醫(yī)學(xué)-康復(fù)資料-馬科運(yùn)動(dòng)療法治療小腿三頭肌痙攣1

1、運(yùn)動(dòng)療法治療腦癱兒童小腿三頭肌痙攣的探討（綜述）中國(guó)康復(fù)研究中心 運(yùn)動(dòng)療法科馬科痙攣:是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能障礙，其特征是速度依賴(lài)性的肌張力增高伴隨腱反射亢進(jìn)，也是上運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)之一皿。因高級(jí)中樞神經(jīng)失去控制部分或全部脊髓神經(jīng)能力，大腦對(duì)肌肉抑制作用 減弱或消失，表現(xiàn)為受累肌肉張力增高，反射亢進(jìn)，隨意運(yùn)動(dòng)失調(diào)巨。腦癱發(fā)生率是22. 5%。，其中痙 攣型占6070%“：。長(zhǎng)期痙攣易造成關(guān)節(jié)周圉軟組織攣縮，特別是肌腱短縮。關(guān)節(jié)活動(dòng)度（rang of motion, ROM）受限，日?；顒?dòng)能力（activities of daily living, ADL）下降。小腿三頭肌的痙攣對(duì)患兒的影響

2、是多方面的：站立時(shí)穩(wěn)定性差及膝反張，跟腱攣縮時(shí)，足呈扁平 外翻；行走時(shí)尖足，平衡保持困難，步行急速。腦癱患兒膝過(guò)伸展基本上不是山于膝伸展肌的緊張度 增高而引起，多數(shù)是由于尖足狀態(tài)負(fù)荷體重而引起的繼發(fā)性膝反張O一、與痙攣相關(guān)的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制（1）肌梭牽張反射山牽拉有襤仝支酒酌骨骼fl瞬間改刪肉長(zhǎng)圍寸會(huì)產(chǎn)生受牽拉的同一刖肉的反射性I夠宿賀。感 受趣挨 梭內(nèi)莎旳維帶繩舷巒T維嘶舷療璉。 位相昨販射牽拉產(chǎn)伽錘反射如:腱反射。核斟維馭器矽帙速牽拉時(shí)產(chǎn)生丫扇俐經(jīng) 元放電和肌囪翻沖動(dòng)山仁類(lèi)感舲維傳入至前角，II洋突輙系將肌變化信息傳至同一朋肉的a運(yùn)俐經(jīng)元 嗆刪緯帥嫌 與妙兒乎IW。 張力iwksw緩瞬瞬扌凱

3、 卿寸所扌昭扌他丫腳攵皈聊舌 動(dòng)，彳慟沿I。類(lèi)感摘W專(zhuān)入 山Y(jié)堆緻V肉的圈UET維發(fā)生微久的15縮 抵捌岡的拉長(zhǎng)。（2）.腱（ Golgi牽販射 謝冊(cè)憶儺姓較瞬蒔郵縮N；鯛J腱冏殿鵠 沿人弟團(tuán)摘綢專(zhuān)入脊髓 通過(guò)中間卑粧頑制同T5O肉的a圉腳經(jīng)元 爾輪詡，附砂脹力，借規(guī)肉不會(huì)被a度誹，粕W解與肌梭錘反應(yīng)相互配金腱梭牽張反射対fill肉張力改刪感 山腱梭捌制作用保護(hù)8JI肉與咂2骨骼的物理特性8J吹是粘彈性體 克副卿響。芍溫度下降時(shí)，川像內(nèi)各分子間的摩擦力肌肉餅占滯性 增加，伸展性和彈性下降；“福度升帥J； fl/im滯性下降，伸展性和彈性增加。研究證明，人體嘟翻J的晟適宜溫度 為 38Cno肝襁

4、釧解舷JWW。二. 運(yùn)動(dòng)療法治療痙攣的方法：1. 神經(jīng)生理學(xué)療法:Bobath療法對(duì)痙攣患者多采用牽張，在松弛的基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行功能再訓(xùn)練。PNF （神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)法）技術(shù)，通過(guò)給予適當(dāng)?shù)淖枇顽H鏘有力的言語(yǔ)刺激，還有及時(shí)的視覺(jué)反 饋，綜合運(yùn)用特殊技術(shù)和運(yùn)動(dòng)模式，可使痙攣及其所致的攣縮大為改善減。（1）.被動(dòng)動(dòng):鑒于肌梭和腱I嬋張5射特性&骨骼am理特性對(duì)于痙攣的小腿三頭8/應(yīng)采射硏拉610秒以 o M厳駛 1 b %感覺(jué)傳Am臥聒動(dòng);躋肌 Y :歸劑經(jīng)頑曲和肌檢嗣J引郵10類(lèi)戀覺(jué)傳An維臨翻J。 在實(shí)際冶療中,治創(chuàng)槪感覺(jué)4忻始的財(cái)較凰但隨著牽拉的會(huì)殿肌殛慢的松。対痙攣引起韋的跟B 摸舞拉

