早產(chǎn)兒臨床路徑及表單

1、早產(chǎn)兒臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、早產(chǎn)兒臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10 P07-301 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué) （第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒 稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。其 出生體重大部分在 2,500g以下，頭圍在33cm以下。其器官功能和 適應(yīng)能力較足月兒為差者，仍應(yīng)給予早產(chǎn)兒特殊護(hù)理。凡因胎盤功能 不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數(shù)低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下者稱為小于胎齡兒（小樣兒，成熟不良兒）。亦把出生體重2，500g以下的統(tǒng)稱為低體重兒，把出生體重低于

2、1，500g者稱為極低體重兒，其中都包括早產(chǎn)兒和小于胎齡者。（三）治療方案的選擇根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué) （第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1. 保暖：出生后迅速將全身擦干，置輻射臺(tái)（適用需機(jī)械通氣的 患兒）或入暖箱保暖。按下述調(diào)節(jié)暖箱溫度:不同出生體重新生兒的中性溫度（暖箱）出生體重（Kg）中性溫度35 0C340C330C320C1.0初生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后1.5初生10天內(nèi)10天以后4周以后2.0初生2天內(nèi)2天以后3周以后 2.5初生2天內(nèi)2天以后2.呼吸管理：（1 ）吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。若血氧飽和度85 87%吸氧：頭罩

3、吸氧46L/min FiO260% 面罩吸氧2L/min 4060%鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/min 40%。注意避免長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氧，防治早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP ），可以監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能 調(diào)低吸入氧濃度，或間斷吸氧，使患兒血氧飽和度在 90%-95% 。（2）.持續(xù)氣道正壓呼吸：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，應(yīng) 改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸 （CPAP）。（壓力以4 - 5 cmH2O為宜）。 注意壓力調(diào)節(jié)，不宜過高。（3）.機(jī)械通氣：如 CPAP 后仍呼吸困難，或 PaO2 低于正常，或 PaCO2 高于 60mmHg ，或反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)改為機(jī)械通

4、氣。機(jī) 械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過 度通氣。（4）.肺表面活性物質(zhì)：診斷明確者可使用肺表面活性物質(zhì)，對(duì)于 極低出生體重兒也可以預(yù)防性使用。若需給 PS 治療者（ W28 周或 體重1000g1次1OOmg/kg ）:用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道，將PS （每次100mg/kg 左右）經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。3. 營(yíng)養(yǎng)支持：（ 1 ）、液體攝入量早產(chǎn)兒出生第一天液體需要量：出生體重( kg )1.5液體需要量( ml/kg.d )50 - 601.0 - 1.560 - 700.75 -1.080 - 100以后每天增加 15ml/kg ，直至最大 150 ml

5、/kg 。如患兒體重每天 減輕 超過 2-5% 或任何時(shí) 候體重 減輕超過 10- 15 % ，尿 量少于 0.5ml/kg.h 超過 8 小時(shí)，需增加液體量。記 24 小時(shí)出入量，協(xié)助指 導(dǎo)液體攝入量及熱卡計(jì)算。2 ） 、營(yíng)養(yǎng)液成分與每日需要量：液體量：根據(jù)不同臨床條件調(diào)整，光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果?？傄后w在 20-24h 內(nèi)均勻輸入，應(yīng)用輸液泵進(jìn)行 輸注。熱卡： 60-80kcal/kg ；氨基酸 生后 12-24 小時(shí)即可應(yīng)用，從 1.0-2.0g/kg.d 開始，增至 3.5g/kg.d ，推薦小兒專用氨基酸注射液。脂肪乳劑 生后 24 小時(shí)即可應(yīng)用，從 0.5-1.

6、0g/kg.d 開始，增至 3g/kg.d ，血膽紅素 170umol/L （ 10mg/dL ）時(shí)慎用 ，采用全營(yíng) 養(yǎng)混合液均勻輸注。（3）喂養(yǎng)方式 ：-禁食:對(duì)有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁食12d,-盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒 -奶瓶喂養(yǎng)（A） 34周以 上具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒 .-管飼喂養(yǎng)（A）適應(yīng)癥32周早產(chǎn)兒，吸吮和吞咽功能不全、 不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者，間歇輸注法（ Intermittent drip ）：根據(jù)腸道耐受 情況間隔 1 4 小時(shí)輸注，開始用量為 5-10ml/3h 喂養(yǎng)，每天增加 2-5ml 。4. 防治出血：（ 1 ） 生后 常規(guī)用

7、VitK1 1mg 靜脈滴注 1 次. 然后 每周補(bǔ) 充 VitK1 0.5mg1 次（ 2 ）增強(qiáng)凝血功能， 輸同型血漿 10-20ml/kg 。（3）生 后3 - 4天床旁頭顱B超或頭顱CT檢查是否顱內(nèi)出血。入院留置胃 管檢查及大便檢查是否有消化道出血，出血者予酚磺乙胺止血 0.125 次。5. 防治硬腫：暖箱保暖，必要時(shí)萬(wàn)花油外涂硬腫處。6. 防治感染：可以根據(jù)血培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇藥物。7. 治療黃疸：采取光療退黃，適當(dāng)增加液體量防治失水。改善腸 肝循環(huán)，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。8. 防治貧血：（ 1 ）給維生素 E10 mg/d ，口服 ; （ 2） 1 周后給 3% 硫 酸 亞 鐵 3

