口腔科臨床診療指南

1、深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 臨床診療指南 （口腔科） （2017年10月修訂） 目錄 第一章口腔頜面部損傷 1 第一節(jié)挫裂傷 1 第二節(jié)切割傷 1 第三節(jié)口腔頜面部硬組織損傷 2 第二章唾液腺疾病 5 第一節(jié)唾液腺炎 5 第二節(jié)慢性阻塞性腮腺炎 9 第三節(jié)、涎石病 9 第四節(jié)、唾液腺特異性感染 11 第三章、顳下頜關(guān)節(jié)疾病 12 一顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 12 第一節(jié)翼外肌功能亢進(jìn) 12 第二節(jié)、翼外肌痙攣 13 第三節(jié)、咀嚼肌群痙攣 14 第四節(jié)、肌筋膜痛 15 第五節(jié)、滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎 16 第六節(jié)、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位 17 第七節(jié)、不可復(fù)性關(guān)節(jié)前移位 18 第八節(jié)、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛 18

2、第九節(jié)、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，破裂 19 第十節(jié)、骨關(guān)節(jié)病 20 第四章 口腔頜面部先天性畸形 21 第一節(jié)、唇裂 21 第二節(jié)、腭裂 22 第一章口腔頜面部損傷 第一節(jié)挫裂傷 【診斷】 1. 裂口較深，創(chuàng)緣不整齊，常呈鋸齒狀。 2. 裂口周?chē)钠つw有挫傷。 3. 常伴有肌肉，骨骼，血管，神經(jīng)等損傷。 【治療原則】 1. 清創(chuàng)，徹底止血，修復(fù)創(chuàng)緣，嚴(yán)密縫合。 2. 伴有骨折者，應(yīng)先復(fù)位，固定，再縫合創(chuàng)口。 3. 全身給予抗生素，TAT15001肌注。 第二節(jié)切割傷 【診斷】 1 .創(chuàng)緣整齊，深淺不一，。創(chuàng)口較清潔。 2. 如傷及面神經(jīng)則致面癱，上級(jí)大血管致大出血。傷及唾液腺導(dǎo)管 或腺體可致涎痿。 【治療

3、原則】 1 .清創(chuàng)縫合。 2. 面神經(jīng)及唾液腺導(dǎo)管被切斷作端端吻合，唾液腺損傷應(yīng)結(jié)扎，防 止涎痿?；钴S出血，結(jié)扎。 3. 全身給予抗生素，TAT15001肌注。 第三節(jié)口腔頜面部硬組織損傷 （一）牙及牙槽突損傷 牙挫傷 【診斷】 1. 有牙的創(chuàng)傷史。 2. 牙松動(dòng)、，叩痛，咬合痛。 3. 常伴有牙齦撕裂及出血。 【治療原則】 1 .輕度牙挫傷可不作特殊治療，暫不用患牙咀嚼食物。 2. 牙損傷重，松動(dòng)者，對(duì)患牙簡(jiǎn)單結(jié)扎固定，調(diào)合。 牙脫位 【診斷】 1. 牙在牙槽骨中的位置明顯改變或脫位。 2. 牙松動(dòng)，伸長(zhǎng)，疼痛，妨礙咬合。 3. 嵌入者牙冠變短。 4. 完全脫位者，牙已脫離了牙槽窩或僅有軟組

4、織粘連，或完全脫離 5. 局部牙齦可有撕裂紅腫，出血或伴發(fā)牙槽骨骨折。 【治療原則】 1 .部分脫位者，均應(yīng)先將牙充分復(fù)位，固定 23周。 2. 完全脫位者，如牙離體時(shí)間不長(zhǎng)，可行牙再植術(shù)。 3. 調(diào)合。 牙槽骨骨折 【診斷】 1 .常有牙齦撕裂出血和腫脹。 2. 搖動(dòng)損傷區(qū)某一牙齒時(shí)，鄰近數(shù)牙及部分骨板和牙齦隨之移動(dòng)。 3. 骨折片移位，可有咬合錯(cuò)亂。 4. 常伴有牙折或牙脫位。 5. X線片可明確骨折線。 【治療原則】 1 .復(fù)位固定，時(shí)間34周。 2. 牙齦撕裂者，給予縫合。 (二) 上頜骨骨折 【診斷】 1 .典型的上頜骨骨折 (1) Lefort I型：又稱(chēng)上頜骨低位骨折，骨折線從梨