5、可沁1增）1肌小節(jié)的數(shù)量和跟腫伽性從而達(dá)上攵善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的日的。 主動(dòng)運(yùn)動(dòng):根據(jù)痙攣的強(qiáng)度和拮抗肌隨意收縮的程度分為兩個(gè)階段：a.痙攣強(qiáng)且其拮抗的控制能力 上不充分時(shí)，被動(dòng)牽伸痙攣的小腿三頭肌，特別是在肌張力增高初期及輕度痙攣時(shí)期，可用反射學(xué)的 方法抑制肌張力，用Maric-Foix法被動(dòng)足趾跖屈，若伸展背屈肌，可抑制下肢伸肌的肌張力，使鞭、 膝和踝關(guān)節(jié)屈曲較容易，進(jìn)一步增大屈曲角度。b隨著肌痙攣的抑制，拮抗肌隨意收縮逐步增加，這 時(shí)可在充分集中注意力的狀況下，誘發(fā)拮抗肌的收縮。試驗(yàn)表明，對(duì)拮抗肌的抑制是在主動(dòng)肌興奮前 的1520毫秒出現(xiàn)厘。在康復(fù)訓(xùn)練中如何盡快提高相應(yīng)肌肉的肌力是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能

6、恢復(fù)的關(guān)鍵。山于附著在跟胃土的8J吶是前方肌力的5倍汽因而降（創(chuàng)嘔三頭BJWJI張力的另一方法軀前側(cè)WJI力。這主 要是可通過(guò)最大負(fù)荷肌力提高訓(xùn)練，以實(shí)現(xiàn)肌原纖維型功能性肥大，這種肥大導(dǎo)致肌肉絕對(duì)和相對(duì)肌力 都會(huì)有顯著提高。這類(lèi)肥大對(duì)肌腱化學(xué)成分改變有明顯影響，使其更加致密。打破原有的肌張力與肌 力間的平衡，通過(guò)訓(xùn)練重新建立新的平衡。（3）.反射ft動(dòng)：主要是前庭姿勢(shì)反腫挪態(tài)性狀態(tài)反射，它是山于頭部空間置改炳引起反射tl勺效應(yīng)刪抗 頭部（陋種移位11。軀干山直立位變成后傾位的過(guò)程中，山于該反射tl勺作用側(cè)阡和頭直立。后傾哋快、角轆大, 則對(duì)抗后傾的越多。下端背屈踝關(guān)節(jié)的y肉也能產(chǎn)生強(qiáng)烈的活動(dòng)，

7、有魁|制了才槌三迎啲痙憑2. 馬術(shù)治療:馬匹體溫高于人體體溫約38C ,能降低TOfe力和UH肉的粧帶性。高爾基感受器在37 c時(shí)發(fā)電 的頻率近乎為零，在溫?zé)岽碳r(shí)，輸入脈沖增加，可以抑制肌肉張力8。骨骼肌吸收的熱量增加，使 局部的溫度升高，導(dǎo)致肌梭的傳入纖維的興奮性減弱，同時(shí)減少了向肌纖維的傳出沖動(dòng)，減低了肌梭 的興奮性。足刪使JTL使患兒在站立時(shí)，能a過(guò)自己的體重有效地拉降低zJ馳三頭b朋n張九貓腔負(fù) 另外，馬匹 有節(jié)律的步態(tài)也起到振動(dòng)療法的作用，其機(jī)理為拮抗肌肌梭的沖動(dòng)沿I 3纖維上行，在脊髓通過(guò)中間神 經(jīng)元的抑制作用，使痙攣肌的活動(dòng)受抑制，在振動(dòng)過(guò)程中抗痙攣效果最強(qiáng)。治療馬是很特殊的康

8、復(fù)匸具, 我們可以給其指令，讓它隨我們的治療u的，前行、后退及快慢。對(duì)小腿三頭肌的抑制，可以通過(guò)讓治療 馬的行走速度突然加速，使患兒軀干因慣性后傾。山于靜態(tài)性狀態(tài)反射的作用，患兒頭頸w阡的詢部刖肉阻上 其后傾。軀干粗大肌的強(qiáng)15縮渤擴(kuò)散至下肢遠(yuǎn)糊n肉促使1煤關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)。馬匹向前的加速改變?cè)酱?，這種 反射越明顯，所引起的軀干肌和踝關(guān)節(jié)背屈肌活動(dòng)就越強(qiáng)烈，以及踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)就越顯著。3. 步態(tài)訓(xùn)練：在一個(gè)正常完整的步態(tài)中，肌肉活動(dòng)具有嚴(yán)格的時(shí)空順序，骨盆及髓膝踝各關(guān)節(jié)也 會(huì)隨之發(fā)生規(guī)律性的變化。足跟著地時(shí)，踝關(guān)節(jié)背屈5 ,脛前肌離心性收縮；單腿支撐期，背屈2 3，小腿三頭肌抗重力持續(xù)活動(dòng)；足跟離

