間質(zhì)性肺疾病

1、間間 質(zhì)質(zhì) 性性 肺肺 疾疾 病病 （interstitial lung disease , ild）概概 述述 （熟悉）（熟悉）病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變活動(dòng)性呼吸困難活動(dòng)性呼吸困難x線胸片示彌漫陰影線胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類(lèi)疾病群構(gòu)成不同類(lèi)疾病群構(gòu)成臨床臨床-病理實(shí)體總稱(chēng)病理實(shí)體總稱(chēng)概概 念念（熟悉）（熟悉）肺間質(zhì)肺間質(zhì)肺泡間及終末氣道上皮以外的支持組肺泡間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織?？?，包括血管及淋巴管組織。 成分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。成

2、分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。ild的病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還包括肺泡上的病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還包括肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等肺實(shí)質(zhì)。皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等肺實(shí)質(zhì)。 部位不僅限部位不僅限于肺泡壁，也可波及細(xì)支氣管。于肺泡壁，也可波及細(xì)支氣管。發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 損傷損傷 肺泡炎肺泡炎 肺纖維化肺纖維化 修復(fù)修復(fù) 按病因分類(lèi)：按病因分類(lèi)： 病因已明病因已明 病因未明病因未明 吸入無(wú)機(jī)粉塵吸入無(wú)機(jī)粉塵 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎iip 吸入有機(jī)粉塵吸入有機(jī)粉塵 膠原血管病膠原血管病 放射線放射線 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 微生物感染微生物感染

3、組織細(xì)胞增多病組織細(xì)胞增多病x 藥物藥物 wegener肉芽腫肉芽腫 瘺性淋巴管炎瘺性淋巴管炎 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥 肺水腫肺水腫 特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥 病理分類(lèi)病理分類(lèi)傳統(tǒng)舊分類(lèi)傳統(tǒng)舊分類(lèi)ipf分為：分為：普通型間質(zhì)型肺炎普通型間質(zhì)型肺炎u(yù)ip 脫屑型間質(zhì)性肺炎脫屑型間質(zhì)性肺炎dip 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（bip或或boop）淋巴樣間質(zhì)性肺炎（淋巴樣間質(zhì)性肺炎（lip）-免疫有關(guān)的淋巴增殖免疫有關(guān)的淋巴增殖性性 疾病疾病巨噬細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎（巨噬細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎（gip）-重金屬有關(guān)重金屬有關(guān) 影像影像-病理病理-臨床診斷

4、臨床診斷 特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎隱源性纖維性肺泡炎u(yù)ip/ipf 急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎aip 脫屑性間質(zhì)性肺炎脫屑性間質(zhì)性肺炎 dip 呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病rbild 非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎 nsip 淋巴性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎 lip 隱源性機(jī)化性肺炎隱源性機(jī)化性肺炎 boop/cop2002年年ers/ats新分類(lèi)新分類(lèi)iip：組織學(xué)類(lèi)型組織學(xué)類(lèi)型尋常型間質(zhì)性肺炎尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎呼吸性細(xì)支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性

5、肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎2000年年ats和和ers認(rèn)為認(rèn)為ipf（歐洲稱(chēng)隱源性纖維性肺泡炎（歐洲稱(chēng)隱源性纖維性肺泡炎cryptogenic fibrosing alveolitis,cfa)僅僅指原因不明的病理學(xué)形態(tài)為指原因不明的病理學(xué)形態(tài)為 尋常型間尋常型間質(zhì)性肺炎（質(zhì)性肺炎（uip），即），即ipf或或cfa病理病理形態(tài)等同于形態(tài)等同于uip。診診 斷斷（掌握）（掌握）肺部影像學(xué)肺部影像學(xué)： 結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀 彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺 hrct早期改變易發(fā)現(xiàn)早期改變易發(fā)現(xiàn) 蜂窩肺典型蜂窩肺

6、典型肺功能肺功能： 限制性，限制性，dlco，低氧血癥，低碳酸血癥，低氧血癥，低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗： 細(xì)胞比例，細(xì)胞比例，病原菌，腫瘤細(xì)胞病原菌，腫瘤細(xì)胞 具有排除性意義具有排除性意義肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者細(xì)胞總數(shù)：細(xì)胞總數(shù)：510106個(gè)個(gè)/ml，巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞8590%，淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞1015%，中性及嗜酸性占中性及嗜酸性占1%以下以下 分類(lèi)：分類(lèi)：中性粒細(xì)胞型中性粒細(xì)胞型： 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 ，巨噬細(xì)胞稍，巨噬細(xì)胞稍 ipf、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質(zhì)病變、石棉肺、組織細(xì)胞增多質(zhì)