5、狀孔下方，牙槽突上方 及上頜骨結(jié)節(jié)上方向雙側(cè)水平延伸至上頜翼突縫。 (2) Lefort U型：又稱(chēng)上頜骨中位骨折，骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過(guò)鼻梁， 框內(nèi)側(cè)壁，眶底，顴上額縫至翼突，有時(shí)可伴發(fā)腦脊液鼻漏。 (3) Lefort川型：又稱(chēng)上頜骨高位骨折，骨折線橫過(guò)鼻骨，經(jīng)眶尖，顴額縫 向后達(dá)翼突，形成顱面分離，常伴發(fā)顱腦損傷或顱底骨折。出現(xiàn)腦脊液 耳漏，鼻漏。有時(shí)因暴力的方向不同，臨床上可出現(xiàn)不規(guī)則形骨折。 1/3 2. 骨折塊移位及合關(guān)系紊亂，骨折塊常向后下移動(dòng)，；致前牙開(kāi)合而中 變長(zhǎng)。 3. 常出現(xiàn)眼鏡狀眶下淤斑，瞼球結(jié)膜下出血或復(fù)視。 4. 常伴發(fā)顱腦損傷，出現(xiàn)頭痛，頭暈，嘔吐，昏迷等癥狀，

6、常出現(xiàn)腦脊液耳 鼻漏。 5 . X線片，CT片可明確診斷。 【治療原則】 1. 伴有顱腦損傷者先處理顱腦損傷。 2. 應(yīng)及早復(fù)位與固定。 3. 合并軟組織損傷者，先縫合口內(nèi)創(chuàng)口，再行骨折復(fù)位固定，再縫合外部創(chuàng) 口。 4. 骨折線上的牙應(yīng)盡量保存，如牙松動(dòng)，折斷，齲壞，牙根裸露過(guò)多或有炎 癥者，則拔除。兒童頜骨骨折，如恒牙胚已暴露并有感染者，也應(yīng)拔除。 5. 全身給予抗生素，骨折早期可內(nèi)服，外敷中草藥。 6. 上頜骨骨折多數(shù)可行頜間彈力牽引復(fù)位固定 34周。 7. 切開(kāi)復(fù)位骨間堅(jiān)固內(nèi)固定。 （三）下頜骨骨折 【診斷】 1 .外傷史。 2. 骨折段移位，合關(guān)系紊亂。 3. 骨折段運(yùn)動(dòng)異常。 4.

7、張口受限，疼痛，下唇麻木。 5 .牙齦撕裂及出血。 6 .髁突骨折，可見(jiàn)后牙早接觸，前牙開(kāi)合，耳前區(qū)壓痛，腫脹，開(kāi)口受限， 有時(shí)辦法外耳道損傷或顱中凹骨折。 7 . X線片，CT片可明確診斷。 【治療原則】 1 .復(fù)位，固定及全身抗感染。 2.兒童骨折多用保守治療，多采用顱頜繃帶及塑膠夾板固定，嚴(yán)重開(kāi)放性創(chuàng) 傷或骨折移位明顯者可采用手術(shù)復(fù)位，盡量避免損傷恒牙胚。 髁突骨折大多數(shù)可采用保守治療，髁突骨折移位不明顯者，髁突高位骨折，可 采用頜間彈性牽引，髁突骨折移位明顯者，可采用切開(kāi)復(fù)位，堅(jiān)固內(nèi)固定，髁 突呈粉碎性骨折者，可手術(shù)摘除髁突。 第二章唾液腺疾病 第一節(jié)唾液腺炎 根據(jù)感染性質(zhì)，唾液腺炎癥

