精確的CorVueTM肺水腫監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)及時干預

1、精確的corvuetm肺水腫監(jiān)測-早期發(fā)現(xiàn) 及時干預浙江醫(yī)院 沈法榮內容 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測背景簡介 corvue相關臨床證據(jù) corvue工作原理corvuetm 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測背景簡介 corvuetm相關臨床證據(jù) corvuetm工作原理心力衰竭導致代償失調及住院治療 美國每年110萬人因心衰入院治療1 90%因心衰入院治療的患者表現(xiàn)有肺部充血癥狀2，341.lyod-jones d, adams rj, brown tm et al. heart disease and stroke statistics 2010 update: a report from the american hear

2、t association. circulation. 2010 feb 23;121(7):e46-e215. 2.adams kf jr, fonarow gc, emerman cl et al. characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the united states: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the acute decompensated

3、heart failure national registry (adhere). am heart j. 2005 feb;149(2):209-16.3.krum h and abraham wt. heart failure. lancet. 2009 mar 14;373(9667):941-55.adapted from adamson, p.b.: pathophysiology of the transition from chronic compensated and acute decompensated heart failure: new insights from co

4、ntinuous monitoring devices. curr heart fail rep 2009;6:287心衰惡化的進展過程chaudhry si, et al. circulation, 2007.chaudhry, 2007. n=268體重增加和心衰住院率相關 體重增加和心衰住院率相關并且體重增加開始于住院前至少一周hf- related hospitalization* cases= patients who had a hf-related hospitalization* daily weight changes are in pounds (lbs)2012 st.

5、jude medical, inc. all rights reserved.失代償?shù)脑缙跇酥綿esai and stevenson, 2010 可靠的物理變量測量能反應早期失代償，同時心衰惡化仍能避免 當前的指標對于失代償?shù)臏y量仍不直接且反應較遲desai as, et al. n engl j med, 2010.* graph adapted from adamson pb, et al. curr heart fail reports, 2009.decompensationpressure changes impedance changesweight changes, bp, hf

6、 symptomshospitalizationtimestabledecompensation再定義阻抗的作用心衰失代償可以導致經(jīng)胸阻抗的降低(確切機制仍有爭議)* graph adapted from adamson pb, et al. curr heart fail reports, 2009.decompensationdecompensationpressure changes impedance changesweight changes, bp, hf symptomshospitalizationtimestabledecompensation2012 st. jude me

7、dical, inc. all rights reserved.9corvue 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測概述 多向量監(jiān)測經(jīng)胸阻抗 肺部液體增加會導致經(jīng)胸阻抗降低，但阻抗的變化可能產(chǎn)生假陽性報警 一段時間內持續(xù)的低阻抗預示心衰發(fā)作的可能性增高corvuetm 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測背景簡介 corvuetm相關臨床證據(jù) corvuetm工作原理defeat-pe 研究 圣猶達進行一個臨床前期的人體可行性研究，目的是設計一種能夠反應心衰事件的監(jiān)測阻抗變化的算法 由khoury1 等進行的臨床前期研究表明使用lvring-to-can向量比其他向量的評估更具優(yōu)勢 圣猶達可行性研究2,3 評估了75位患者的所有向量的監(jiān)測情

8、況 最好的向量是整合lvring-to-can + rvcoil-to-can，其假陽性率最低，為0.56患者年 ，敏感性71.4%2,3 icd中最好的向量為rvring-to-can + rvcoil-to-can，其假陽性率為0.63患者年3，敏感性61.9%3 1.khoury et al. ambulatory monitoring of congestive heart failure by multiple bioelectric impedance vectors. journal of the american college of cardiology 2009: 53:1

9、075-10812.porterfield, device monitoring of heart failure. european heart journal. 2009:30 (abstract supplement), 137.3.binkley et al. feasibility of using multi-vector impedance to monitor pulmonary congestion in heart failure patients, j interv card electrophysiol, 2012, in press4.st. jude medical

10、. bradycardia and tachycardia devices merlin patient care system help manual, 60032476/a , march 201211 corvue 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測基于可行性研究中的算法并發(fā)展而來1-2 臨床有效性已經(jīng)在40個中心進行defeat pe研究中得到證實3corvue 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測1. porterfield, device monitoring of heart failure. european heart journal. 2009:30 (abstract supplement), 137.2. bink

11、ley, feasibility of using multi-vector impedance to monitor pulmonary congestion in heart failure patients, j interv card electrophysiol, 2012, in press3. st. jude medical. bradycardia and tachycardia devices merlin patient care system help manual, 60032476/a , march 2012defeat-pe 研究終點和假陽性定義通過經(jīng)胸阻抗的監(jiān)

12、測提示早期的體液潴留通過經(jīng)胸阻抗的監(jiān)測提示早期的體液潴留(defeat-pe study) 該注冊研究的目的是證明sjm corvue 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測的安全性和有效性 有效性的一級終點：每年每患者的假陽性數(shù) 有效性的二級終點：阻抗監(jiān)測對于心衰事件診斷的敏感性.131.st. jude medical. bradycardia and tachycardia devices merlin patient care system help manual, 60032476/a , march 2012defeat-pe 研究一級終點：假陽性假陽性率假陽性率(fpr) 描述描述 兩組（crtd和icd

