神經(jīng)系統(tǒng)與運(yùn)動控制

1、l1.掌握大腦皮層運(yùn)動區(qū)的支配特點，兩掌握大腦皮層運(yùn)動區(qū)的支配特點，兩種運(yùn)動傳導(dǎo)通路的區(qū)別與聯(lián)系，以及各種運(yùn)動傳導(dǎo)通路的區(qū)別與聯(lián)系，以及各個水平的反射（尤其是聯(lián)合反應(yīng)個水平的反射（尤其是聯(lián)合反應(yīng),共同運(yùn)共同運(yùn)動的概念）的概念和表現(xiàn)。動的概念）的概念和表現(xiàn)。l2.熟悉各個水平的反射與中樞性癱瘓的熟悉各個水平的反射與中樞性癱瘓的原始運(yùn)動模式及處理原則的關(guān)系。原始運(yùn)動模式及處理原則的關(guān)系。l3.了解運(yùn)動控制理論的新進(jìn)展。了解運(yùn)動控制理論的新進(jìn)展。l為為中央前回中央前回4,6區(qū)區(qū)。 此外還有此外還有8區(qū)區(qū)，額上回額上回，扣扣帶回帶回，及額葉內(nèi)側(cè)面的，及額葉內(nèi)側(cè)面的運(yùn)動補(bǔ)充區(qū)運(yùn)動補(bǔ)充區(qū)和和補(bǔ)充前區(qū)補(bǔ)充前

2、區(qū)。l 1.交叉支配交叉支配; l 2.倒置安排倒置安排(頭面部正立頭面部正立);l 3.機(jī)能代表區(qū)的大小與運(yùn)動的精細(xì)程機(jī)能代表區(qū)的大小與運(yùn)動的精細(xì)程 度有關(guān)度有關(guān);l 4.運(yùn)動柱運(yùn)動柱(motor column): 這可能是在這可能是在 皮層控制存在時皮層控制存在時,人的肢體可以做單人的肢體可以做單 個關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動的原因。個關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動的原因。 4、6、8區(qū)，區(qū)，3-1-2區(qū)、區(qū)、5、 7區(qū)區(qū) 皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束 下運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元 皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)腦干束 腦神經(jīng)運(yùn)動核腦神經(jīng)運(yùn)動核 10%20%單突觸聯(lián)系、單側(cè)單突觸聯(lián)系、單側(cè) 性交叉支配性交叉支配 調(diào)節(jié)四肢遠(yuǎn)端肌肉的運(yùn)動調(diào)節(jié)四肢遠(yuǎn)

3、端肌肉的運(yùn)動 全部皮層（主要是額頂葉感覺全部皮層（主要是額頂葉感覺運(yùn)動區(qū)及輔助運(yùn)動區(qū)）運(yùn)動區(qū)及輔助運(yùn)動區(qū)）錐體束側(cè)支錐體束側(cè)支 網(wǎng)狀脊髓束網(wǎng)狀脊髓束皮層下核團(tuán)皮層下核團(tuán) 頂蓋脊髓束頂蓋脊髓束 紅核脊髓束紅核脊髓束 前庭脊髓束前庭脊髓束多突觸聯(lián)系多突觸聯(lián)系常為雙側(cè)性支配常為雙側(cè)性支配調(diào)節(jié)肌緊張，肌協(xié)調(diào)、運(yùn)動幅度調(diào)節(jié)肌緊張，肌協(xié)調(diào)、運(yùn)動幅度l在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，機(jī)體對內(nèi)外在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境產(chǎn)生的適應(yīng)性反應(yīng)為反射。是運(yùn)動環(huán)境產(chǎn)生的適應(yīng)性反應(yīng)為反射。是運(yùn)動的很重要的因素。的很重要的因素。骨骼肌受到外力牽拉伸長時，能反射性地引起受牽拉的同一肌肉收縮，稱為牽張反射。其感受器是肌梭,

4、傳入纖維是類纖維。 牽張反射平時表現(xiàn)為肌緊張和腱反射。l正常人體的骨骼肌纖維經(jīng)常發(fā)正常人體的骨骼肌纖維經(jīng)常發(fā)生輪流交替的收縮生輪流交替的收縮,使骨骼肌使骨骼肌處于一種輕度持續(xù)收縮狀態(tài)處于一種輕度持續(xù)收縮狀態(tài),產(chǎn)生一定的張力產(chǎn)生一定的張力,稱為稱為肌緊張肌緊張或肌張力。或肌張力。l肌緊張是由于骨骼肌的重力作肌緊張是由于骨骼肌的重力作用用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉時持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉時發(fā)生的牽張反射，它在發(fā)生的牽張反射，它在抗重力抗重力肌肌比較明顯，只要重力作用的比較明顯，只要重力作用的牽引力量存在，反射性肌收縮牽引力量存在，反射性肌收縮將持續(xù)進(jìn)行。將持續(xù)進(jìn)行。l叩擊肌腱時由于快速牽拉肌肉而發(fā)生的牽

5、張反射叫腱反射。以快肌的位相性收縮為主，又稱動態(tài)牽張反射。l腦卒中患者出現(xiàn)的患側(cè)肌張力增高(痙攣)和腱反射的亢進(jìn)，是脊髓水平的運(yùn)動中樞對運(yùn)動控制力的恢復(fù)的表現(xiàn)。 2屈肌反射和對側(cè)伸肌反射屈肌反射和對側(cè)伸肌反射l刺激一側(cè)下肢，則該側(cè)下肢屈曲,對側(cè)下肢伸展，為姿勢反射的一種。 3交互抑制交互抑制l如果引起某一肌肉的伸展反射(伸肌興奮)，則與其相拮抗的肌肉(曲級)松弛,稱交互抑制。l4.聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction)l是指偏癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時，引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(其關(guān)節(jié)運(yùn)動多為共同運(yùn)動形式)。聯(lián)合反應(yīng)有對側(cè)的，同側(cè)的，對稱性的,相反性的

6、。l對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：l A上肢（對稱性）：上肢（對稱性）： 健肢的屈曲健肢的屈曲 患肢的屈曲患肢的屈曲 健肢的伸直健肢的伸直 患肢的伸直患肢的伸直l B下肢：下肢： 內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性 健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋） 健肢的外展健肢的外展 患肢的外展（和外旋）患肢的外展（和外旋） 屈伸相反性：屈伸相反性： 健肢的屈曲健肢的屈曲 患肢的患肢的 伸展伸展 健肢的伸展健肢的伸展 患肢的屈曲患肢的屈曲l同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：l主要是同類（對稱性）：主要是同類（對稱性）： 上肢的屈曲上肢的屈曲 下肢的屈曲下肢的屈曲

7、下肢的伸直下肢的伸直 上肢的伸直上肢的伸直l5.共同運(yùn)動共同運(yùn)動(synergy movement): l 是指肢體在做隨意運(yùn)動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時運(yùn)動。它是脊髓水平的運(yùn)動形式，其啟動可由意志支配,是隨意的；但其運(yùn)動形式是固定的多個關(guān)節(jié)同時運(yùn)動的模式，不能以主觀意志支配單個關(guān)節(jié)的運(yùn)動，又是不隨意的。其形成機(jī)制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。分為屈曲型和伸展型，其模式見表。屈肌共同運(yùn)動屈肌共同運(yùn)動伸肌共同運(yùn)動伸肌共同運(yùn)動上肢肩胛帶肌肩胛帶肌肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂前臂腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手指手指向上和向后向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲，外展，外旋屈曲屈曲旋后旋后掌屈，尺屈掌屈，尺屈

8、屈曲屈曲前方突出前方突出伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直伸直旋前旋前背屈，橈屈背屈，橈屈伸直伸直下肢骨盆帶肌骨盆帶肌髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足趾足趾上提上提屈曲，外展，外旋屈曲，外展，外旋屈曲屈曲背屈，內(nèi)翻背屈，內(nèi)翻伸直（背屈）伸直（背屈）伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直伸直跖屈，內(nèi)翻跖屈，內(nèi)翻屈曲（跖屈）屈曲（跖屈）l聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動為脊髓中樞支配的反應(yīng)及運(yùn)動形式，為中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。二者與以上其他各脊髓水平的反射在正常人由于高位中樞的抑制作用的存在而不易表現(xiàn)出來。只有在中樞發(fā)生病變，脊髓失去了高位中樞的控制時，才易于表現(xiàn)出來。l共同運(yùn)動是脊髓水平的運(yùn)動模式，

