手足口病診療指南

1、手足口病診療指南（ 2010 年版）手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇 A 組 16 型（ CoxA16 ）、腸道 病毒 71 型 （EV71） 多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童， 尤以 3 歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主 要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、 足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦 脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由 EV71 感染引起，致死原因主要 為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為 2-10 天，平均 3-5 天。（一）普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀

2、部出現(xiàn)斑 丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴?流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多 在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位 或僅表現(xiàn)為斑丘疹。（二）重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例（尤其是小于 3 歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病 1-5 天左 右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)） 、腦脊髓炎、肺水腫、 循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺 癥。1. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至 昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無 力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征

3、，腱反射減弱或消 失，巴氏征等病理征陽性。2. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺， 咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰 音或痰鳴音。3. 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā) 紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速 或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低， 病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT ）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ AST ）、肌 酸激酶同工酶（ CK-MB ）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（ cTnI ）、 血糖升高。C反應(yīng)蛋白

4、（CRP ）般不升高。乳酸水平升高。（三）血?dú)夥治觥：粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳 分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增 多，多以單核細(xì)胞為主， 蛋白正?；蜉p度增多， 糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查。CoxA16 、EV71 等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。 咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（六）血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清 CoxA16 、 EV71 等腸道病毒中和抗體有 4 倍以上的升高。三、物理學(xué)檢查（一）胸 X 線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)

5、為著。（二）磁共振。 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變， 以腦干、 脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖。可表現(xiàn)為彌漫性慢波， 少數(shù)可出現(xiàn)棘 （尖）慢波。Q-T 間期延（四）心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩， 長， ST-T 改變。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷病例。1. 在流行季節(jié)發(fā)病， 常見于學(xué)齡前兒童， 嬰幼兒多見。2. 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血 清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1腸道病毒 （ CoxA16 、EV71 等）特異性核酸

6、檢測陽性。2.分離出腸道病毒， 并鑒定為 CoxA16 、EV71 或其他可引起手足 口病的腸道病毒。3. 急性期與恢復(fù)期血清 CoxA16 、 EV716 或其他可引起手足口病 的腸道病毒中和抗體有 4 倍以上的升高。（三）臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、 譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球 運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱 反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。

7、休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。五、鑒別診斷（一）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、 幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形 態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以 皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒 別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、 巨細(xì)胞病毒 （CMV ）、 EB 病毒、 呼吸道病毒等， 臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神 經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué) 史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是 EV71 的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病

8、 原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（ AFP ）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎 鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第 2 周退熱前或退熱過程中出現(xiàn) 弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主 要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅 色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、 肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎 鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜 合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升

9、高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò) 大，心功能異?；謴?fù)較慢。 最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其 3 歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危 重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做 好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史， 著重詢問周邊有無類似病例 以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺 部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照傳染

10、病防治法中丙類傳染病 要求進(jìn)行報(bào)告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3 歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在 5 天以內(nèi)應(yīng)密 切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予 針對性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU ） 救治。八、治療 （一）普通病例。1. 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食， 做好口腔和皮膚護(hù)理。2. 對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 （二）重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每 次 0.5-1.0g/kg ，每 4

11、-8 小時(shí)一次， 20-30 分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病 情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。( 2 )酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍 1mg-2mg/kg -d ; 氫化可的松 3mg-5mg/kg -d ; 地塞米松 0.2mg-0.5mg/kg d,病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、 病 情 兇 險(xiǎn) 可 考 慮 加 大劑 量 ， 如 在 2-3 天 內(nèi) 給 予 甲 基 潑 尼 松 龍 10mg-20mg/kg -d (單次最大劑量不超過1g )或地塞米松 0.5mg-1.0mg/kg d。( 3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量 2g/kg ，分 2-5

12、天給予。( 4 )其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。( 5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。2呼吸、循環(huán)衰竭治療。( 1 )保持呼吸道通暢，吸氧。( 2)確保兩條靜脈通道通暢， 監(jiān)測呼吸、 心率、 血壓和血氧飽和度。( 3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸 機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%-100% ， PIP 20 -30cmH2O ， PEEP 4-8cmH2O ， f 20-40 次/分，潮氣量 6-8ml/kg 左右。根據(jù)血?dú)狻?X 線 胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、 肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加 PEEP ，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的 護(hù)理操

13、作。（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中 心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測調(diào)整液量） 。（5）頭肩抬高 15-30 度，保持中立位； 留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多 巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。（ 7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。（ 10 ）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。3恢復(fù)期治療。（ 1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。（2）功能康復(fù)治療（ 3）中西醫(yī)結(jié)合治療。（三）中醫(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證 主癥：發(fā)熱，手、足和臀

14、部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在 皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。 治法：清熱解毒，化濕透邪 基本方藥： 甘露消毒丹加減 連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎） 、生甘草、白茅根 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100 150毫升，分 34 次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根； 中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗 病毒口服液等。2.普通病例：濕熱郁蒸證 主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津， 苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕

15、基本方藥： 清瘟敗毒飲加減 連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、 川萆薢、水牛角用法用量： 根據(jù)患兒的年齡、 體重等酌定藥物用量。 日一劑，水煎 100 150 毫升，分 3 4 次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹 參注射液等。3. 重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉 瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳， 苔黃膩或黃燥， 脈弦細(xì)數(shù)， 指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羊角粉（沖服） 、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、 菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑， 水煎 100150 毫升，分 3 4 次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注 射液、喜炎平注射液等。4. 危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫 紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰） ，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或 脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