7、病變、石棉肺、組織細(xì)胞增多癥癥x淋巴細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型：淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 ，巨噬細(xì)胞稍，巨噬細(xì)胞稍 肺結(jié)節(jié)病，過(guò)敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋肺結(jié)節(jié)病，過(guò)敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病白沉積癥，藥物性肺病 肺活檢肺活檢 balf tblb 有一定排除意義有一定排除意義開(kāi)胸肺活檢開(kāi)胸肺活檢olb 進(jìn)一步確診進(jìn)一步確診胸腔鏡肺活檢胸腔鏡肺活檢tglb特特 發(fā)發(fā) 性性 纖纖 維維 化化（idiopathic pulmonary fibrosis , ipf）概概 述述 病因不明、局限于肺部的彌漫性肺間質(zhì)纖維化病因不明、局限于肺部的彌漫性肺間質(zhì)纖維化病病 理理同一視野內(nèi)可看到各階段的病理變化，同

8、一視野內(nèi)可看到各階段的病理變化，肺泡炎，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和蜂窩肺肺泡炎，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和蜂窩肺。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（熟悉（熟悉）慢性型，病程慢性型，病程56年，年，40 50歲歲隱襲性進(jìn)行性呼吸困難，干咳。隱襲性進(jìn)行性呼吸困難，干咳。納差，體重納差，體重 ，胸痛，盜汗。，胸痛，盜汗。體征體征:velcro羅音，杵狀指（趾），紫紺，呼羅音，杵狀指（趾），紫紺，呼吸淺快。吸淺快。檢檢 查查x線線： 早期：正?；蚰ド安ＡЦ淖?，小結(jié)節(jié)影。早期：正?；蚰ド安ＡЦ淖?，小結(jié)節(jié)影。 中后期中后期：兩中下肺野彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀影：兩中下肺野彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀影 蜂窩狀，肺體積縮小。蜂窩狀，肺體積縮小。肺功能肺功

9、能：同前同前。實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室：ldh，rf，丙球，丙球 ，ana 臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1 排除其他引起間質(zhì)性肺病排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；的病因；2 肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；交換障礙；3 hrct兩肺基底部網(wǎng)狀陰影，小范兩肺基底部網(wǎng)狀陰影，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；圍輕微磨玻璃樣低透明度；4 tblb和和bal不支持不支持其他疾病診斷。其他疾病診斷。次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：1 年齡年齡50歲；歲；2 隱匿起病，不能解釋隱匿起病，不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難；的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難；3 疾病持續(xù)時(shí)間大于疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，個(gè)月，4 雙肺

10、底可及雙肺底可及velcro羅音羅音臨床診斷臨床診斷-符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和次要中符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和次要中3項(xiàng)項(xiàng)確診確診-外科手術(shù)活檢外科手術(shù)活檢 治治 療療激素，免疫抑制劑，激素，免疫抑制劑， 預(yù)后不佳預(yù)后不佳。其他其他干擾素（干擾素（ifn）：目前報(bào)道結(jié)果不一致：目前報(bào)道結(jié)果不一致甲苯吡啶酮：甲苯吡啶酮：結(jié)果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)結(jié)果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)n-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（nac）：）：目前進(jìn)行多中心、目前進(jìn)行多中心、 雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)結(jié)結(jié) 節(jié)節(jié) 病病( sarcoidosis )概概 述述多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾??；多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾??；常侵犯肺，雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，

11、其次皮膚，眼；常侵犯肺，雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，其次皮膚，眼；自限性疾??；自限性疾??；預(yù)后良好預(yù)后良好 病病 理理 （組織形態(tài)學(xué)無(wú)特異性）（組織形態(tài)學(xué)無(wú)特異性） 上皮樣細(xì)胞的聚集，無(wú)干酪病變上皮樣細(xì)胞的聚集，無(wú)干酪病變 單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的肺泡炎單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的肺泡炎 成纖維細(xì)胞膠原化，玻璃改變成纖維細(xì)胞膠原化，玻璃改變 非特異纖維化非特異纖維化臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（熟悉）（熟悉）與累及的臟器有關(guān)與累及的臟器有關(guān)。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。涸缙跓o(wú)明顯癥狀，體征，后期肺間質(zhì)早期無(wú)明顯癥狀，體征，后期肺間質(zhì)纖維化。纖維化。皮膚皮膚：多種形態(tài)：多種形態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑常見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑常見(jiàn)

