異性感染引起。 6.6.腸梗阻腸梗阻 腸梗阻是一種常見(jiàn)的外科急腹癥， 也是一種重要的致瘺原因。 7.7.其他其他 腫瘤，人工流產(chǎn)，內(nèi)鏡損傷等。 6 腸瘺的分類(lèi)腸瘺的分類(lèi) u外瘺外瘺 腸內(nèi)容物漏出體外 u內(nèi)瘺內(nèi)瘺 瘺管與另一腸管或其他空腔臟器相 通 7 腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理生理改變 1.1.內(nèi)穩(wěn)態(tài)失

3、衡內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定是指機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的 各種物理，化學(xué)性質(zhì)保持 相對(duì)穩(wěn)定。正常情況下， 機(jī)體自我調(diào)節(jié)維持內(nèi)環(huán)境 的穩(wěn)態(tài)，但這種能力有限， 因此，腸瘺病人往往存在 比較嚴(yán)重的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡， 主要表現(xiàn)為氧失衡，體液 容量和滲透性紊亂，電解 質(zhì)紊亂，酸堿失衡等方面。 8 腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理生理改變 2.2.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 腸瘺病 人胃腸道功能障礙， 營(yíng)養(yǎng)攝入不足；往往 合并感染引起的發(fā)熱， 加速營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用； 瘺口和引流導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng) 素的丟失。由此引起 器官功能和代謝紊亂， 加重機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡。 9 腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理生理改變 3.3.感染感染 感染源多 為腸道細(xì)菌的外移，

4、外源性感染，組織腐 蝕，早期表現(xiàn)為局部 化膿性感染，而后進(jìn) 入慢性感染階段，嚴(yán) 重者可發(fā)生膿毒癥及 膿毒性休克。 10 腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理生理改變 4.4.多器官功能障礙（多器官功能障礙（MOD) MOD) 多是上述幾種因素 共同作用的最終結(jié)果，也是腸瘺患者死亡的最 主要原因。一般經(jīng)過(guò)休克，復(fù)蘇，持續(xù)高代謝 和膿毒癥及膿毒性休克四期，才進(jìn)入到MOD期， 是膿毒癥惡化的結(jié)果，如果繼續(xù)發(fā)展，即進(jìn)入 多器官衰竭期，治愈后，也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不可 逆的影響。 11 腸瘺的臨床表現(xiàn)腸瘺的臨床表現(xiàn) 腸內(nèi)瘺：腸內(nèi)瘺：因其瘺的部位不同，可以沒(méi)有癥狀，也 可以出現(xiàn)腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良，感染等。不具有一定 的規(guī)律

5、性。 腸外瘺：腸外瘺：臨床表現(xiàn)差異大，輕的病人僅表現(xiàn)為腹 壁上細(xì)小的竇道和間歇性的腸內(nèi)容物或膿性物流 出，重的病人則比較復(fù)雜。 總體來(lái)說(shuō)，總體來(lái)說(shuō)，可分為腹部表現(xiàn)腹部表現(xiàn)和全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)。 12 腹部表現(xiàn)腹部表現(xiàn) 瘺口及漏出物瘺口及漏出物 腹壁可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)瘺口，有腸液，膽汁， 氣體或?qū)嵨锱懦?，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)。 通過(guò)瘺口流出的液體的量和性質(zhì)可大致判 斷腸瘺發(fā)生的部位。 13 不同部位腸外瘺瘺口流出液的性質(zhì)不同部位腸外瘺瘺口流出液的性質(zhì) 腸外瘺腸外瘺流出量流出量流出液流出液 十二指腸瘺 流出量可很大，多者達(dá) 4000-5000/24h 含大量膽汁和胰液，有很 強(qiáng)的刺激性和腐蝕性，導(dǎo) 致周