8、分為化膿性，病毒性和特異性感染三類(lèi)。腮腺最常 見(jiàn)，下頜下腺次之，而舌下腺和小唾液腺則少見(jiàn)。 (一) 流行性腮腺炎 【診斷】 a) 兒童多見(jiàn)，多有接觸史，潛伏期 23周。 b) 雙側(cè)常同時(shí)或先后發(fā)病。 c) 以耳垂為中心腮腺?gòu)浡阅[大，局部皮膚緊張發(fā)亮輕度壓痛。腮腺導(dǎo)管 口通常無(wú)明顯紅腫，唾液分泌清亮。 d) 常伴發(fā)熱，頭痛，全身不適等全身癥狀。 e) 白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高，但分類(lèi)淋巴細(xì)胞增加，多數(shù)患者血清淀粉酶升 高。 f) 少數(shù)并發(fā)睪丸炎，腦膜腦炎，聽(tīng)神經(jīng)損傷，心肌炎胰腺炎，乳腺炎，腎 炎。 g) 一般感染一次終身免疫，但臨床亦可見(jiàn)復(fù)發(fā)者。 【鑒別診斷】 1. 急性化膿性腮腺炎 多為單側(cè)腺體

9、受累，全身癥狀明顯，腮腺導(dǎo)管口紅腫, 可有溢膿。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加，可出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。 2. 過(guò)敏性腮腺炎 常有其他過(guò)敏史，腮腺腫大突然，消腫迅速，腫大腺體 觸之松軟，無(wú)痛。血象檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。 3. 急性腮腺淋巴結(jié)炎 腫脹局限于腮腺某一部位，通常不引起彌漫性腫大。 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加，可出現(xiàn)核左移，?？稍卩徑课徊槌?感染灶。 4. 兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎 腮腺反復(fù)腫脹，擠壓腺體導(dǎo)管口有溢膿或膠凍狀液 體溢出。禁作腮腺造影檢查，以防感染擴(kuò)散。 【治療原則】 a) 休息，多飲水，進(jìn)易消化軟食，注意口腔衛(wèi)生。 b) 對(duì)癥及抗病毒治療。 c) 適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)細(xì)

10、菌感染。 d) 發(fā)生并發(fā)癥者，會(huì)同相關(guān)科室共同診治。 e) 發(fā)病后應(yīng)隔離3周以上。以防傳染流行。 (二) 急性化膿性唾液腺炎 【診斷】 1. 急性化膿性腮腺炎多見(jiàn)于慢性腮腺炎急性發(fā)作，也可見(jiàn)于全身情況衰弱 或腹部大手術(shù)后；急性化膿性下頜下腺炎則主要是在下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石或 慢性下頜下腺炎的基礎(chǔ)上急性發(fā)作。 2. 多為單側(cè)腺體受累。 3. 受累腺體腫大，疼痛，壓痛，導(dǎo)管口紅腫，可有溢膿。 4. 急性化膿性腮腺炎因腫脹壓迫，可出現(xiàn)暫時(shí)性面癱。膿液穿破腮腺包膜 后，可擴(kuò)散成蜂窩織炎。 5. 急性化膿性下頜下腺炎可伴口底水腫，吞咽困難及舌運(yùn)動(dòng)受限。 6. 可有全身中毒癥狀，高熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比

11、例增加，核左移 和出現(xiàn)中毒顆粒。 【鑒別診斷】 a) 急性化膿性腮腺炎應(yīng)與流行性腮腺炎，咬肌間隙感染和腮腺淋巴結(jié)炎相 鑒別。 i. 流行性腮腺炎：兒童多見(jiàn)，多有傳染接觸史，多累及雙側(cè)腺體。 腮腺導(dǎo)管口通常無(wú)明顯紅腫，無(wú)膿性分泌物。白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高， 但分類(lèi)淋巴細(xì)胞增加，多數(shù)患者血清淀粉酶升高。 ii. 咬肌間隙感染：多來(lái)源與牙源性感染，常有牙痛史。腫脹以下頜 角前上為中心，張口受限明顯。腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，無(wú)膿性分泌物。 iii. 腮腺淋巴結(jié)炎：腫脹局限于腮腺某一部位，通常不引起彌漫性腫 大。腮腺導(dǎo)管口通常無(wú)明顯紅腫，無(wú)膿性分泌物，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒 細(xì)胞比例增加，可出現(xiàn)核左移。常在鄰近部位