12、。眼部眼部：虹膜睫狀體炎，角膜結(jié)膜炎，急性色素層炎。虹膜睫狀體炎，角膜結(jié)膜炎，急性色素層炎。肝脾大肝脾大：肝功能受損肝功能受損。關(guān)節(jié)；骨骼；肌肉；神經(jīng)系統(tǒng)；心肌關(guān)節(jié)；骨骼；肌肉；神經(jīng)系統(tǒng)；心肌。鈣代謝鈣代謝血血ca2+，尿，尿ca2+實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室血液血液：無(wú)特異無(wú)特異wbc ，hb ，esr ，球蛋白，球蛋白 sace診斷參考意義診斷參考意義 il-2r，sil-2r較重要意義較重要意義 1-at，sl，2-mg，ada，fn參考。參考。ppd ：+ -我國(guó)陽(yáng)性率為我國(guó)陽(yáng)性率為1228%kveim 試驗(yàn)試驗(yàn)：活體組織檢查活體組織檢查：皮膚，淋巴結(jié)，肌肉。皮膚，淋巴結(jié)，肌肉。 支氣管鏡肺泡灌

13、洗支氣管鏡肺泡灌洗： cd4+ ，cd4+/cd8+ igg, iga 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞/效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞28%活動(dòng)活動(dòng) 。tblb：陽(yáng)性率與期別有關(guān)陽(yáng)性率與期別有關(guān)。ct：hrct有助于提高診斷率有助于提高診斷率。同位素同位素67鎵掃描鎵掃描：無(wú)特異性無(wú)特異性。 x線線： （掌握）（掌握）分期分期 ： 0 期期肺部肺部x線檢查陰性、肺部清晰。線檢查陰性、肺部清晰。 期期兩側(cè)肺門(mén)和兩側(cè)肺門(mén)和( (或或) )縱隔淋巴結(jié)大?？v隔淋巴結(jié)大。 期期肺門(mén)淋巴結(jié)腫大伴肺浸潤(rùn)，肺部肺門(mén)淋巴結(jié)腫大伴肺浸潤(rùn)，肺部 病變廣泛對(duì)稱(chēng)分布病變廣泛對(duì)稱(chēng)分布- -mmmm結(jié)節(jié)影。結(jié)節(jié)影。期期僅有肺浸潤(rùn)或纖維化。僅有肺浸潤(rùn)或

14、纖維化。 診斷診斷（掌握）（掌握）主要條件主要條件：1.胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀稱(chēng)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；陰影；2.組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性肉芽腫，且組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；抗酸染色陰性；3.sace活活sl活性增高；活性增高； 次要要件次要要件：1.血清活血清活balf中中sil-2r升高；升高；2.舊結(jié)核菌素（舊結(jié)核菌素（ot）或）或ppd試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性；試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性；3.balf中淋巴細(xì)胞中淋巴細(xì)胞10%，且，且cd4+/cd8+比

15、值比值 3;4.高血鈣、高尿鈣癥；高血鈣、高尿鈣癥；5.kveim試驗(yàn)陽(yáng)性；試驗(yàn)陽(yáng)性；6.除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。 病理診斷依據(jù)：上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，結(jié)節(jié)均勻分布，形態(tài)、大小相一致上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，結(jié)節(jié)均勻分布，形態(tài)、大小相一致結(jié)節(jié)內(nèi)不發(fā)生干酪樣壞死，偶見(jiàn)小灶性纖維素樣壞死結(jié)節(jié)內(nèi)不發(fā)生干酪樣壞死，偶見(jiàn)小灶性纖維素樣壞死結(jié)節(jié)內(nèi)常見(jiàn)多核巨細(xì)胞（朗罕氏細(xì)胞和異物巨細(xì)胞常同時(shí)存結(jié)節(jié)內(nèi)常見(jiàn)多核巨細(xì)胞（朗罕氏細(xì)胞和異物巨細(xì)胞常同時(shí)存在），結(jié)節(jié)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞散在。在），結(jié)節(jié)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞散在。巨細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)舒曼小體或星狀小體巨細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)舒曼小體或星狀小體抗酸染色陰

