年基層版中國高血壓防治指南(鐘江華)精編版

1、我國我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬人萬人6000萬人萬人1.2 億人億人基層指南目錄 第一節(jié)、高血壓的檢出第一節(jié)、高血壓的檢出 第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第二節(jié)、高血壓的診斷與評估 第三節(jié)、高血壓的治療第三節(jié)、高血壓的治療 第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育 第五節(jié)、高血壓的管理第五節(jié)、高血壓的管理 第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診 第

2、七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估 高血壓檢出高血壓檢出n 高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；n 建議成人每2年測血壓一次；n 機(jī)會(huì)性篩查；n 重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率自測血壓自測血壓 自我測量血壓簡稱自測血壓。自我測量血壓簡稱自測血壓。 推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和和AAMI）上臂）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。 正常上限參考值為正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所。自測血壓值低于診所

3、血壓值。血壓值。 自測血壓有利于提高治療依從性。自測血壓有利于提高治療依從性。 高血壓的診斷評估高血壓的診斷評估 高血壓定義 高血壓診斷 高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓 高血壓檢查評估 危險(xiǎn)分層表表1 血壓水平的定義和分級血壓水平的定義和分級 級級 別別收收 縮縮 壓壓（mmHg）/ 舒舒 張張 壓壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級

4、別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%5-10%） 常見繼發(fā)性高血壓：常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病慢性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥圖圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪

5、監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140和（或）舒張壓90收縮壓140且舒張壓90收縮壓140和（或）舒張壓90收縮壓140且舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層 其它危險(xiǎn)因素其它危險(xiǎn)因素和病史和病史血壓（血壓（mmHgmmHg）1 1級高血壓級高血壓SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2級高血壓級高血壓SBP

6、160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3級高血壓級高血壓SBP180SBP180或或DBP110DBP110無其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危1 12 2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危高危高危3 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害靶器官損害 并存臨床情況并存臨床情況高危高危高危高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高 簡化簡化危險(xiǎn)危險(xiǎn)分層分層 高血壓分級高血壓分級 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患 1級：級：140-159 / 年齡年齡55歲歲 90-99 吸

7、煙吸煙 2級：級：160-179 / 血脂異常血脂異常 100-109 早發(fā)心血管家族史早發(fā)心血管家族史 3級：級： 180/ 肥胖或腹型肥胖肥胖或腹型肥胖 110 左室肥厚左室肥厚 腦血管病腦血管病 頸動(dòng)脈增厚頸動(dòng)脈增厚 心臟病心臟病 血肌酐輕度升高血肌酐輕度升高 腎臟病腎臟病 周圍血管病周圍血管病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 糖尿病糖尿病 高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（1）詢問病史和簡單體檢：詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動(dòng)早發(fā)心血管病家族

8、史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查基本基本要求 常規(guī)常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、視乳頭水腫X線胸片左心室肥厚超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s）其它必

9、要檢查：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本基本要求 ：最低要求完成的檢查高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；率及死亡率； 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至 140/90140/90 mmHg mmHg以下；以下；老年（老年（65歲歲）患者的收縮壓降至）患者的收縮壓降至 150/150/90mmHgmmHg以下以下, ,如能耐受如能耐受, ,可可進(jìn)一步降低進(jìn)一步降低 140/90 mmHg140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性腎

10、病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。病人同時(shí)存在的各種臨床情況。 高血壓治療高血壓治療（一）高血壓非藥物治療（一）高血壓非藥物治療 （二）高血壓藥物治療（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：高血壓藥物治療的原則：小劑量開始小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥合理聯(lián)合、兼顧合并癥2424小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個(gè)體化治療個(gè)體化治療降壓藥選擇降壓藥選擇 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個(gè)體化治

11、療，根據(jù)具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。常用降壓藥種類常用降壓藥種類 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑 為常用一類高血壓治療藥，可用于1

12、-2級高血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中?；颊哐獕貉獕?60/100mmHg 和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高危患者對象：第一步血壓未達(dá)標(biāo)第二步血壓未達(dá)標(biāo)第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥單藥治療聯(lián)合治療聯(lián)合用藥方式聯(lián)合用藥方式 采取各藥的按需劑量

13、配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。病人的依從性。 傳統(tǒng)傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號、珍菊降號、珍菊降壓片；壓片；表表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例） 價(jià)格低廉藥物的組合方案價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中上藥物的組合方案價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托