9、而痙攣是脊髓水平的一種共同運(yùn)動是脊髓水平的運(yùn)動模式，而痙攣是脊髓水平的一種反射反射(牽張反射牽張反射)， 不應(yīng)混為一談。不應(yīng)混為一談。 相當(dāng)數(shù)量的偏癱患者沒有相當(dāng)數(shù)量的偏癱患者沒有明顯的過度肌緊張明顯的過度肌緊張,但仍不能完成分離運(yùn)動。痙攣作為牽張反但仍不能完成分離運(yùn)動。痙攣作為牽張反射中的慢性持續(xù)性肌緊張的亢進(jìn)，是有別于一般的刺激射中的慢性持續(xù)性肌緊張的亢進(jìn)，是有別于一般的刺激-反射反射模式的。模式的。 另一方面，另一方面， 二者的肌群的反應(yīng)強(qiáng)度比較一致二者的肌群的反應(yīng)強(qiáng)度比較一致,使動作模式使動作模式固定；而且相當(dāng)廣泛地重疊交叉在一起固定；而且相當(dāng)廣泛地重疊交叉在一起,其中任何一種模式都其

10、中任何一種模式都不能以獨(dú)立的癥狀表現(xiàn)出來。在利用共同運(yùn)動訓(xùn)練患者時，不能以獨(dú)立的癥狀表現(xiàn)出來。在利用共同運(yùn)動訓(xùn)練患者時，大多會感到肌緊張，過度的肌緊張也妨礙了選擇性運(yùn)動或分大多會感到肌緊張，過度的肌緊張也妨礙了選擇性運(yùn)動或分離運(yùn)動的進(jìn)行。離運(yùn)動的進(jìn)行。主要是狀態(tài)反射主要是狀態(tài)反射l頸部扭曲時，頸關(guān)節(jié)韌帶或肌肉受刺激頸部扭曲時，頸關(guān)節(jié)韌帶或肌肉受刺激時對四肢肌肉緊張性的調(diào)節(jié)反射。時對四肢肌肉緊張性的調(diào)節(jié)反射。l非對稱性非對稱性緊張性頸反射緊張性頸反射(asymmetricneckreaction,ATNR）:“擊劍擊劍”姿勢姿勢l 對稱性緊張性頸反射對稱性緊張性頸反射(symmetric ton

11、ic neck reaction, STNR): 頭部后仰、頭部后仰、頸伸展頸伸展,則則雙雙上肢伸展，雙下肢屈曲。上肢伸展，雙下肢屈曲。頭部前屈，則反之。頭部前屈，則反之。2（TLR）內(nèi)耳橢圓囊內(nèi)耳橢圓囊和球囊的傳入沖動對軀體伸肌緊張性的調(diào)和球囊的傳入沖動對軀體伸肌緊張性的調(diào)節(jié)反射。即仰臥位時伸肌緊張，俯臥位時節(jié)反射。即仰臥位時伸肌緊張，俯臥位時四肢屈肌緊張。四肢屈肌緊張。.四肢著地就會挺著不動四肢著地就會挺著不動（伸肌緊張）。刺激足跖部皮膚及牽拉骨（伸肌緊張）。刺激足跖部皮膚及牽拉骨間肌就可引起該種反應(yīng)。間肌就可引起該種反應(yīng)。l脊髓、腦橋、延腦水平的反射在正常時脊髓、腦橋、延腦水平的反射在正

12、常時也被掩蓋、不易表現(xiàn)出來的，只有在失也被掩蓋、不易表現(xiàn)出來的，只有在失去高位中樞的控制才易于表現(xiàn)出來。去高位中樞的控制才易于表現(xiàn)出來。迷路翻正反射迷路翻正反射頸肌翻正反射頸肌翻正反射軀體翻正反射軀體翻正反射體表翻正反射體表翻正反射(1)(1)保持運(yùn)動中身體的平衡和矯正身保持運(yùn)動中身體的平衡和矯正身體位置的反射體位置的反射(2)(2)頭和眼的旋轉(zhuǎn)反射頭和眼的旋轉(zhuǎn)反射(四)大腦皮層水平l指為了抗重力和保持平衡而對全身肌緊張進(jìn)行指為了抗重力和保持平衡而對全身肌緊張進(jìn)行不間斷地調(diào)整的反射活動。不間斷地調(diào)整的反射活動。l動態(tài)平衡比靜態(tài)平衡的保持復(fù)雜得多：動態(tài)平衡比靜態(tài)平衡的保持復(fù)雜得多：如站立的支撐面

13、小，則身體的重心線常常處在如站立的支撐面小，則身體的重心線常常處在支撐面外，需要運(yùn)用快速的平衡反應(yīng)來實現(xiàn)穩(wěn)支撐面外，需要運(yùn)用快速的平衡反應(yīng)來實現(xiàn)穩(wěn)定的目的。定的目的。l（1）降落傘反應(yīng)）降落傘反應(yīng)(parachute reaction) l人在垂直位置后急劇下落，則四肢外展、人在垂直位置后急劇下落，則四肢外展、伸展、足趾展開，呈現(xiàn)與地面擴(kuò)大接觸伸展、足趾展開，呈現(xiàn)與地面擴(kuò)大接觸的準(zhǔn)備狀態(tài)，將該反應(yīng)稱為降落傘反應(yīng)。的準(zhǔn)備狀態(tài)，將該反應(yīng)稱為降落傘反應(yīng)。常見大腦皮層的平衡反應(yīng):l（2）防御反應(yīng)）防御反應(yīng)(protective reaction) 指在水指在水平方向急速運(yùn)動時產(chǎn)生的平衡反應(yīng)。平方向急速

14、運(yùn)動時產(chǎn)生的平衡反應(yīng)。l（3）傾斜反應(yīng)）傾斜反應(yīng)(tilting reaction) 讓被試者在讓被試者在支持面上取某種姿勢，當(dāng)改變支持面的傾斜角支持面上取某種姿勢，當(dāng)改變支持面的傾斜角度時而誘發(fā)出軀體的姿勢反應(yīng)稱為傾斜反應(yīng)。度時而誘發(fā)出軀體的姿勢反應(yīng)稱為傾斜反應(yīng)。乘船或汽車急轉(zhuǎn)彎時可以誘發(fā)該反應(yīng)。乘船或汽車急轉(zhuǎn)彎時可以誘發(fā)該反應(yīng)。 隨意運(yùn)動隨意運(yùn)動(voluntary movement)l是指按照人的意志活動引起的活動。 l特點是由大腦高級中樞控制的，精細(xì)、協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確的運(yùn)動。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動,也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復(fù)合運(yùn)動,甚至高度復(fù)雜的動作。l主要由錐體束來支配。

15、一般認(rèn)為皮層的隨意運(yùn)動沖動沿兩個神經(jīng)元傳導(dǎo)，一個是上運(yùn)動神經(jīng)元，另一個是下運(yùn)動神經(jīng)元。 l指不受意識控制的“自發(fā)”動作。l肌的不隨意運(yùn)動主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來調(diào)節(jié)。l在正常情況下，不隨意運(yùn)動的主要功能是維持肌張力，調(diào)節(jié)肌協(xié)調(diào)，保持正常的姿勢，促使伴隨運(yùn)動的順利進(jìn)行，如走路時上肢的交替擺動等。不隨意運(yùn)動是隨意運(yùn)動不可缺少的參與者，即機(jī)體必須在兩個系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復(fù)雜和有目的的隨意運(yùn)動。l包括運(yùn)動感覺和運(yùn)動調(diào)節(jié)機(jī)制，是學(xué)習(xí)和記憶的結(jié)果。當(dāng)初始一個隨意動作時，運(yùn)動者需要判斷最初的運(yùn)動目標(biāo)和自體在空間的相對位置，決定動作方式、時間及速度，隨后進(jìn)入動作臨界狀態(tài)。每次運(yùn)動時，邊確認(rèn)動

