醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像管理(放射、超聲、CT等)2

1、十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、ct 等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。4.17.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！綾】1、.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。2、x 線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。（檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)規(guī)定及落實情況）【b】符合“c”，并1.有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告

2、，能遵循執(zhí)行。（查看服務(wù)項目及時限有關(guān)規(guī)定，查看公示牌）2.ct 提供247天的急診檢查服務(wù)。（查看醫(yī)師排班表）【a】符合“b”，并1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。（現(xiàn)場查看）2.醫(yī)院設(shè)有pacs系統(tǒng)，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。3.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！綾】1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。

3、（查看各類人員資質(zhì)）【a】符合“b”，并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！綾】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。（檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)藥品器械，查看緊急意外搶救預(yù)案）【b】符合“c”，并1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。（查看科室培訓(xùn)考核記錄并詢問科室人員知曉情況）2.有與臨床科室緊急呼救與支援

4、的機制與流程。（查看相關(guān)制度與工作流程）【a】符合“b”，并1.科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。 （查看科室職責(zé)分工，看演練記錄）2.患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。（查看患者緊急搶救和討論記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。4.17.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。【c】1

5、.建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2.有各級各類人員崗位職責(zé)。 3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。（檢查方法：查看科室資料）【b】符合“c”，并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。（檢查方法：現(xiàn)場詢問，追蹤檢查）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.17.2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。4.17.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！?/p>

6、c】采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。（檢查方法：查看圖像質(zhì)量評價記錄）【b】符合“c”，并1.有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。2.將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。（查看科室圖像質(zhì)量小組組成、職責(zé)及定期圖像評價考核記錄）【a】符合“b”，并有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。（檢查方法：查看科室質(zhì)量小組圖像質(zhì)量評價記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.3 及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3

7、.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?！綾】1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。（查科室相關(guān)制度與工作流程）2.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。（查診斷醫(yī)師資質(zhì)）3.有提供影像報告時限要求。（查相關(guān)制度要求）4.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。 （查看診斷報告書書寫）5.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。（查看診斷報告書審核簽字）【b】符合“c”，并科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。（查看科室質(zhì)量管理小組專項活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果：

8、 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.3.2有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會?！綾】1.有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。（查科室病例隨訪與反饋制度）2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。（查科室疑難病例分析與讀片會記錄）3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。（查科室相關(guān)疑難病例分析與讀片會記錄）【b】符合“c”，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。（查看相關(guān)資料）【a】符合“b”，并1.通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。（查病例隨訪分析評價記錄）2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%

9、人員。（查看讀片會記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4.17.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！綾】1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。（查放射安全管理制度及落實措施）4.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。（現(xiàn)場查看）【b】符合“c”，并1、有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。（查科室安全管理工作分工）2、有落實相關(guān)制度的具體措施。（查科室安全管理措施）【

10、a】符合“b”，并有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。（查看科室質(zhì)量安全管理小組相關(guān)活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施。【c】1.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。（現(xiàn)場查看防護器材和防護用品）2.有受檢者的防護措施，對受檢

11、者敏感器官和組織進行屏蔽防護。 （個案追蹤檢查受檢者防護是否到位）3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。（現(xiàn)場查看）【b】符合“c”，并1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進行防護。（個案追蹤檢查科室人員是否常規(guī)告知）2.有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。（查新員工放射防護培訓(xùn)）4.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進措施。（查看科室分析近改進記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。【c】1.有放射安全事

12、件應(yīng)急預(yù)案。（查醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案）2.有輻射損傷的具體處理流程和規(guī)范。（查放射損傷處理流程）3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。（查看放射安全應(yīng)急預(yù)案、處理流程知曉情況）【b】符合“c”，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練。（看科室綜合演練記錄）【a】符合“b”，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。（查演練或安全事件總結(jié)分析記錄）4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管

13、理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量?！綾】1.有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。 （查科室質(zhì)量安全管理小組組成）2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。（查有無科室質(zhì)量管理員）3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。 （查管理方案、教育培訓(xùn)計劃和質(zhì)量安全指標(biāo)）4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。 （查規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)是否建全）5.有醫(yī)療安全（不良）事件報告。（查醫(yī)療安全不良事件報告簿）6.有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。 （查差錯事故防范預(yù)處理流程）【b】符合“c”，并1.開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。 （查質(zhì)量安全管理工作資料）2.大型x線設(shè)備檢查陽性率50%，ct檢查陽性率60%