13、）的一級終點均使用每患者每年的假陽性數(shù)。該研究的假設是fpr小于1.5患者年。假陽性率為指數(shù)超出corvue閾值并與心衰事件無關的次數(shù)除以患者年數(shù)，如果在心衰事件發(fā)生前30天內或心衰事件進展中出現(xiàn)超出corvue閾值事件被認為和心衰事件相關，反之就與心衰事件無關假陽性率的判斷采用假陽性率的判斷采用corvue閾值為閾值為14 天的默認設置天的默認設置 基于默認的閾值設置是14天，總共有144位患者的112個事件高于corvue閾值. 如果使用默認參數(shù), fpr為0.96(95% cl=1.14) 假陽性率的判斷采用程控的閾值假陽性率的判斷采用程控的閾值 如果使用可程控的閾值，那么fpr為0.9

14、2 (95% cl=1.09)141.st. jude medical. bradycardia and tachycardia devices merlin patient care system help manual, 60032476/a , march 2012defeat-pe 研究二級終點：敏感性 敏感性描述敏感性描述 二級終點為體液指數(shù)監(jiān)測到心衰事件的靈敏度，假設其敏感性超過50%. 敏感性定義為任何出現(xiàn)超出閾值的心衰事件與所有心衰事件之比. 如果超出閾值發(fā)生在心衰事件出現(xiàn)的30天內或心衰事件的進展期，表明該超出閾值事件與心衰事件相關corvue閾值默認設置為閾值默認設置為14

15、天天 總共有79個事件發(fā)生: 21個超出corvue閾值，58個未超出corvue閾值. 默認設置時敏感性為26.6% (95% cl=18.6%)corvue閾值可程控（初始采用閾值可程控（初始采用14天，在發(fā)生第一次假陽性天，在發(fā)生第一次假陽性或假陰性事件后調整閾值）或假陰性事件后調整閾值） 使用可程控的corvue閾值，敏感性為29.1% (95% cl=20.8%)151.st. jude medical. bradycardia and tachycardia devices merlin patient care system help manual, 60032476/a , m

16、arch 2012可行性和defeat-pe 研究的對比結果 區(qū)別corvue的敏感性和早期optivol的敏感性非常重要 早期fast1 and mid-heft2 研究的數(shù)據(jù)表明optivol 具有較高的敏感性. 這兩個研究報道的敏感性分別為76.4%和76.9%. 然而在大型的sense-hf3 研究中其敏感性僅有20.7%. 差異的原因是之前研究寬泛的陽性率定義。 1.abraham wt, et al. congest heart fail, 2011. 2.yu cm, et al. circulation, 20053.conraads vm, et al. ehj, 2011.

17、4.st. jude medical. bradycardia and tachycardia devices merlin patient care system help manual, 60032476/a , march 201216可行性和defeat-pe 研究的對比結果 sjm defeat-pe4 研究表明corvue 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測的敏感性為26.6% 高于optivol 的20.7%. 盡管defeat-pe研究和sense-hf研究對真陽性的定義并不完全相同，但是兩者對真陽性的定義仍具可比性. 此外，這些研究報道的是每一種算法的陽性預測價值和假陽性率。defeat-pe研究

18、表明corvue 的陽性預測價值為16.07%，假陽性率為0.96患者年次。 sense-hf研究表明optivol 的陽性預測價值為4.7% 且沒有報道假陽性率. sense-hf 發(fā)表在european heart journal雜志假陽性率為1患者年次.5 1.abraham wt, et al. congest heart fail, 2011. 2.yu cm, et al. circulation, 20053.conraads vm, et al. ehj, 2011.4.st. jude medical. bradycardia and tachycardia devices

19、merlin patient care system help manual, 60032476/a , march 20125.the fpr in sense-hf is calculated by the total number of false positive detections divided by the total patient years of follow up. the article states that the total patient years of follow up in the first phase is 242 patient years (b

20、ottom of page 4). it also states that the total number of threshold crossings is 253 and that 12 of these were associated with a true event. therefore the fpr can be calculated as (253-12)/242 =1.00.17corvuetm 經(jīng)胸阻抗監(jiān)測背景簡介 corvuetm相關臨床證據(jù) corvuetm工作原理corvue 肺水腫監(jiān)測原理 the unify crt-d 和fortify icd測量下面2個向量的

21、經(jīng)胸阻抗rv coil to canrv ring to can 如果右室為整合雙極，那么只能使用rv coil to can20淤血: 胸腔內液體增多 正常：干性時的阻抗 氣體- 影像學- 黑色陰影 淤血：濕性時的阻抗 液體-影像學- 灰白色陰影corvue 肺水腫監(jiān)測原理 裝置在心肌生理不應期時發(fā)放閾下脈沖，通過測量兩個經(jīng)胸向量不同極性之間的電壓（v）和電流（i）變化，運用歐姆定律r=v/i算出經(jīng)胸阻抗值。 建議在術后30天后開啟監(jiān)測功能，以避免術后囊袋原因（例如血腫）造成的不準確，因為任何囊袋內的液體或空氣都有可能影響阻抗的測量corvue 肺水腫監(jiān)測方法 開啟后，每2小時測量一次經(jīng)胸阻抗值 12次測量后計算一次