16、作執(zhí)行如何，邊完成整個運(yùn)動。l隨意動作反復(fù)進(jìn)行是熟練動作的過程，對每個動作變得逐漸無意識、就能自動地完成運(yùn)動過程。l不只是一次運(yùn)動區(qū)單方面發(fā)布不只是一次運(yùn)動區(qū)單方面發(fā)布/傳遞命令，傳遞命令，還有反饋系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，和許多反射參與。還有反饋系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，和許多反射參與。中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲有許多后天獲得的運(yùn)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲有許多后天獲得的運(yùn)動程序，所以中樞性的運(yùn)動控制也有不受程序，所以中樞性的運(yùn)動控制也有不受外周反射影響的成分。外周反射影響的成分。運(yùn)動的控制l隨意運(yùn)動的產(chǎn)生隨意運(yùn)動的產(chǎn)生是個極復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)活動，l包括動機(jī)系統(tǒng)、運(yùn)動程序設(shè)計系統(tǒng)、啟動系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)和細(xì)微調(diào)節(jié)系統(tǒng)、實施系統(tǒng)等部分參予。l一般認(rèn)

17、為動機(jī)系統(tǒng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和邊緣系統(tǒng)；運(yùn)動程序設(shè)計在運(yùn)動關(guān)聯(lián)區(qū)、小腦、基底節(jié)及丘腦；對運(yùn)動的啟動和監(jiān)測調(diào)節(jié)等系統(tǒng)包括大腦運(yùn)動區(qū)、小腦、腦干、脊髓通路、錐體(外)系、感受器及傳入通路等部分。隨意運(yùn)動的產(chǎn)生l首先在動機(jī)系統(tǒng)產(chǎn)生運(yùn)動動機(jī)，激活皮層連合區(qū)，確定運(yùn)動形式，將沖動經(jīng)過大量神經(jīng)元聯(lián)系至皮層運(yùn)動區(qū)，形成運(yùn)動指令。l經(jīng)過錐體系傳至脊髓，興奮或抑制相應(yīng)的運(yùn)動神經(jīng)元，產(chǎn)生運(yùn)動。l同時，末梢傳入的運(yùn)動感覺信息又傳入小腦、基底節(jié)，在此監(jiān)測，并且與大腦皮層傳來的指令進(jìn)行比較、修正或調(diào)整，再經(jīng)丘腦傳給皮層，也有部分修正后指令直接進(jìn)入錐體外系傳至脊髓中樞。l1.掌握攣縮的概念，失神經(jīng)性肌萎縮與廢用性肌掌握攣縮的

18、概念，失神經(jīng)性肌萎縮與廢用性肌萎縮的區(qū)別，周圍神經(jīng)損傷再生的類型，聯(lián)合萎縮的區(qū)別，周圍神經(jīng)損傷再生的類型，聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動的概念和具體表現(xiàn)，和中樞性反應(yīng)和共同運(yùn)動的概念和具體表現(xiàn)，和中樞性癱瘓恢復(fù)過程的特點。癱瘓恢復(fù)過程的特點。l2.熟悉關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮的形成與運(yùn)動的關(guān)系，熟悉關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮的形成與運(yùn)動的關(guān)系，肌力大小的決定條件，中樞性癱瘓與周圍性癱肌力大小的決定條件，中樞性癱瘓與周圍性癱瘓恢復(fù)過程的根本區(qū)別以及評測治療的區(qū)別。瘓恢復(fù)過程的根本區(qū)別以及評測治療的區(qū)別。l3.了解攣縮成因理論的新進(jìn)展及處理原則，增強(qiáng)了解攣縮成因理論的新進(jìn)展及處理原則，增強(qiáng)肌力訓(xùn)練的原理和易化技術(shù)的原理。肌

19、力訓(xùn)練的原理和易化技術(shù)的原理。l主要介紹運(yùn)動系統(tǒng)及主要支配運(yùn)動的神主要介紹運(yùn)動系統(tǒng)及主要支配運(yùn)動的神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所造成的損害。經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所造成的損害。l成因：關(guān)節(jié)周圍的軟組織、韌帶和關(guān)節(jié)囊（均屬于結(jié)締組織）的病變，限制了關(guān)節(jié)的運(yùn)動，叫攣縮。攣縮造成關(guān)節(jié)變形和活動障礙，直接影響關(guān)節(jié)的活動范圍。l結(jié)締組織分為疏松結(jié)締組織(關(guān)節(jié)囊、肌膜等)和致密結(jié)締組織(韌帶、肌腱等)。l在疏松結(jié)締組織中，膠原纖維排列疏松，以束的形式分支吻合成波紋狀，較柔軟富有彈性。l而致密結(jié)締組織中的膠原纖維密集排列，比較細(xì)密堅硬。l有實驗證明，人的肩關(guān)節(jié)固定7天所致的攣縮要治愈需52天，如固定2周則攣縮的治愈需121

20、天，如固定3周攣縮的治愈需要300天，說明短期靜止不動可致關(guān)節(jié)攣縮，時間越長越難于治愈。l 攣縮的分類（hoffa分類）：主要是關(guān)節(jié)攣縮，還存在 皮膚組織攣縮；結(jié)締組織攣縮：皮下組織、韌帶、肌腱的攣縮；肌性攣縮：其主要病變是肌肉的延展性的喪失。神經(jīng)性攣縮 。l發(fā)育正常的器官、組織或細(xì)胞的體積縮發(fā)育正常的器官、組織或細(xì)胞的體積縮小稱萎縮，其主要原因是缺乏營養(yǎng)，功小稱萎縮，其主要原因是缺乏營養(yǎng)，功能下降所致。能下降所致。l廢用性肌萎縮的定義是：不活動的肌突廢用性肌萎縮的定義是：不活動的肌突然變細(xì)，肌張力和耐力下降，叫廢用性然變細(xì)，肌張力和耐力下降，叫廢用性肌萎縮。肌萎縮。兩種肌萎縮的區(qū)別- 廢用性

21、肌萎縮 失神經(jīng)性肌萎縮- 程度 比較輕 嚴(yán)重 失神經(jīng)現(xiàn)象 無 有失神經(jīng)過敏* 纖顫電位和正銳波等 自發(fā)電出現(xiàn)，誘發(fā)電 閾值升高 結(jié)局 最嚴(yán)重時肌纖維也 肌纖維及終板變性 不會消失。 崩解、壞死、以致消失-l因為神經(jīng)纖維再生的速度很慢，很容易造成肌萎縮成為不可逆過程。l可采用低頻的神經(jīng)肌電刺激刺激失神經(jīng)肌使其收縮，改善血液循環(huán)，減慢肌萎縮的速度，使神經(jīng)的再生達(dá)到靶細(xì)胞能夠趕在肌萎縮成為不可逆過程之前，可延緩肌萎縮速度的二分之一。l當(dāng)然，如果能每天對患側(cè)肢體進(jìn)行被動活動，是預(yù)防肌萎縮速度的更有效方法。l激素、體重負(fù)荷及肌活動的牽引所致的機(jī)械性激素、體重負(fù)荷及肌活動的牽引所致的機(jī)械性刺激可維持骨的正

22、常代謝水平。機(jī)械應(yīng)力大小刺激可維持骨的正常代謝水平。機(jī)械應(yīng)力大小與骨組織量的多少成正比，可能是機(jī)械性刺激與骨組織量的多少成正比，可能是機(jī)械性刺激對骨組織的結(jié)晶結(jié)構(gòu)施加外力產(chǎn)生了壓電位，對骨組織的結(jié)晶結(jié)構(gòu)施加外力產(chǎn)生了壓電位，從而影響鈣離子的代謝所致，因此運(yùn)動對骨的從而影響鈣離子的代謝所致，因此運(yùn)動對骨的正常代謝的維持至關(guān)重要。癱瘓病人尿中鈣離正常代謝的維持至關(guān)重要。癱瘓病人尿中鈣離子濃度升高，三個月就有明顯的骨質(zhì)疏松可能子濃度升高，三個月就有明顯的骨質(zhì)疏松可能就是缺乏運(yùn)動的原因。就是缺乏運(yùn)動的原因。（四）周圍神經(jīng)的變性和再生（四）周圍神經(jīng)的變性和再生l一般認(rèn)為，在神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)元死亡就會消失，