14、普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B

15、：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。厄貝沙坦厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管，氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同增效強(qiáng)效降壓協(xié)同增效強(qiáng)效降壓孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾安博諾厄貝沙坦厄貝沙坦氫氯噻嗪氫氯噻嗪阻斷阻斷AT1AT1受體受體抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)NA+NA+含含量量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管抑制醛固酮抑制醛固酮釋放釋放, ,促進(jìn)排促進(jìn)排NA+NA+促進(jìn)水促進(jìn)水,NA

16、+,NA+排排泄泄, ,降低血容量降低血容量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓 968例高血壓患者藥物洗脫1-2周2周安博諾1片/d2周安博諾1片/d(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d安博諾2片/d(72例)安博諾1片/d(637例)(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d4周多中心、開放、單一治療組研究結(jié)果：觀察患者的不同時(shí)間血壓變化、達(dá)標(biāo)率以及不良作用。孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.厄貝沙坦厄貝沙坦/ /氫氯噻嗪治療氫氯噻嗪治療中國高血壓患者的達(dá)標(biāo)率研究中國高血壓患者的達(dá)標(biāo)率研究目標(biāo)血壓:DBP85mmHg(安博諾1片+厄貝沙坦150

17、mg)/d211例第1周第8周-12-12* *-22-22* *-0-5-10-15-20厄貝沙坦/氫氯噻嗪起效迅速第1周降低收縮壓達(dá)12mmHg，第8周降低收縮壓達(dá)22mmHg * 與治療前比較P65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；特殊人群高血壓的處理（特殊人群高血壓的處理（2） 糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時(shí)要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB 慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用

18、長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等。危險(xiǎn)分組危險(xiǎn)分組方方 案案適用范圍適用范圍防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 標(biāo)標(biāo)高危組或高危組或很高危組很高危組方案方案 05高血壓高血壓 合并合并2型糖尿病型糖尿病l 非藥物治療；非藥物治療；l 降壓治療首選降壓治療首選ACEI 或或ARB；l 必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量尿劑，或小量阻滯劑；阻滯劑；l 如血脂異常，加用調(diào)脂藥；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次；次；l 監(jiān)測血壓、血糖

19、和干預(yù)危險(xiǎn)因素；監(jiān)測血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；l 治療糖尿?。褐委熖悄虿。?健康的生活方式：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、健康的生活方式：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒；控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒； 血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等； 小劑量阿司匹林（小劑量阿司匹林（75-150mg/日）。日）。l BP130/80l空 腹 血 糖空 腹 血 糖 7 mmol/Ll糖 化 血 紅 蛋 白糖 化 血 紅 蛋 白6.57.5%l總膽固醇總膽固醇1.0mmol/Ll甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/L高危組或高危組或很高危組很高危組方案方案06高血壓高血壓合并左室

20、肥厚合并左室肥厚l 非藥物治療；非藥物治療；l 適量適量ACEI，或，或ARB，或鈣拮抗劑，或利，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或尿劑，或-阻滯劑；阻滯劑；l ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；小量利尿劑；l 鈣拮抗劑鈣拮抗劑+小量利尿劑，或小量利尿劑，或+-阻滯劑；阻滯劑；l 1個(gè)月隨診個(gè)月隨診1次，監(jiān)測血壓。次，監(jiān)測血壓。l BP140/90l 無心功能不全無心功能不全舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3 3） 高血壓預(yù)防和教育高血壓預(yù)防和教育 廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生； 倡導(dǎo)“合理膳食、

21、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能； 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。易患高血壓人群每6個(gè)月測血壓一次。易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)：易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓收縮壓130-139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓85-89mmHg；肥胖和肥胖和/或腰圍：或腰圍： 男男90 cm，女，女85 cm）；）；長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。長期過量飲酒長期過量飲酒每日飲白酒每日飲白酒100ml（2兩）兩）；男性男性55歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。高血

22、壓家族史（一、二級親屬）。 高血壓分層分級管理內(nèi)容高血壓分層分級管理內(nèi)容 項(xiàng)目項(xiàng)目 一級管理一級管理二級管理二級管理三級管理三級管理管理對象管理對象低?；颊叩臀；颊咧形；颊咧形；颊吒呶；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案建立健康檔案立即立即立即立即立即立即非藥物治療非藥物治療立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診藥物治療（初診者）者）可隨訪可隨訪3個(gè)月后仍個(gè)月后仍140/90 即開始即開始可隨訪可隨訪1個(gè)月后仍個(gè)月后仍140/90 即開始即開始立即開始藥物治療立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常規(guī)隨訪測血壓常規(guī)隨訪測血壓3個(gè)月一次個(gè)月一次2個(gè)月一次個(gè)月一次至少至少1個(gè)月一次個(gè)月一次測測BMI 、腰圍、腰圍血生化血生化2年一次年一