9、地至足趾離地期間，踝關(guān)節(jié)山背屈20變成跖屈1520，小 腿三頭肌向心性收縮；從足趾離地進(jìn)入擺動(dòng)期,踝關(guān)節(jié)山跖屈1520轉(zhuǎn)至背屈，脛前肌持續(xù)活動(dòng)。在 閉式運(yùn)動(dòng)與開(kāi)式運(yùn)動(dòng)中，這兩種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)肌肉活動(dòng)的影響是不同的，在開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)前后肌群 有拮抗關(guān)系，而在支持、抬高或下降身體的閉鏈運(yùn)動(dòng)中這種關(guān)系改變?yōu)閰f(xié)同收縮。下肢痙攣常表現(xiàn)為伸肌張力高，行走時(shí)首次著地異常,可為腳前掌、足外側(cè)、足內(nèi)側(cè)等，加之成熟 型陽(yáng)性支持反應(yīng)，使小腿三頭肌持續(xù)收縮。長(zhǎng)期大負(fù)荷的負(fù)重，使小腿三頭肌發(fā)生肌原纖維型功能性 肥大，同時(shí)跟腱致密程度也隨之增加。踝關(guān)節(jié)伸肌張力的升高和跟腱高致密度導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)主被動(dòng) 活動(dòng)都受限，嚴(yán)重呈尖足

10、狀態(tài)，下肢長(zhǎng)度相對(duì)長(zhǎng)于健側(cè)。行走時(shí)，典型的尖足劃圈步態(tài)。首次著地時(shí)， 山于患側(cè)下肢相對(duì)較長(zhǎng)，使患側(cè)骨盆后撤、脊柱發(fā)生扭轉(zhuǎn)。尖足早期問(wèn)題比較單一，問(wèn)題易得到解決, 糾正尖足、改善步態(tài)，即可；晚期，則存在尖足持續(xù)狀態(tài)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)都受限、髓關(guān)節(jié)屈曲、 骨盆后撤，此時(shí)除上訴問(wèn)題需要解決外，步態(tài)改善也會(huì)存在難度。所以，在早期對(duì)踝關(guān)節(jié)能背屈至0。的患者，可進(jìn)行跑臺(tái)訓(xùn)練。這是利用了在跑臺(tái)上的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)： 在跑臺(tái)上不需要小腿三頭肌收縮活動(dòng),擺動(dòng)期和首次著地踝關(guān)節(jié)主要是小腿前群肌肉持續(xù)收縮以脛前 肌為著。對(duì)于行走姿勢(shì)異常和/或下肢肌力低于3級(jí)的患者,減重步行對(duì)其而言是很好的選擇。三、功能訓(xùn)練的時(shí)相性和各種

11、治療手段的綜合作用了解了痙攣的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制和各種治療痙 攣的方法，對(duì)痙攣的運(yùn)動(dòng)治療就會(huì)形成框架性知識(shí)結(jié)構(gòu)。從理論上講，對(duì)于痙攣的各項(xiàng)康復(fù)治療應(yīng)有一定的時(shí)序性，對(duì)小腿三頭肌痙攣來(lái)說(shuō)，每日治療流程 可進(jìn)行如下安排:被動(dòng)活動(dòng)或馬術(shù)治療一主動(dòng)踝背屈訓(xùn)練(結(jié)合力量訓(xùn)練)一跑步臺(tái)行走訓(xùn)練(充分利 用開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)生理學(xué)特性)。當(dāng)然，每一項(xiàng)治療包涵多種U的和作用，如跑臺(tái)行走：a抑制痙攣b 改善步態(tài)c行走時(shí)給予阻力，可增強(qiáng)拮抗肌肌力d對(duì)有些患者，可增強(qiáng)本體覺(jué)。綜上所述，做為一位康復(fù)工作者尤其是運(yùn)動(dòng)療法治療師，對(duì)處理腦癱患兒小腿三頭肌痙攣這類(lèi)常 見(jiàn)問(wèn)題，應(yīng)該比較有信心。參考文獻(xiàn)1. 竇祖林：痙攣一評(píng)估與治療，

12、北京，人民衛(wèi)生出社,2003, 77-136.2. 任磊，溫鵬，楊曉宇等.選擇性脛神經(jīng)分支切斷術(shù)治療腦癱踝部痙攣狀態(tài)宇夏醫(yī)學(xué)雜志,2007 , 29 (2).3. Russman BS, Ashwal S Evaluation of the child with cerebral palsy. Seminars in Pediatrie Neurology, 2004, vol. 11, no. 1 :47-574. 李樹(shù)春：兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)，鄭州，河南科技出版社，2004, 187.5. 陳秀恩，左群踝足矯形器在痙攣型腦癱患兒術(shù)后康復(fù)治療中的作用中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007 22 (2).6. 周士桁，丁伯坦：運(yùn)動(dòng)學(xué)，北京，華夏出版社,2003, 126-133.7. 王瑞元：運(yùn)