23、一般認(rèn)為，在神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)元死亡就會消失，數(shù)目隨之減少，不能靠分裂來增殖。而神經(jīng)纖數(shù)目隨之減少，不能靠分裂來增殖。而神經(jīng)纖維有再生能力，只要神經(jīng)元未受損害，軸索的維有再生能力，只要神經(jīng)元未受損害，軸索的破壞通過再生，其形態(tài)和功能有可能完全恢復(fù)。破壞通過再生，其形態(tài)和功能有可能完全恢復(fù)。l 神經(jīng)纖維的再生速度與軸索流（即正常神經(jīng)神經(jīng)纖維的再生速度與軸索流（即正常神經(jīng)纖維的軸漿運(yùn)輸）中的纖維的軸漿運(yùn)輸）中的“慢流慢流”的速度（的速度（lmmd）一致。）一致。 神經(jīng)纖維再生的方式有兩種：1.沿神經(jīng)長軸的再生沿神經(jīng)長軸的再生l神經(jīng)纖維損傷后34周時，從軸索中樞端開始，再生軸索開始發(fā)芽，在施萬細(xì)胞索的引

24、導(dǎo)下穿過癱痕組織，進(jìn)入遠(yuǎn)端的終末部。l如傷口處結(jié)締組織增生，癱痕很厚，再生軸索或者到達(dá)錯誤，或者不能到達(dá)末梢而誤入喪失再生能力的結(jié)締組織中，形成神經(jīng)瘤。神經(jīng)纖維受損后，中樞端再生軸索發(fā)芽越過損傷部，及從再生軸索達(dá)終末部之后，到功能成熟為止，一般認(rèn)為各需4周時間。l再生是否成功，取決于損傷部位情況。2.通過側(cè)芽取得再支配：通過側(cè)芽取得再支配：l當(dāng)一個神經(jīng)纖維束中幾根運(yùn)動神經(jīng)纖維分別支當(dāng)一個神經(jīng)纖維束中幾根運(yùn)動神經(jīng)纖維分別支配幾根肌纖維，其中部分神經(jīng)纖維變性可引起配幾根肌纖維，其中部分神經(jīng)纖維變性可引起部分肌纖維萎縮，此時殘存的有神經(jīng)纖維支配部分肌纖維萎縮，此時殘存的有神經(jīng)纖維支配的肌纖維使用性肥

25、大。的肌纖維使用性肥大。l殘存的神經(jīng)纖維的朗飛結(jié)上長出側(cè)芽，伸向神殘存的神經(jīng)纖維的朗飛結(jié)上長出側(cè)芽，伸向神經(jīng)變性了的肌纖維，逐漸取代變了性的神經(jīng)，經(jīng)變性了的肌纖維，逐漸取代變了性的神經(jīng)，形成神經(jīng)肌肉接合部，使這些肌纖維重新得到形成神經(jīng)肌肉接合部，使這些肌纖維重新得到神經(jīng)的支配。神經(jīng)的支配。 l此時，一個神經(jīng)元能支配比以前增加數(shù)此時，一個神經(jīng)元能支配比以前增加數(shù)倍的肌纖維。側(cè)芽的形成廣泛存在于周倍的肌纖維。側(cè)芽的形成廣泛存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)纖維的再生及中樞圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)纖維的再生及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸的再生中。神經(jīng)系統(tǒng)中突觸的再生中。l周圍神經(jīng)損傷引起的殘疾是肌萎縮、肌周圍神經(jīng)損傷引起的

26、殘疾是肌萎縮、肌力下降，肌緊張和腱反射的下降，并無力下降，肌緊張和腱反射的下降，并無運(yùn)動類型的異常。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中對其主運(yùn)動類型的異常。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中對其主要的訓(xùn)練方法是肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。要的訓(xùn)練方法是肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。522021-7-31l在臨床及實驗室均發(fā)現(xiàn)，中樞性癱瘓以后盡管患者腦部出現(xiàn)較大的缺損，但在一定的時間、范圍里可明顯出現(xiàn)功能的恢復(fù)，稱為可塑性（plasticity）。神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性 以往的醫(yī)學(xué)在論述中樞性癱瘓和周圍性癱瘓時，多將肌緊張的高低作為區(qū)別二者的主要標(biāo)準(zhǔn)，并列出二者在腱反射、病理反射和肌萎縮方面的區(qū)別。但是，對于兩種癱瘓的運(yùn)動形式、姿勢反射有何區(qū)別則沒有提及；對于癱瘓形成后的整

27、個恢復(fù)過程中，以上諸指標(biāo)有無變化，其變化有什么趨勢和規(guī)律，均缺乏研究和論述?？祻?fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓在恢復(fù)全過程中運(yùn)動形式由“異常”到“正?！钡挠^察到這一過程中腱反射、病理反射、姿勢反射、正常反應(yīng)等的規(guī)律性變化，全面揭示了中樞性癱瘓恢復(fù)過程的客觀規(guī)律，兩種癱瘓的根本區(qū)別在于這一具有突破性的重要觀點。 兩種癱瘓的不同如圖所示。其中X軸表示異常運(yùn)動的類型，直線X=0（即圖形在y軸上）上任一點均為運(yùn)動類型正常。y軸表示隨意運(yùn)動的程度，以肌力大小為指標(biāo)，在下圖左中y=5為肌力正常，在下圖右中y=6為肌力接近正常。根據(jù)坐標(biāo)系的規(guī)定可以發(fā)現(xiàn)，周圍性癱瘓的恢復(fù)過程的圖形在Y軸上，說明它的運(yùn)動類型是正常的，只

28、有隨意運(yùn)動程度的不同。 即周圍性癱瘓發(fā)生以后，它的運(yùn)動沒有類型（質(zhì)）的異常，只有程度（量）的變化，即肌力的變化。肌力的變化根據(jù)Lovett的肌力分級法，分為六個等級。 而中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的圖形，起點和終點在X=0的直線上（終點為接近于X=0的位置，即接近正常），為正?；蚪咏?，而中間各點組成了一條拋物線，偏離了正常運(yùn)動形式的方向，也就是說，它不僅隨意運(yùn)動的程度是變化的，它的運(yùn)動的類型（質(zhì)）也是異常的，這是中樞性癱瘓為“質(zhì)的變化”的主要表現(xiàn)。 按照Brunnstrom的方法，依據(jù)偏癱恢復(fù)過程中運(yùn)動類型等多方面的不同，將其恢復(fù)階段分為六個等級。 目前國外文獻(xiàn)中簡略作圖Y軸方向朝下，并略去了坐

29、標(biāo)系。 l根據(jù)根據(jù)Brunnstrom對偏癱的對偏癱的6級分期來分級分期來分析其恢復(fù)過程中各方面異常的發(fā)生、變析其恢復(fù)過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第化情況，以第III級為級為“中期中期”。l中樞性癱瘓初期出現(xiàn)患側(cè)肌張力下降，中樞性癱瘓初期出現(xiàn)患側(cè)肌張力下降，腱反射消失的類似腱反射消失的類似“脊休克脊休克”的狀態(tài)。的狀態(tài)。這是脊髓中樞活動消失或明顯低下的表這是脊髓中樞活動消失或明顯低下的表現(xiàn)?，F(xiàn)。l即聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動出現(xiàn)，完成和逐步減弱即聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動出現(xiàn)，完成和逐步減弱的過程。聯(lián)合反應(yīng)在的過程。聯(lián)合反應(yīng)在II級出現(xiàn)，中期以后逐漸級出現(xiàn)，中期以后逐漸減弱，常持續(xù)存在而不完全消失。共

30、同運(yùn)動在減弱，常持續(xù)存在而不完全消失。共同運(yùn)動在II級開始出現(xiàn)一部分級開始出現(xiàn)一部分(即聯(lián)合反應(yīng)可引起患側(cè)肢即聯(lián)合反應(yīng)可引起患側(cè)肢體固定模式動作的某特定共同肌的收縮體固定模式動作的某特定共同肌的收縮)，在，在中期中期(III級時級時)完成，完成，IV級時開始向部分關(guān)節(jié)的級時開始向部分關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動過渡，分離運(yùn)動過渡，V級時基本完成各關(guān)節(jié)的分離級時基本完成各關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動，運(yùn)動，VI級則分離運(yùn)動的協(xié)調(diào)性大致正常，速級則分離運(yùn)動的協(xié)調(diào)性大致正常，速度也逐步正?；笾禄謴?fù)到或接近原來正常度也逐步正?；?，大致恢復(fù)到或接近原來正常的水平。的水平。l運(yùn)動形式的正確與否，一般認(rèn)為以高位中樞對運(yùn)動形式的正確