6、圍皮膚糜爛 上段空腸瘺與十二指腸瘺相似 下段空腸瘺稍少于十二指腸瘺 淡黃色稀蛋花樣液體，對(duì) 周?chē)つw腐蝕性較重 回腸瘺 流出量隨瘺內(nèi)口的口徑而 異，較空腸瘺為少 腸液較稠，刺激性較輕， 口服的食物基本不呈原形 結(jié)、直腸瘺流出量少呈半成形或成形糞便 14 腹部表現(xiàn)腹部表現(xiàn) 腹壁腹壁 腹部瘺口周?chē)？梢?jiàn)潮紅、糜爛和輕度腫脹， 病人常感覺(jué)疼痛難忍，部分可出現(xiàn)感染、膿痂、潰 瘍或出血。部分病人多次手術(shù)，可遺留多條瘢痕， 也可因營(yíng)養(yǎng)障礙，瘺周腹壁軟弱或出現(xiàn)腹壁疝。 15 腹部表現(xiàn)腹部表現(xiàn) 腹內(nèi)感染腹內(nèi)感染 主要是腹內(nèi)膿腫，可出現(xiàn)腸襻間膿腫、膈下 間隙膿腫、肝下膿腫或瘺管周?chē)撃[等，尤其是當(dāng) 腸液尚未顯露

7、在腹壁以外時(shí)，腹內(nèi)感染可為主要癥 狀，同時(shí)也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。 16 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 一般出現(xiàn)食欲不振、思想負(fù)擔(dān)重、飲食不 佳等非特異性癥狀。 大量腸液丟失，可出現(xiàn)低鈉、低鉀等電解 質(zhì)失衡，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收少，能量消耗增加， 血清白蛋白下降，浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良。 合并感染者，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴呼吸 急促，血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥或膿 毒癥。 17 腸瘺的常見(jiàn)并發(fā)癥腸瘺的常見(jiàn)并發(fā)癥 1.腹腔感染 2.多器官功能障礙 3.胃腸道出血 4.短腸綜合癥 5.深部真菌感染 6.抗生素相關(guān)性腸炎 18 腸瘺的治療腸瘺的治療 19 一、治療原則：一、治療原則： 1.1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 2

8、.2.控制感染控制感染 3.3.加強(qiáng)瘺口的管理加強(qiáng)瘺口的管理 4.4.重視營(yíng)養(yǎng)支持重視營(yíng)養(yǎng)支持 5.5.維護(hù)器官的重要功能維護(hù)器官的重要功能 6.6.防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 7.7.設(shè)法關(guān)閉瘺口設(shè)法關(guān)閉瘺口 20 二、治療的四個(gè)階段二、治療的四個(gè)階段 第一階段：第一階段： 1. 1.有效的引流，控制感染；有效的引流，控制感染； 2. 2.維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡；維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡； 3. 3.給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持； 4. 4.監(jiān)測(cè)重要臟器的功能。監(jiān)測(cè)重要臟器的功能。 21 二、治療的四個(gè)階段二、治療的四個(gè)階段 第二階段：第二階段： 1. 1.尋找感染灶，改善引流，控制感染。尋找感染灶，改善引流

9、，控制感染。 2. 2.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維護(hù)重要器官功能。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維護(hù)重要器官功能。 3. 3.防治并發(fā)癥（全身感染、大出血）。防治并發(fā)癥（全身感染、大出血）。 4. 4.細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)支持和維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)支持和維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。 22 二、治療的四個(gè)階段二、治療的四個(gè)階段 第三階段：第三階段： 對(duì)于穩(wěn)定的病人：對(duì)于穩(wěn)定的病人：尋找瘺口不愈的原因；設(shè)法由腸 外營(yíng)養(yǎng)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；進(jìn)行確定性手術(shù)前的 準(zhǔn)備工作。 對(duì)于病情未穩(wěn)定的病人：對(duì)于病情未穩(wěn)定的病人：尋找感染灶，設(shè)法引流； 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;治療已有功能障礙的病人，同時(shí)維 護(hù)那些尚未出現(xiàn)功能障礙的器官。 23 二、治療的四個(gè)階段二、治療的四

