2021醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃-詳細(xì)版

1、xxx項(xiàng)目醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃編制： 審核： 批準(zhǔn)： 編制日期： 編制單位： 1、 指導(dǎo)思想（1） 實(shí)施全面質(zhì)量管理和全過程質(zhì)量控制。建立從病人就醫(yī)到出院的全過程質(zhì)量控制流程和全過程質(zhì)量管理體系，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動。明確控制內(nèi)容并納入醫(yī)療管理科室日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)測，并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，確保質(zhì)量控制措施的落實(shí)。（2） 依據(jù)規(guī)章制度和醫(yī)療慣例，不斷修訂和完善。（3） 加強(qiáng)三級醫(yī)師責(zé)任制、會診制、病例討論制等各種醫(yī)療技術(shù)控制制度，最大限度地引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人醫(yī)療行為，制定正確的診療計(jì)劃。（4） 質(zhì)管部有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對受多種因素影響或多種診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量

2、問題進(jìn)行專項(xiàng)研究，制定綜合干預(yù)措施。2、 管理制度（1） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制組為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量建立質(zhì)量控制小組。他是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室是一個(gè)常設(shè)辦公室。他們的職責(zé)如下：1.質(zhì)量控制小組的職責(zé)（1） 教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為病人服務(wù)的理念，改進(jìn)醫(yī)風(fēng)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2） 審查醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，制定各項(xiàng)質(zhì)量考核要求和獎懲制度。（3） 及時(shí)制定和提高各科室的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4） 識別重大醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量存在的問題提出整改要求。（5） 討論醫(yī)院與醫(yī)療管理有關(guān)的制度變遷和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂，提出建議，提交院長辦公會審議

3、。2、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)（1） 醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的批準(zhǔn)領(lǐng)導(dǎo)全程監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。（2） 組織例會，收集科長和質(zhì)控組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)控過程中存在的問題和矛盾。(3) . 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告。（4） 收集門診及病案質(zhì)控組反饋的各科室最終醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)行分析確認(rèn)，并通知相應(yīng)科室人員，提出整改意見。（2） 科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)(1) . 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢，制定、修訂本科室疾病診療常規(guī)和用藥規(guī)范，并組織實(shí)施，責(zé)任到人。（2） 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（3） 參加

4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室會議，反映問題。收集本部門存在的問題，提出整改措施。（3） 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有很大的獨(dú)立性。他們的個(gè)人素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量有很大的影響。它們是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基點(diǎn)。在質(zhì)量控制過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師責(zé)任制、會診制和病例討論制，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1.門診醫(yī)師（1） 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生責(zé)任制。（2） 詢問詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體格檢查和初步診斷。（3） 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4） 合理檢查，規(guī)范填寫申請表。（5） 具體用藥記錄在病歷上。（6） 用藥、劑量、療程、配伍合理。（7） 處方

5、書寫合格。（8） 按?？浦委煛＃?） 根據(jù)患者病情需要，注明特殊入院方式：送車或陪護(hù)。2.病房住戶（1） 病人在入院后30分鐘內(nèi)接受了檢查和治療。（2） 急癥、危重病人應(yīng)立即治療，并報(bào)告上級醫(yī)師。（3） 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通患者24小時(shí)內(nèi)，危重患者6小時(shí)內(nèi)；第一個(gè)病程在值班時(shí)記錄，并由急診患者在手術(shù)前完成）。（4） 病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范，不得漏項(xiàng)。（5） 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸部X光等需要的專項(xiàng)檢查。（6） 根據(jù)特殊診療常規(guī)制定初步診療方案。（7） 對于負(fù)責(zé)的病人，他們應(yīng)該在每天的上午和下午至少互相拜訪一次。（8） 按規(guī)定的時(shí)間和要求填寫病程記錄

6、（詳細(xì)記錄會診、術(shù)前討論、術(shù)前分區(qū)、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入、特殊治療、患者家屬談話簽字、出院分區(qū)、死亡討論等所有醫(yī)療活動）。（9） 病人病情的變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。（10） 診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)院感染。如有醫(yī)院感染病例，請及時(shí)填寫并報(bào)告。（11） 病人出院必須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，并注明出院醫(yī)囑和注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師（1） 及時(shí)審核下級醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，為下級醫(yī)生的操作提供必要的指導(dǎo)。（2） 新入院普通病人第一次查房應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。查房內(nèi)容除補(bǔ)充病史和體格檢查外，具體如下： 診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷； 處理原則； 診斷和治療中的注意事項(xiàng)。（3） 新入院的急、危