31、與否，一般認(rèn)為以高位中樞對低位運(yùn)動中樞控制力如何來決定。當(dāng)二者保持低位運(yùn)動中樞控制力如何來決定。當(dāng)二者保持正常聯(lián)系時，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動等低級的運(yùn)正常聯(lián)系時，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動等低級的運(yùn)動類型不易表現(xiàn)出來，而只表現(xiàn)為正常的分離動類型不易表現(xiàn)出來，而只表現(xiàn)為正常的分離運(yùn)動及精細(xì)動作的完成。高位中樞損害以后，運(yùn)動及精細(xì)動作的完成。高位中樞損害以后，低位中樞低位中樞“失控失控”而從高位中樞的控制中釋放，而從高位中樞的控制中釋放，使病人以低級、原始的運(yùn)動形式去代償已喪失使病人以低級、原始的運(yùn)動形式去代償已喪失的正確運(yùn)動形式，因而出現(xiàn)了聯(lián)合反應(yīng)和共同的正確運(yùn)動形式，因而出現(xiàn)了聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動等運(yùn)動等“

32、質(zhì)的變化質(zhì)的變化”。l而周圍性癱瘓是周圍神經(jīng)及運(yùn)動器官病變所致而周圍性癱瘓是周圍神經(jīng)及運(yùn)動器官病變所致癱瘓，其高位中樞的控制力沒有異常，因此它癱瘓，其高位中樞的控制力沒有異常，因此它的運(yùn)動類型保持正常，只有肌萎縮引起的肌力的運(yùn)動類型保持正常，只有肌萎縮引起的肌力低下，即低下，即“量的變化量的變化”。了解中樞性癱瘓恢復(fù)。了解中樞性癱瘓恢復(fù)過程中運(yùn)動模式的演變過程中運(yùn)動模式的演變,對康復(fù)評定（可隨時對康復(fù)評定（可隨時了解恢復(fù)進(jìn)入的階段以采取適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法）了解恢復(fù)進(jìn)入的階段以采取適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法）和訓(xùn)練有重要意義，如和訓(xùn)練有重要意義，如Brunnstrom法就是利法就是利用一些原始的反射和姿勢反射來

33、誘發(fā)期待的運(yùn)用一些原始的反射和姿勢反射來誘發(fā)期待的運(yùn)動模式的出現(xiàn)。動模式的出現(xiàn)。l脊髓水平的牽張反射分為兩類：肌緊張脊髓水平的牽張反射分為兩類：肌緊張（緊張性牽張反射）和腱反射（位相性（緊張性牽張反射）和腱反射（位相性牽張反射）。癱瘓初期，二者處于低下牽張反射）。癱瘓初期，二者處于低下或消失狀態(tài)或消失狀態(tài),隨著脊髓中樞功能的恢復(fù)，隨著脊髓中樞功能的恢復(fù)，二者由于失去高位中樞二者由于失去高位中樞(皮層運(yùn)動區(qū)，紋皮層運(yùn)動區(qū)，紋狀體等狀體等)的抑制性控制，而均過度釋放，的抑制性控制，而均過度釋放，表現(xiàn)為痙攣（肌緊張亢進(jìn)）、僵硬和腱表現(xiàn)為痙攣（肌緊張亢進(jìn)）、僵硬和腱反射亢進(jìn)，肌肉間的協(xié)調(diào)性紊亂。反射亢

34、進(jìn)，肌肉間的協(xié)調(diào)性紊亂。l頭向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)轉(zhuǎn)動，軀干向患側(cè)后方轉(zhuǎn)動并向患側(cè)側(cè)屈，上肢呈屈曲模式(呈“挎籃子”狀)，下肢一般呈伸展模式(呈“劃圈”步態(tài))。l痙攣于II級開始出現(xiàn)，III級達(dá)到頂點，IV級稍減弱，V級減弱,到VI級基本消失。它與共同運(yùn)動的出現(xiàn)、完成基本同步，但減弱較慢，比較難于治療。因此,在腦卒中的康復(fù)治療中，很多早期的基本的訓(xùn)練如床上體位的擺放，上下肢的基本動作練習(xí)主要是為克服痙攣所設(shè)計的。l我們平時所說的肌力是指正常運(yùn)動模式我們平時所說的肌力是指正常運(yùn)動模式基礎(chǔ)上的支配單關(guān)節(jié)的某一運(yùn)動方向的基礎(chǔ)上的支配單關(guān)節(jié)的某一運(yùn)動方向的主動作肌的肌力。周圍性癱瘓是在正常主動作肌的肌

35、力。周圍性癱瘓是在正常運(yùn)動模式基礎(chǔ)上肌力大小的下降運(yùn)動模式基礎(chǔ)上肌力大小的下降,稱量變。稱量變。而中樞性癱瘓在癱瘓初期肌力下降為而中樞性癱瘓在癱瘓初期肌力下降為0，以后逐漸出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動以后逐漸出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動,此時此時多不能進(jìn)行單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動，而只能多不能進(jìn)行單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動，而只能進(jìn)行多個關(guān)節(jié)的多方向的共同運(yùn)動。進(jìn)行多個關(guān)節(jié)的多方向的共同運(yùn)動。l因此因此,此時的肌力也是多個肌肉在異常運(yùn)動模此時的肌力也是多個肌肉在異常運(yùn)動模式基礎(chǔ)上的綜合肌力，不是一般意義上所說的式基礎(chǔ)上的綜合肌力，不是一般意義上所說的正常肌力正常肌力,因而稱之為因而稱之為“異常的肌力異常的肌力”。此時盲目進(jìn)

36、行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，其結(jié)果只能強(qiáng)。此時盲目進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，其結(jié)果只能強(qiáng)化原始。異常的運(yùn)動形式，使異常的運(yùn)動模式化原始。異常的運(yùn)動形式，使異常的運(yùn)動模式“構(gòu)筑化構(gòu)筑化”（定型化），妨礙高級。正常的運(yùn)（定型化），妨礙高級。正常的運(yùn)動形式的恢復(fù)，起到動形式的恢復(fù)，起到“離心力離心力”的作用，使恢的作用，使恢復(fù)過程的曲線沿切線方向飛出，將訓(xùn)練及患者復(fù)過程的曲線沿切線方向飛出，將訓(xùn)練及患者的恢復(fù)引入歧途。的恢復(fù)引入歧途。l主要是姿勢反射的出現(xiàn)，減弱的過程。主要是姿勢反射的出現(xiàn)，減弱的過程。延髓延髓,腦橋水平的頸緊張反射、迷路緊張腦橋水平的頸緊張反射、迷路緊張反射及腰緊張反射正常時被高位中樞抑反射及腰緊張反

37、射正常時被高位中樞抑制而不表現(xiàn)，中樞性癱瘓發(fā)生后，在患制而不表現(xiàn)，中樞性癱瘓發(fā)生后，在患側(cè)夸張性地出現(xiàn)側(cè)夸張性地出現(xiàn)(如仰臥位時，患者伸肌如仰臥位時，患者伸肌尤其是下肢伸肌痙攣加重尤其是下肢伸肌痙攣加重)。中期以后逐。中期以后逐漸下降并趨向于適時、適度和相互協(xié)調(diào)。漸下降并趨向于適時、適度和相互協(xié)調(diào)。l中腦,大腦水平的翻正反射,平衡反應(yīng)（這些反應(yīng)在正常人也存在，又稱為正常反應(yīng)）消失，中期以后又逐漸恢復(fù)。如不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,病人床上翻身多需要12人幫忙方可完成,成為家屬的沉重負(fù)擔(dān)。同時由于患者的運(yùn)動模式的異常和原始反射的出現(xiàn)，各肌群的協(xié)調(diào)性紊亂，形成了一系列的異常姿勢，難以保持坐位和立位的靜態(tài)與動態(tài)