10、個(gè)階段 第四階段：第四階段： 主要為手術(shù)期處理，多數(shù)病人需要 進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)3-4周。 24 三、控制感染三、控制感染 感染來(lái)源：感染來(lái)源：腸液溢漏至腹腔形成腹腔膿腫、腹膜 炎，也可來(lái)自靜脈導(dǎo)管以及腸道細(xì)菌易位。 控制感染：控制感染：對(duì)于腹腔膿腫和腹膜炎，合理有效的 引流是控制感染的主要方法；抗生素可以協(xié)同引 流控制感染，但抗生素不能取代引流；導(dǎo)管膿毒 癥在腸瘺病人中發(fā)生率高達(dá)6%-10%，其處理多采 用拔出導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。 25 四、腸外瘺的局部護(hù)理四、腸外瘺的局部護(hù)理 1.1.處理原則處理原則: : 1.有效的將溢漏的腸液及時(shí)清除，不要讓其 在腹部泛濫，使從腸腔溢出的腸液按治療要求、 按給

11、予的途徑引流至體外； 2.促進(jìn)管狀腸外瘺的自然愈合； 3.設(shè)法恢復(fù)腸道的連續(xù)性，達(dá)到能應(yīng)用腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)替代腸外營(yíng)養(yǎng)的目的。 26 四、腸外瘺的局部護(hù)理四、腸外瘺的局部護(hù)理 2.2.處理方法：處理方法： 1.引流 2.外堵 3.內(nèi)堵 4.瘺口周?chē)つw的處理 27 五、手術(shù)治療五、手術(shù)治療 1.1.手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥: : 1.瘺的遠(yuǎn)端腸襻存在梗阻 2.瘺口的粘膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺 3.腸管斷裂，腸壁瘺口過(guò)大，無(wú)自愈的可能，即使 愈合也是瘢痕性愈合，產(chǎn)生腸梗阻。 4.瘺口部有異物存留 5.腸瘺附近有膿腔，引流不暢 6.腸襻上有多個(gè)瘺，繼發(fā)于腸管病變 28 五、手術(shù)治療五、手術(shù)治療 2.2.

12、確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 取決于腹腔感染的控制，炎癥消退情況與營(yíng) 養(yǎng)狀態(tài)的改善，主要依據(jù)病人的具體情況。 3.3.手術(shù)方式：手術(shù)方式： 腸切除吻合術(shù)、腸瘺曠置術(shù)、帶蒂腸漿肌層 片覆蓋修補(bǔ)術(shù)等、 29 五、手術(shù)治療五、手術(shù)治療 4.4.手術(shù)切口的選擇：手術(shù)切口的選擇： 1.唇狀瘺，宜以瘺為中心，以便切除瘺口 2.切口的一端選擇在原未進(jìn)行過(guò)手術(shù)的部位 3.多次手術(shù)后的腹壁需多加探討，以確定手術(shù)切口 30 五、手術(shù)治療五、手術(shù)治療 5.5.術(shù)后處理：術(shù)后處理： 1.復(fù)雜腸瘺術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)預(yù)防休克的發(fā)生 2.重視營(yíng)養(yǎng)支持 3.保持引流通暢 4.預(yù)防肺炎及肝功能損害 5.抗生素、生長(zhǎng)

13、激素的應(yīng)用 31 腸瘺病人的護(hù)理腸瘺病人的護(hù)理 32 一、心理護(hù)理一、心理護(hù)理 腸瘺病人往往病程很長(zhǎng)，病情變化很大，加 上腸內(nèi)容物不斷流出，刺激皮膚，且有異味，導(dǎo) 致病人痛苦不堪，情緒低落，對(duì)腹部有滲液、體 重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生恐懼，焦慮，擔(dān)心自己的 預(yù)后和生活質(zhì)量。 針對(duì)這些情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與病人溝通， 對(duì)待病人及家屬應(yīng)熱情、和藹滿(mǎn)足心理需要，告 知治療方案和作用，使其積極配合，樹(shù)立病人與 疾病抗?fàn)幍男判摹?33 二、基礎(chǔ)護(hù)理二、基礎(chǔ)護(hù)理 腸瘺患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，多次手術(shù)，禁 食，全身營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生狀況較差，因此患者入院后 首先進(jìn)行護(hù)理查體，對(duì)于壓瘡及局部感染嚴(yán)重者， 用過(guò)氧化氫消毒后剪痂