12、查出感染灶。 b) 急性化膿性下頜下腺炎應(yīng)與下頜下間隙感染和下頜下淋巴結(jié)炎相鑒別。 i. 下頜下間隙感染：多有牙痛史，口腔內(nèi)多可找到牙源性病灶，如 智齒冠周炎，牙槽膿腫等，下頜下腺導(dǎo)管口通常無(wú)明顯紅腫，無(wú)膿性分 泌物。無(wú)進(jìn)食腫大及涎腺絞痛癥狀。 ii. 下頜下淋巴結(jié)炎：常發(fā)生于上呼吸道感染后?？诘淄ǔＵ?，下 頜下腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫及膿性分泌物。 無(wú)進(jìn)食腫大及涎腺絞痛癥狀，急性 炎癥期不宜行涎腺造影。 【治療原則】 1. 抗炎及支持療法。 2. 保持口腔清潔，應(yīng)用口腔含漱劑。 3. 炎癥早期可局部理療，外敷如意金黃散；如導(dǎo)管通暢，予毛果蕓香堿 糖漿，或飲用酸性飲料，口含維生素 c片，加強(qiáng)引流。 4

13、. 膿腫一旦形成，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。腮腺膿腫切開(kāi)指征： (1) 局部出現(xiàn)可凹性水腫。 （2）局部跳痛并有局限性壓痛點(diǎn)，穿刺出膿。 （3）導(dǎo)管口溢膿，全身中毒癥狀明顯。 5. 腮腺膿腫切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)注意向不同方向分離，分開(kāi)各個(gè)腺小葉的膿 腔，并注意保護(hù)面神經(jīng)。 6. 急性下頜下腺炎炎癥控制后，應(yīng)進(jìn)一步檢查有無(wú)結(jié)石存在，以確定是 否需要后續(xù)治療。 （三）慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎 【診斷】 1. 兒童和成人均可發(fā)生，男性多見(jiàn)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。 2. 兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎最常見(jiàn)于5歲左右，成人復(fù)發(fā)性腮腺炎為兒童復(fù)發(fā) 性腮腺炎延期愈合而來(lái)，故有幼年發(fā)病史。 3. 腮腺反復(fù)腫脹伴不適，擠壓腺體導(dǎo)管口有膿液或膠凍狀液體滲

14、出。 4. 年齡越小，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間越短，多于青春期后自愈，少數(shù)延至成人期 后痊愈。 5. 腮腺造影示末梢導(dǎo)管呈散在點(diǎn)，球狀擴(kuò)張，排空遲緩，主導(dǎo)管及腺內(nèi) 導(dǎo)管（葉間，小葉間導(dǎo)管）無(wú)明顯異常。 【鑒別診斷】 1. 兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎應(yīng)與流行性腮腺炎相鑒別 后者腫脹更明顯，但通 常不會(huì)反復(fù)發(fā)作，一般感染一次終身免疫，腮腺導(dǎo)管口分泌正常。 2. 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎應(yīng)與舍格倫綜合征感染型相鑒別 后者多見(jiàn)于中 年女性，無(wú)幼年發(fā)病史，常有口干，眼干及結(jié)締組織病。造影可見(jiàn)主導(dǎo)管 呈羽毛，花邊，或蔥皮狀改變。 3. 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎還應(yīng)與慢性阻塞性腮腺炎相鑒別后者無(wú)幼年發(fā) 病史，腮腺造影兩者表現(xiàn)明顯不同，后者以導(dǎo)管