38、的平衡。l因此，在康復(fù)訓(xùn)練中，怎樣抑制異常的反射，促進(jìn)正常反應(yīng)和正常運(yùn)動模式的盡快恢復(fù)，就成為康復(fù)醫(yī)師和治療師的主要任務(wù)。l屈肌反射是脊髓水平的反射。正常時屈屈肌反射是脊髓水平的反射。正常時屈肌反射不表現(xiàn)或表現(xiàn)不明顯。當(dāng)高位中肌反射不表現(xiàn)或表現(xiàn)不明顯。當(dāng)高位中樞的控制失去之后，屈肌反射表現(xiàn)為亢樞的控制失去之后，屈肌反射表現(xiàn)為亢進(jìn)，出現(xiàn)了巴彬斯基征陽性。進(jìn)，出現(xiàn)了巴彬斯基征陽性。l劃圈步態(tài)：在患肢邁出時，不能單純劃圈步態(tài)：在患肢邁出時，不能單純作髖關(guān)節(jié)的屈曲，還伴隨著髖關(guān)節(jié)的外作髖關(guān)節(jié)的屈曲，還伴隨著髖關(guān)節(jié)的外展、外旋，足尖斜向外前方，并有骨盆展、外旋，足尖斜向外前方，并有骨盆上提、膝的過度屈曲

39、和踝關(guān)節(jié)的過度屈上提、膝的過度屈曲和踝關(guān)節(jié)的過度屈曲。曲。l拖拉步行：表現(xiàn)為支撐期的踝跖屈、拖拉步行：表現(xiàn)為支撐期的踝跖屈、內(nèi)翻、馬蹄足、髖伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋，內(nèi)翻、馬蹄足、髖伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋，同時由于患側(cè)大腿伸直內(nèi)收造成健側(cè)骨同時由于患側(cè)大腿伸直內(nèi)收造成健側(cè)骨盆下降而致拖拉步行。盆下降而致拖拉步行。l其他的中樞性癱瘓步行的特征：其他的中樞性癱瘓步行的特征： 膝僵膝僵硬、髖關(guān)節(jié)僵硬，使伸肌共同運(yùn)動類型硬、髖關(guān)節(jié)僵硬，使伸肌共同運(yùn)動類型不能立即交替到屈肌類型。這是由于肌不能立即交替到屈肌類型。這是由于肌緊張持續(xù)的傾向造成不活動，進(jìn)而導(dǎo)致緊張持續(xù)的傾向造成不活動，進(jìn)而導(dǎo)致的交替運(yùn)動速度的低下。的交替

40、運(yùn)動速度的低下。l腦的高級功能障礙：失語、失用、失認(rèn)；腦的高級功能障礙：失語、失用、失認(rèn)；自主神經(jīng)功能障礙：如血壓調(diào)節(jié)、體溫自主神經(jīng)功能障礙：如血壓調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)的障礙等。調(diào)節(jié)的障礙等。l綜上所述，中樞性癱瘓恢復(fù)過程中，首綜上所述，中樞性癱瘓恢復(fù)過程中，首先出現(xiàn)運(yùn)動形式、姿勢反射、正常反應(yīng)、先出現(xiàn)運(yùn)動形式、姿勢反射、正常反應(yīng)、病理反射等各方面的病理反射等各方面的“異常現(xiàn)象異?，F(xiàn)象”（質(zhì)質(zhì)變變），這種），這種“異常異常”維持一段時間以后，維持一段時間以后，大致在中期以后逐漸減弱，慢慢恢復(fù)到大致在中期以后逐漸減弱，慢慢恢復(fù)到正?；蚪普５那闆r。其總的變化趨正?；蚪普５那闆r。其總的變化趨勢，拋

41、物線的圖形具代表性。勢，拋物線的圖形具代表性。l由此使我們認(rèn)識，中樞性癱瘓的恢復(fù)，可以以由此使我們認(rèn)識，中樞性癱瘓的恢復(fù)，可以以III級為折返地點，分為前半部分和后半部分。級為折返地點，分為前半部分和后半部分。前半部分前半部分“異常異?！钡某霈F(xiàn)、發(fā)展和完成說明：的出現(xiàn)、發(fā)展和完成說明：l前半部分首先發(fā)生（前半部分首先發(fā)生（I級）脊髓水平的下位中級）脊髓水平的下位中樞活動的明顯低下或喪失，隨后（樞活動的明顯低下或喪失，隨后（IIIII級）級）是脊髓及腦干下部水平的低位運(yùn)動中樞的功能是脊髓及腦干下部水平的低位運(yùn)動中樞的功能恢復(fù)的漸進(jìn)過程。恢復(fù)的漸進(jìn)過程。l后半部分（后半部分（IV級級VI級）上述各

42、異?，F(xiàn)象的逐級）上述各異?，F(xiàn)象的逐漸減弱，說明了大腦皮質(zhì)（基底核、小腦等）漸減弱，說明了大腦皮質(zhì)（基底核、小腦等）水平的高位中樞對運(yùn)動的控制力逐漸恢復(fù)的過水平的高位中樞對運(yùn)動的控制力逐漸恢復(fù)的過程，充分表現(xiàn)了其本質(zhì)是程，充分表現(xiàn)了其本質(zhì)是“質(zhì)變質(zhì)變”的特征。的特征。l而周圍性癱瘓除了前面所述的肌力的量變之外，而周圍性癱瘓除了前面所述的肌力的量變之外，由于末梢性運(yùn)動器官的病變使反射弧中斷，有由于末梢性運(yùn)動器官的病變使反射弧中斷，有些反射消失。但其上位中樞控制正常，因而不些反射消失。但其上位中樞控制正常，因而不存在運(yùn)動形式、姿勢反射、痙攣、僵硬和病理存在運(yùn)動形式、姿勢反射、痙攣、僵硬和病理反射的問

43、題，其正常反應(yīng)也仍然存在。所以，反射的問題，其正常反應(yīng)也仍然存在。所以，從總的方面看，周圍性癱瘓的恢復(fù)過程是一個從總的方面看，周圍性癱瘓的恢復(fù)過程是一個垂直的線性過程，僅僅是一個量的變化。垂直的線性過程，僅僅是一個量的變化。1.關(guān)節(jié)攣縮的預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的預(yù)防 易發(fā)的攣縮肢位：頸屈易發(fā)的攣縮肢位：頸屈曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，前臂旋前，腕掌曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈，手指屈曲；髖屈曲、外展、外旋，屈，手指屈曲；髖屈曲、外展、外旋，膝屈曲，踝跖屈。膝屈曲，踝跖屈。l正常關(guān)節(jié)活動度的維持：正常關(guān)節(jié)活動度的維持：l（1）關(guān)節(jié)功能位的保持：床上采用硬而）關(guān)節(jié)功能位的保持：床上采用硬而有彈性的墊子、滾筒

44、和大小枕頭若干，有彈性的墊子、滾筒和大小枕頭若干，將各關(guān)節(jié)保持良好肢位（功能位）。將各關(guān)節(jié)保持良好肢位（功能位）。 l注意目前為防止誘發(fā)中樞性癱瘓患者的陽性支注意目前為防止誘發(fā)中樞性癱瘓患者的陽性支持反射，已不提倡用足底板和手滾筒或手捏毛持反射，已不提倡用足底板和手滾筒或手捏毛巾卷。巾卷。l對于某個特別需要預(yù)防攣縮、保持功能位的方對于某個特別需要預(yù)防攣縮、保持功能位的方向，必要時采用一個階段的功能性矯形器（如向，必要時采用一個階段的功能性矯形器（如腕關(guān)節(jié)伸展矯形器、平衡前臂矯形器等）或短腕關(guān)節(jié)伸展矯形器、平衡前臂矯形器等）或短期簡易石膏固定。期簡易石膏固定。l（2）同時進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：包

45、括被動）同時進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：包括被動運(yùn)動、輔助主動運(yùn)動和主動運(yùn)動。運(yùn)動、輔助主動運(yùn)動和主動運(yùn)動。2.關(guān)節(jié)攣縮的治療關(guān)節(jié)攣縮的治療l引起攣縮的組織如關(guān)節(jié)囊、軟組織和韌帶都屬引起攣縮的組織如關(guān)節(jié)囊、軟組織和韌帶都屬于粘彈類組織，存在滯后和應(yīng)力松弛現(xiàn)象；牽于粘彈類組織，存在滯后和應(yīng)力松弛現(xiàn)象；牽引治療中對攣縮組織施加的持續(xù)牽引力，可使引治療中對攣縮組織施加的持續(xù)牽引力，可使攣縮的組織持續(xù)發(fā)生蠕變，使結(jié)締組織膠原纖攣縮的組織持續(xù)發(fā)生蠕變，使結(jié)締組織膠原纖維的伸長與其正常受力情況相一致，可使關(guān)節(jié)維的伸長與其正常受力情況相一致，可使關(guān)節(jié)的活動范圍不斷改善而不致?lián)p傷，起到對關(guān)節(jié)的活動范圍不斷改善而不致