14、，外敷25號(hào)止血粉，并用 紅外線(xiàn)燈照射，保持局部干燥。 對(duì)創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮者，用白糖、胰島素、 蜂皇漿等外敷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。合并使用氣墊床、 氣圈和定時(shí)翻身來(lái)避免創(chuàng)面受壓。 34 三、非手術(shù)治療的護(hù)理三、非手術(shù)治療的護(hù)理 1.1.吸入療法護(hù)理吸入療法護(hù)理 腸瘺早期在瘺口內(nèi)放置雙套管，以便及時(shí)吸 出和稀釋漏出的腸液減少對(duì)皮膚的刺激，有利于 瘺口炎癥、水腫的消散和肉芽組織的生長(zhǎng)，使腸 瘺相對(duì)穩(wěn)定和自行愈合，使用雙套管時(shí)參照雙套 管護(hù)理常規(guī)。 35 三、非手術(shù)治療的護(hù)理三、非手術(shù)治療的護(hù)理 2.2.堵塞療法的護(hù)理堵塞療法的護(hù)理 1.1.外塞法外塞法 瘺管形成后在瘺口的外面將瘺管塞住， 使腸液不外溢

15、，令瘺口自然愈合。護(hù)理上，注意 是否有腸液溢出，觀(guān)察瘺口周?chē)袩o(wú)紅腫、感染， 定時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)更換敷料。 2.2.內(nèi)塞法內(nèi)塞法 既可以使腸液不外漏，又能讓腸內(nèi)容 物通向遠(yuǎn)端，適用于瘺管較短，瘺口較大的腸瘺， 護(hù)理上，注意觀(guān)察堵片、管的位置是否合適，瘺 口周?chē)M織情況。 36 三、非手術(shù)治療的護(hù)理三、非手術(shù)治療的護(hù)理 3.3.瘺口周?chē)つw的護(hù)理瘺口周?chē)つw的護(hù)理 腸液中含有大量的消化酶，對(duì)周?chē)M織有很強(qiáng) 的腐蝕作用，常引起周?chē)つw和組織的糜爛、炎 癥。因此要保持局部皮膚的清潔干燥，隨時(shí)清除 漏出的腸液，具體方法有：清除腸液、暴露瘺口、 油膏涂擦保護(hù)。 37 四、全身營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理四、全身營(yíng)

16、養(yǎng)支持的護(hù)理 腸瘺病人有大量腸液丟失，導(dǎo)致水、電解質(zhì) 和酸堿失衡，且有大量的消化酶丟失，可造成高度 營(yíng)養(yǎng)不良。常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。參照腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。 38 五、手術(shù)治療的護(hù)理五、手術(shù)治療的護(hù)理 1.1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 u做好心理護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 u腸道準(zhǔn)備（禁食、灌腸） u皮膚護(hù)理 u抗生素的使用 39 五、手術(shù)治療的護(hù)理五、手術(shù)治療的護(hù)理 2.2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 u密切觀(guān)察生命體征，傷口有無(wú)滲血 u觀(guān)察腹腔內(nèi)感染征象和再次瘺的發(fā)生 u加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，觀(guān)察引流液的性質(zhì) 與量 u重視營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用TPN 40 六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

17、1.1.腹腔感染腹腔感染 u觀(guān)察病人局部和全身癥狀 u注意生命體征的變化 u保持引流通暢 u準(zhǔn)確、及時(shí)地給予抗生素治療 41 六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 2.2.胃腸道出血胃腸道出血 u及時(shí)引流漏出的腸液，嚴(yán)格控制感染 是預(yù)防的主要措施 u護(hù)理上要注意安慰病人，消除緊張情 緒，保持安靜 42 六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理六、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 3.3.肝功能障礙肝功能障礙 如病人出現(xiàn)黃疸，要行保肝治療外還得尋找 感染灶加以引流，定期了解肝功能。 4.4.肺炎肺炎 注意保暖，繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力， 減少用鼻胃管，改為腸造口，積極合理使用抗生 素。 43 七、健康宣教七、健康宣教 保持良