8、mg/kg.d 分 2 次 口 服 ， 每 周 增 加 2 mg/kg.d ， 至 7 mg/kg.d 維持不變 ;（3）輸血 :血紅蛋白低于 70-80g/L. 并出現(xiàn)以 下情況：胎齡 50 次/分、心率 160 次/ 分、每日體重增加 1.8mmol/L 。輸濃縮紅細(xì)胞 ,輸 血量次1015m l/kg。9、監(jiān)測(cè)血糖：血糖監(jiān)測(cè)：每天 3-4 次，直到血糖穩(wěn)定 。（1 ）、低血糖癥 .對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后 1 小時(shí)即開始喂 5% 葡 萄糖，生后 2-3 小時(shí)開始喂奶。血糖 15 mmol/L（270mg/dl） 可應(yīng)用胰 島素，皮下注射正規(guī)胰島素 0.1u/kg/h。10 、治療動(dòng)脈導(dǎo)管

9、開放： （心臟超聲檢查可確定診斷）布洛芬 : 首 劑 10 mg/kg ，第 2、3 劑每次 5mg/kg ， 間隔 24 小時(shí)給一次，靜脈 滴注，或口服。美林口服， 10 mg/kg.d ， qd x 3 天（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日： 根據(jù)具體情況。（五）進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合早產(chǎn)兒2. 當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第 1-3 天1 必須檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、 X 線胸片、心臟超聲、 肝 腎功能、凝血功能；2必要時(shí)檢查：血?dú)夥治?（在機(jī)械通氣期間，每天要復(fù)查血?dú)夥治?，如發(fā)生肺部感染，

10、要復(fù)查痰培養(yǎng)）頭顱CT、優(yōu)生五項(xiàng)、電解質(zhì)等；3生化常規(guī)：根據(jù)病情變化，復(fù)查生化，血糖檢測(cè)，一日 3 次（七）選擇用藥： 根據(jù)具體情況（參考新生兒用藥標(biāo)準(zhǔn)） 。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒追加胎齡達(dá) 37 周，體重超過 2500 克，室溫中體溫正常， 能夠經(jīng)口喂養(yǎng)，呼吸平穩(wěn)，大小便正常。（九）變異及原因分析 :1. 在治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥的（如呼吸窘迫綜合癥等）2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間十)費(fèi)用控制。( 5000-12000 )、早產(chǎn)兒臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10 : P07-301）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期： 年

11、 月 日時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單結(jié)合化驗(yàn)檢查初步確定診斷對(duì)癥支持治療病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通 知，并簽署病重或病危通知書上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成入院檢查繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理視病情通知病重或病危母乳喂養(yǎng)&母嬰同室保暖維生素k1針5mg肌注其他醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度吸氧（有缺氧癥狀時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胸片、心臟B超口血?dú)夥治?口痰培養(yǎng)頭顱CT 優(yōu)生五項(xiàng)血糖檢測(cè)卡介苗 0.1ml皮內(nèi)

12、注射乙肝疫苗10速肌注（若有乙肝則同時(shí)乙肝免 疫球蛋白針100U生后即打，1月后補(bǔ)打第2針）胎膜早破 青霉素針（5-10萬(wàn)單位/kg.次，q12h）im長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥胎膜早破 青霉素針（5-10萬(wàn)單位/kg.次,q12h）im 維生素k1針5mg肌注監(jiān)測(cè)血氧飽和度其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血型輸血刖系列配血其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估喂奶宣教血糖檢測(cè)觀察患者病情變化喂奶 口腔護(hù)理bid新生兒臍護(hù)qd經(jīng)皮測(cè)膽紅素bid病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4-天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查

13、房測(cè)量體重根據(jù)體檢、輔助檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒 別診斷和確定診斷根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合 并其他疾病開始治療完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無并發(fā)癥 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診 的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（診斷明確即刻開始治療）：維生素k1針5mg肌注胎膜早破 青霉素針（5-10萬(wàn)單位/kg.次，q12h）im監(jiān)測(cè)血氧飽和度蘭光照射其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)等對(duì)癥支持其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪主要護(hù)理工作觀察患者病情變化喂奶 口腔護(hù)理bid新生兒臍

14、護(hù)qd經(jīng)皮測(cè)膽紅素bid指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4 - 6天住院第7-天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房測(cè)量體重根據(jù)體檢、輔助檢查結(jié)果和既 往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定 診斷根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別 診斷，判斷是否合并其他疾病開始治療完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房測(cè)量體重對(duì)癥治療完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有 無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證 明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如 返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急 情況時(shí)的處理等重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（診斷明確即刻開始治 療）： 維生素k1針5mg肌注胎膜早破青霉素針（5-10萬(wàn)單位/kg.次，q