46、損傷，起到對關(guān)節(jié)攣縮的治療作用。攣縮的治療作用。l治療方法主要是牽張。徒手牽張是由治療師采治療方法主要是牽張。徒手牽張是由治療師采用手法進(jìn)行，持續(xù)牽張是采用牽引裝置或采用用手法進(jìn)行，持續(xù)牽張是采用牽引裝置或采用重錘和支具將關(guān)節(jié)近端肢體固定在功能位置，重錘和支具將關(guān)節(jié)近端肢體固定在功能位置，在其遠(yuǎn)端按適當(dāng)?shù)姆较蚓植渴┘右欢ǖ闹亓吭谄溥h(yuǎn)端按適當(dāng)?shù)姆较蚓植渴┘右欢ǖ闹亓恳?，其大小以可以引起緊張或酸痛感但又能忍引，其大小以可以引起緊張或酸痛感但又能忍受為宜。每次牽引受為宜。每次牽引1020 分鐘。分鐘。l施加溫?zé)岑煼商岣郀繌埖男?，施加溫?zé)岑煼商岣郀繌埖男?，溫?zé)岑煼訙責(zé)岑煼舆m當(dāng)劑量牽引力

47、的持續(xù)牽張是治療攣縮最有效適當(dāng)劑量牽引力的持續(xù)牽張是治療攣縮最有效的方法。的方法。1.決定肌力大小的條件和影響因素決定肌力大小的條件和影響因素 肌力是肌所能產(chǎn)生的最大的力強(qiáng)度，肌力是肌所能產(chǎn)生的最大的力強(qiáng)度，以肌最大興奮時所能負(fù)荷的重量來表示。以肌最大興奮時所能負(fù)荷的重量來表示。肌力的大小決定于力學(xué)、解剖學(xué)和生理肌力的大小決定于力學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)條件的總和。學(xué)條件的總和。l1）前負(fù)荷：肌收縮前就加在肌上的負(fù)荷為前）前負(fù)荷：肌收縮前就加在肌上的負(fù)荷為前負(fù)荷。肌在其最適前負(fù)荷時收縮效果最好負(fù)荷。肌在其最適前負(fù)荷時收縮效果最好,主主動張力最大。動張力最大。2）后負(fù)荷：肌開始收縮時遇到的負(fù)荷或阻力）

48、后負(fù)荷：肌開始收縮時遇到的負(fù)荷或阻力為后負(fù)荷。它將阻礙肌的縮短，使肌張力增加。為后負(fù)荷。它將阻礙肌的縮短，使肌張力增加。在一定范圍內(nèi)，后負(fù)荷越大，肌張力越大，當(dāng)在一定范圍內(nèi)，后負(fù)荷越大，肌張力越大，當(dāng)二者相等時，肌縮短，產(chǎn)生運(yùn)動。縮短一旦出二者相等時，肌縮短，產(chǎn)生運(yùn)動?？s短一旦出現(xiàn)，張力不再增加，此時肌進(jìn)行等張收縮，做現(xiàn)，張力不再增加，此時肌進(jìn)行等張收縮，做功。后負(fù)荷引起的張力增加與肌縮短速度呈反功。后負(fù)荷引起的張力增加與肌縮短速度呈反變關(guān)系。變關(guān)系。l較慢的收縮可導(dǎo)致較大的力產(chǎn)生，因為收縮成分內(nèi)形較慢的收縮可導(dǎo)致較大的力產(chǎn)生，因為收縮成分內(nèi)形成的收縮張力須經(jīng)并聯(lián)彈性成分（肌膜）傳導(dǎo)至串聯(lián)成的

49、收縮張力須經(jīng)并聯(lián)彈性成分（肌膜）傳導(dǎo)至串聯(lián)彈性成分（肌腱），如有足夠時間，肌腱內(nèi)張力可達(dá)彈性成分（肌腱），如有足夠時間，肌腱內(nèi)張力可達(dá)到最大。實際上此時肌產(chǎn)生的力即等于肌主動收縮張到最大。實際上此時肌產(chǎn)生的力即等于肌主動收縮張力和被動張力的合力。這里所說的被動張力發(fā)生于并力和被動張力的合力。這里所說的被動張力發(fā)生于并聯(lián)彈性成分與串聯(lián)彈性成分聯(lián)彈性成分與串聯(lián)彈性成分l骨骼肌在體內(nèi)所處的自然長度，大致相當(dāng)于其最適初骨骼肌在體內(nèi)所處的自然長度，大致相當(dāng)于其最適初長，其收縮產(chǎn)生肌張力都是在自然初長的基礎(chǔ)之上，長，其收縮產(chǎn)生肌張力都是在自然初長的基礎(chǔ)之上，因此肌所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負(fù)荷的大因

50、此肌所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負(fù)荷的大小。小。l1）生理橫斷面：肌小節(jié)是肌細(xì)胞收縮、舒張）生理橫斷面：肌小節(jié)是肌細(xì)胞收縮、舒張的最基本的功能單位。對于一條肌原纖維來講，的最基本的功能單位。對于一條肌原纖維來講，有肌小節(jié)的串聯(lián)關(guān)系，如前所述有肌小節(jié)的串聯(lián)關(guān)系，如前所述,肌原纖維是肌原纖維是平行排列的并聯(lián)關(guān)系，自然組成其的肌小節(jié)也平行排列的并聯(lián)關(guān)系，自然組成其的肌小節(jié)也會有一定量的并聯(lián)關(guān)系。從理論上講，一條肌會有一定量的并聯(lián)關(guān)系。從理論上講，一條肌纖維所能產(chǎn)生的最大力量與其中并列排列的肌纖維所能產(chǎn)生的最大力量與其中并列排列的肌小節(jié)的數(shù)目決定。小節(jié)的數(shù)目決定。l2）彈性成分的量與彈力：肌由收縮

51、成分和彈性成分所）彈性成分的量與彈力：肌由收縮成分和彈性成分所組成：組成：l在肌肉中在肌肉中,收縮成分代表肌小節(jié)中的肌動蛋白微絲及肌收縮成分代表肌小節(jié)中的肌動蛋白微絲及肌球蛋白微絲，肌興奮時可產(chǎn)生收縮張力（以向心性收球蛋白微絲，肌興奮時可產(chǎn)生收縮張力（以向心性收縮為例），稱主動張力，其張力的大小與它們之間的縮為例），稱主動張力，其張力的大小與它們之間的相對位置和橫橋數(shù)目有關(guān)；相對位置和橫橋數(shù)目有關(guān)；l并聯(lián)彈性成分代表肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜等，由于并聯(lián)彈性成分代表肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜等，由于具有一定的彈性，在前負(fù)荷超過最適前負(fù)荷的時候，具有一定的彈性，在前負(fù)荷超過最適前負(fù)荷的時候，其拉長后的彈

52、力的方向與向心性肌收縮的方向一致其拉長后的彈力的方向與向心性肌收縮的方向一致,表表現(xiàn)為被動張力現(xiàn)為被動張力,可以在收縮成分的主動張力開始下降時可以在收縮成分的主動張力開始下降時在一定程度上增加收縮效果。在一定程度上增加收縮效果。l串聯(lián)彈性成分主要代表肌腱，以及肌纖維排列串聯(lián)彈性成分主要代表肌腱，以及肌纖維排列方向上與肌小節(jié)串聯(lián)的所有結(jié)締組織。當(dāng)前負(fù)方向上與肌小節(jié)串聯(lián)的所有結(jié)締組織。當(dāng)前負(fù)荷超過最適前負(fù)荷較多的時候，肌在做向心性荷超過最適前負(fù)荷較多的時候，肌在做向心性收縮時產(chǎn)生的主動張力拉緊肌腱收縮時產(chǎn)生的主動張力拉緊肌腱, 肌腱的彈性肌腱的彈性防止過度的牽拉所致的肌損傷。防止過度的牽拉所致的肌