16、性抗酸染色陰性嗜銀染色結(jié)節(jié)內(nèi)及四周有較多網(wǎng)狀纖維，結(jié)節(jié)灶中網(wǎng)狀纖維多嗜銀染色結(jié)節(jié)內(nèi)及四周有較多網(wǎng)狀纖維，結(jié)節(jié)灶中網(wǎng)狀纖維多被破壞被破壞結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)薄壁小血管結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)薄壁小血管病情活動(dòng)性的判定：病情活動(dòng)性的判定：活動(dòng)：活動(dòng)：病情進(jìn)展；病情進(jìn)展；sace活性增高，免疫球蛋白活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；增高或血沉增快；balf中淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)中淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)和和cd4/cd8比值明顯增高；比值明顯增高；67ga掃描陽(yáng)掃描陽(yáng)性。性。無(wú)活動(dòng)：無(wú)活動(dòng)：臨床穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)基本正常臨床穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)基本正常鑒鑒 別別 診診 斷斷肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核：年齡；結(jié)核毒性癥狀；年齡；結(jié)

17、核毒性癥狀； ppd； 影象為單側(cè)多，可影象為單側(cè)多，可見(jiàn)鈣化；肺部病灶：見(jiàn)鈣化；肺部病灶：淋巴瘤淋巴瘤：全身癥狀全身癥狀；影象多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性影象多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)轉(zhuǎn)移性腫瘤肺門(mén)轉(zhuǎn)移性腫瘤：其他肉芽腫病變其他肉芽腫病變： 治治 療療糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：癥狀明顯的患者；癥狀明顯的患者；胸外結(jié)節(jié)?。貉邸⑸窠?jīng)系統(tǒng)、皮膚、心??；垂胸外結(jié)節(jié)?。貉?、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、心??；垂體病變；肌??；體病變；肌??；血鈣、尿鈣持續(xù)增高；血鈣、尿鈣持續(xù)增高；sace水平明顯增高；水平明顯增高；注意事項(xiàng)：禁忌藥物注意事項(xiàng)：禁忌藥物-血鈣、尿鈣增高（維血鈣、尿鈣增高（維生素生素d） 預(yù)預(yù) 后后 死亡原因死亡

18、原因：常為肺心病、心肌、腦受侵。：常為肺心病、心肌、腦受侵。胸水檢查胸水檢查 滲出液滲出液 漏出液漏出液細(xì)胞細(xì)胞 500*106/l 1.018 30g/l 0.6(200u) 0.5 0.5胸水檢查胸水檢查細(xì)胞分類(lèi)細(xì)胞分類(lèi)：中性粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞-急性炎癥急性炎癥 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞-結(jié)核性、惡性結(jié)核性、惡性 嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞-寄生蟲(chóng)、結(jié)締組織病寄生蟲(chóng)、結(jié)締組織病 紅細(xì)胞紅細(xì)胞5* 109/l-惡性腫瘤、結(jié)核惡性腫瘤、結(jié)核輔助檢查輔助檢查x線：線：0.30.5l-肋膈角變鈍肋膈角變鈍 積液增加積液增加-外高內(nèi)低弧形影外高內(nèi)低弧形影 平臥位平臥位-整個(gè)肺野透光度降低整個(gè)肺野透光度降低ct和和mri：了解縱隔、肺內(nèi)情況：了解縱隔、肺內(nèi)情況b超：超：胸水定位胸水定位胸膜活檢胸膜活檢：病理檢查和培養(yǎng)病理檢查和培養(yǎng) 鑒別有無(wú)腫瘤及肉芽腫病變有幫助鑒別有無(wú)腫瘤及肉芽腫病變有幫助胸腔鏡胸腔鏡：進(jìn)一步明確病因進(jìn)一步明確病因 結(jié)核性結(jié)核性 癌性癌性年齡年齡 青年青年 中老年中老年中毒中毒 有有 無(wú)無(wú)胸痛胸痛 短暫銳痛短暫銳痛 持續(xù)隱痛持續(xù)隱痛血絲痰血絲痰 無(wú)無(wú) 可有可有胸液量胸液量 少中少中 大量，抽后生長(zhǎng)快大量，抽后生長(zhǎng)快胸水外觀胸水外觀 草黃色草黃色 多血性多血性細(xì)胞類(lèi)型細(xì)胞類(lèi)型 淋