7、重病人應(yīng)隨時(shí)檢查治療，并向上級醫(yī)師報(bào)告病情。（4） 及時(shí)檢查和修改下級醫(yī)生書寫的病歷，控制出院病歷的質(zhì)量，并在病歷首頁簽字。（5） 負(fù)責(zé)批準(zhǔn)治愈病人出院，并向上級醫(yī)師報(bào)告。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1） 組織或參與制定本科質(zhì)量管理計(jì)劃、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療及操作規(guī)程。（2） 指導(dǎo)基層醫(yī)生做好醫(yī)療工作，監(jiān)督檢查基層醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3） 新入院的普通病人須在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第一輪查房；危重病人每天至少查房一次；隨時(shí)檢查患者病情變化；每周組織兩次普通病房查房。（4） 除了補(bǔ)充病史和體檢外，普通患者還應(yīng)具備： 診斷及其依據(jù)； 鑒別診斷； 處理原則； 有關(guān)方面取得新進(jìn)展。未確診患者應(yīng)具備：

8、鑒別診斷； 明確診斷思路和方法； 制定相應(yīng)的處理措施。危重病人應(yīng)： 當(dāng)前存在的主要問題； 解決主要問題的方法。（5） 對尚未康復(fù)的患者，批準(zhǔn)出院，出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)治療。（6） 審核并簽署主治醫(yī)師審核的轉(zhuǎn)院出院病歷。3、 評估內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外醫(yī)療活動等組成部分?？己藘?nèi)容分為：（1） 門診醫(yī)療1.登記和分診診室、掛號室：指導(dǎo)患者按專業(yè)疾病和疾病輕重緩急進(jìn)行掛號。分診護(hù)士： 血壓 一般病人要測血壓，發(fā)燒病人要測體溫。 加強(qiáng)巡回檢查，根據(jù)病情輕重，決定是否需要提前就診。 根據(jù)患者主訴，指導(dǎo)分診，及時(shí)隔離傳染病患者，指導(dǎo)治療。 復(fù)查和再分診，確保病人得到特殊治療。2.首診醫(yī)

9、師：（l） 首診醫(yī)師責(zé)任制：A。詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，制定初步診斷和適當(dāng)治療，并按病歷要求填寫門急診病歷。B建議去看專科診所。C住進(jìn)了醫(yī)院。(2) . 第二次訪問： 最初的接收醫(yī)生應(yīng)：A。建議?？浦委?；B住進(jìn)了醫(yī)院。 新醫(yī)生應(yīng)：入院；B門診治療。（3） 第三次就診：如仍不能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：A。接受住院病人B。拒絕住院的，應(yīng)當(dāng)辦理簽約手續(xù)。（4） 患者需要住院診治時(shí)，開具入院通知書的醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要注明特殊入院方式：送車或押運(yùn)。（2） 醫(yī)療病房：L24小時(shí)內(nèi)（1） 患者應(yīng)在入院后30分鐘內(nèi)接受初步治療。(2) . 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出初步診療意見，完成病歷書寫。（3） 必要時(shí)，主治

10、醫(yī)師應(yīng)建議并要求上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科室間或醫(yī)院會診。（4） 急、危重病人應(yīng)隨時(shí)請上級醫(yī)師檢查，并在6小時(shí)內(nèi)填寫病歷。2.入院后三天內(nèi)（1） 應(yīng)根據(jù)常規(guī)診斷和治療進(jìn)行診斷。（2） 如診斷不明確，應(yīng)進(jìn)一步檢查，必要時(shí)應(yīng)組織科室內(nèi)討論和科室間會診。3.入院后1周內(nèi)未確診者，必須進(jìn)行病例討論或院內(nèi)會診。已確診者按診療方案執(zhí)行。2周內(nèi)未確診者必須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診（特殊專科按診療常規(guī)執(zhí)行）。4.處理措施（1） 藥物治療 藥品選用：制定并嚴(yán)格執(zhí)行特殊用藥規(guī)范；B加強(qiáng)抗生素的合理使用； 用藥后觀察療效； 根據(jù)病情和療效及時(shí)改變和調(diào)整用藥方案。 注意藥物的副作用、藥物之間的相互作用以及藥物對其他器官和其他疾病的影響。(2) . 根據(jù)各專業(yè)常規(guī)診療情況進(jìn)行特殊診療。5.結(jié)果：（1） ，治愈出院，?？崎T診隨訪。（2） ，改善-?？崎T診隨訪。(3) . 未治愈-患者需要在出院或轉(zhuǎn)移時(shí)簽字。(4) . 死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論，及時(shí)提交病歷。（3） 出院1.經(jīng)主治醫(yī)師審核同意，報(bào)上級醫(yī)師出院。2.病情好轉(zhuǎn)的，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師應(yīng)向患者說明繼續(xù)治療或回?？崎T診治療的注意事項(xiàng)