53、損傷。l因此整塊肌做等長收縮和強(qiáng)直收縮時的肌力，因此整塊肌做等長收縮和強(qiáng)直收縮時的肌力，應(yīng)考慮為其主動收縮張力（主動張力）和彈性應(yīng)考慮為其主動收縮張力（主動張力）和彈性成分的彈力（被動張力）的合力成分的彈力（被動張力）的合力-總張力?？倧埩?。l曲線顯示當(dāng)肌逐漸牽伸到曲線顯示當(dāng)肌逐漸牽伸到最適初長（休息長度）以最適初長（休息長度）以上時，被動張力上升、自上時，被動張力上升、自動張力下降的情況。自動動張力下降的情況。自動張力曲線形狀在不同肌是張力曲線形狀在不同肌是相似的，但被動張力曲線相似的，但被動張力曲線則因肌彈性成分的多少及則因肌彈性成分的多少及彈力而有不同表現(xiàn)，總張彈力而有不同表現(xiàn)，總張力曲

54、線也是如此。因此，力曲線也是如此。因此，肌內(nèi)所含結(jié)締組織的比例肌內(nèi)所含結(jié)締組織的比例大小、彈性大小在一定程大小、彈性大小在一定程度上決定了肌力的大小。度上決定了肌力的大小。l3）拉力角：動作的不同時刻肌對骨杠桿的拉）拉力角：動作的不同時刻肌對骨杠桿的拉力角不斷變化，肌力力角不斷變化，肌力(矩矩)發(fā)生相應(yīng)的變化。肌發(fā)生相應(yīng)的變化。肌力矩偏離直角時，其拉力分解為旋轉(zhuǎn)分力和加力矩偏離直角時，其拉力分解為旋轉(zhuǎn)分力和加固分力。拉力角小于固分力。拉力角小于45 時，旋轉(zhuǎn)分力小于時，旋轉(zhuǎn)分力小于加固分力。拉力角大于加固分力。拉力角大于45時，旋轉(zhuǎn)分力大于時，旋轉(zhuǎn)分力大于加固分力。人體大部分肌拉力角小于加固分

55、力。人體大部分肌拉力角小于45，因，因此，肌的生理橫斷面的大小及所含結(jié)締組織的此，肌的生理橫斷面的大小及所含結(jié)締組織的比例大小與肌力的大小關(guān)系更大。比例大小與肌力的大小關(guān)系更大。l1）肌的功能狀態(tài)：肌纖維全部收縮時，肌力最大。肌）肌的功能狀態(tài)：肌纖維全部收縮時，肌力最大。肌的興奮性正常則肌纖維易于達(dá)到全部興奮。肌的興奮的興奮性正常則肌纖維易于達(dá)到全部興奮。肌的興奮性決定于其本身的功能狀態(tài)及支配肌的周圍神經(jīng)的功性決定于其本身的功能狀態(tài)及支配肌的周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。能狀態(tài)。l2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)：高級腦功能障礙可造成）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)：高級腦功能障礙可造成肌力的異常（如弛緩或痙攣），也

56、可由于不能隨意地肌力的異常（如弛緩或痙攣），也可由于不能隨意地支配支配/控制運(yùn)動而使肢體雖有肌力卻無法去體現(xiàn)。而經(jīng)控制運(yùn)動而使肢體雖有肌力卻無法去體現(xiàn)。而經(jīng)常性的運(yùn)動，對于肌和神經(jīng)系統(tǒng)正常功能狀態(tài)的維持常性的運(yùn)動，對于肌和神經(jīng)系統(tǒng)正常功能狀態(tài)的維持都是不可或缺的調(diào)控因素。都是不可或缺的調(diào)控因素。l（4）影響因素）影響因素l1）預(yù)牽伸的作用）預(yù)牽伸的作用 當(dāng)肌在作向心性收縮時，被當(dāng)肌在作向心性收縮時，被牽伸后立即進(jìn)行收縮可比等長收縮做更多的活牽伸后立即進(jìn)行收縮可比等長收縮做更多的活動。動。l2）溫度）溫度 肌溫度的升高可使肌傳導(dǎo)速度增加；肌溫度的升高可使肌傳導(dǎo)速度增加；可引起肌代謝活動升高而增加

57、肌收縮的效能；可引起肌代謝活動升高而增加肌收縮的效能；可增加彈性成分的彈性，使肌腱的預(yù)牽伸增加，可增加彈性成分的彈性，使肌腱的預(yù)牽伸增加，而增加肌力。因此而增加肌力。因此“熱身運(yùn)動熱身運(yùn)動”可改善肌力的可改善肌力的大小。大小。l人體各個關(guān)節(jié)的運(yùn)動，大多是相應(yīng)的肌收縮，使肢體或軀干圍繞關(guān)節(jié)軸轉(zhuǎn)動而實現(xiàn)的。l因此，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，無論是肌力測定還是肌力訓(xùn)練，都是針對人體各關(guān)節(jié)運(yùn)動而言，這里所說的“肌力”均是肌力對肢體（或軀干）轉(zhuǎn)動作用的量度，即肌力矩。lMMT是采用測定轉(zhuǎn)矩（torque）的方法測定各主動作肌的肌力矩， Cybex機(jī)測的“肌力曲線”也是肌力矩曲線，只有除以力臂的長度，再除以肌的橫截面

58、積，才能得出肌力曲線。l許多研究表明，肌力增強(qiáng)訓(xùn)練能使肌中蛋白總量增加，許多研究表明，肌力增強(qiáng)訓(xùn)練能使肌中蛋白總量增加，毛細(xì)血管密度增加，從而使肌纖維的橫斷面增粗，增毛細(xì)血管密度增加，從而使肌纖維的橫斷面增粗，增加肌的結(jié)締組織含量（彈性）。加肌的結(jié)締組織含量（彈性）。l并對肌本身及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的維持有一定作用，并對肌本身及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的維持有一定作用，從而滿足肌力增強(qiáng)的解剖學(xué)和生理學(xué)條件。從而滿足肌力增強(qiáng)的解剖學(xué)和生理學(xué)條件。l人體的姿勢的維持和動作的實現(xiàn)與相關(guān)肌的收縮有密人體的姿勢的維持和動作的實現(xiàn)與相關(guān)肌的收縮有密切關(guān)系。如人體站立時，為維持人體和髖、膝關(guān)節(jié)的切關(guān)系。如人體站立

59、時，為維持人體和髖、膝關(guān)節(jié)的直立姿勢，股四頭肌和腓腸肌需承重很大，在走和跑直立姿勢，股四頭肌和腓腸肌需承重很大，在走和跑時，其承重成倍地增長，為適應(yīng)這種功能，這兩塊肌時，其承重成倍地增長，為適應(yīng)這種功能，這兩塊肌的體積和橫截面積較大，肌力、耐力和彈性都較強(qiáng)。的體積和橫截面積較大，肌力、耐力和彈性都較強(qiáng)。 l在肌力增強(qiáng)訓(xùn)練中，為了增加肌力，肌收縮時必須負(fù)重(如用啞鈴,砂袋,拉力器的力量練習(xí))，以滿足肌力增加的力學(xué)條件。在一定范圍內(nèi)，負(fù)荷越大，肌張力越大。所以肌力增強(qiáng)訓(xùn)練方法也稱為抗阻訓(xùn)練方法。l阻力或所給的負(fù)荷應(yīng)略高于現(xiàn)有的能力，使病人在訓(xùn)練時通過努力才能完成，即超負(fù)荷原則。隨著肌力訓(xùn)練的進(jìn)行，

60、心血管系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)，肌的耐力和爆發(fā)力也相應(yīng)增加。l在等張性訓(xùn)練中，閉合鏈運(yùn)動負(fù)荷較大在等張性訓(xùn)練中，閉合鏈運(yùn)動負(fù)荷較大(主要為體重主要為體重)，因此，對關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的，因此，對關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的組織的刺激優(yōu)于開放鏈性活動。它可以組織的刺激優(yōu)于開放鏈性活動。它可以刺激肌的共同收縮，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。刺激肌的共同收縮，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?？梢愿纳萍×Α⒈l(fā)力、耐力、穩(wěn)定性、可以改善肌力、爆發(fā)力、耐力、穩(wěn)定性、平衡能力、協(xié)調(diào)性和敏捷性。平衡能力、協(xié)調(diào)性和敏捷性。l多數(shù)閉合鏈性鍛煉與下肢功能有關(guān)。日多數(shù)閉合鏈性鍛煉與下肢功能有關(guān)。日常生活中有大量的閉合鏈性活動，如走、常生活中有大量的閉合鏈性活動，如走、