15、系統(tǒng)（包括主導(dǎo)管，葉間， 小葉間導(dǎo)管）擴(kuò)張不整為特征，而前者只是末梢導(dǎo)管呈散在點(diǎn)，球狀擴(kuò)張， 除非有逆行性感染而使主導(dǎo)管稍有擴(kuò)張不整外，腺內(nèi)導(dǎo)管均無(wú)改變。 【治療原則】 1. 本病具有自愈性，故以增強(qiáng)抵抗力，防止繼發(fā)感染，減少發(fā)作為原則 2. 有急性炎癥表現(xiàn)時(shí)可應(yīng)用抗生素。 3. 腮腺造影對(duì)本病有一定療效。 第二節(jié)慢性阻塞性腮腺炎 【診斷】 1. 多數(shù)患者有局部因素，如導(dǎo)管口周?chē)：?，?dǎo)管結(jié)石或異物阻塞。 2. 多發(fā)生于中年，多單側(cè)受累。 3. 腮腺反復(fù)腫脹，多與進(jìn)食有關(guān)。 4. 擠壓腮腺，導(dǎo)管口留出渾濁的“雪花樣”或黏稠的蛋清樣唾液。 久病者頰部可觸及索條狀腮腺導(dǎo)管。 5. 腮腺造影示主導(dǎo)管

16、，葉間，小葉間導(dǎo)管部分狹窄，部分?jǐn)U張，呈 臘腸樣改變。 【鑒別診斷】 1. 成人慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎參見(jiàn)慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎之鑒別診斷。 2. 舍格倫綜合征感染型 多見(jiàn)于中年女性，常有口干，眼干及結(jié)締組織病, 造影可見(jiàn)主導(dǎo)管呈羽毛，花邊或蔥皮狀改變，末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)，球狀擴(kuò)張。 【治療原則】 1. 去除病因除涎石，擴(kuò)導(dǎo)管。 2. 保守治療 導(dǎo)管內(nèi)注藥（如碘化油，抗生素），腺體按摩，溫?zé)猁}水含 漱等。 3. 保守治療無(wú)效時(shí)手術(shù)治療 腮腺導(dǎo)管結(jié)扎或保留面神經(jīng)腮腺切除。 第三節(jié)、涎石病 【診斷】 1. 導(dǎo)管阻塞致排唾障礙，進(jìn)食時(shí)腺體腫大伴疼痛，餐后不久腺體多可自行 恢復(fù)。 2. 導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓腺體有少許膿

17、性分泌物滲出。 3. 雙合診常可觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。 4. 可引起腺體繼發(fā)感染，可擴(kuò)散致下頜下或舌下間隙感染。 5. 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，腺體纖維化，呈硬結(jié)性腫塊。 6. x線片可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石，下頜下腺導(dǎo)管前部結(jié)石可拍下頜橫斷合片，下頜下 腺內(nèi)及導(dǎo)管后部結(jié)石可拍下頜下腺側(cè)位片。 【鑒別診斷】 1. 舌下腺腫瘤多無(wú)導(dǎo)管阻塞癥狀，極少數(shù)可因腫瘤壓迫出現(xiàn)不完全阻塞 癥狀。X線片無(wú)陽(yáng)性結(jié)石。 2. 下頜下腺腫瘤 表現(xiàn)為持續(xù)性增大，無(wú)進(jìn)食腫脹和炎癥表現(xiàn)。惡性腫瘤 可累及舌神經(jīng)，舌下神經(jīng)而引起相應(yīng)功能障礙。 3. 慢性硬化性頜下腺炎 有進(jìn)食腫脹病史，腫塊較硬，但不大，無(wú)持續(xù)性 增大的表現(xiàn)。 4. 下頜下淋巴結(jié)炎 可反

18、復(fù)腫大，但與進(jìn)食無(wú)關(guān)，下頜下腺導(dǎo)管口及分泌 正常。腫塊不大，位置表淺，常有觸痛。 5. 下頜下間隙感染 多有牙痛史，口腔內(nèi)多可找到牙源性病灶，如智齒冠 周炎，牙槽膿腫等，下頜下腺導(dǎo)管口通常無(wú)明顯紅腫，無(wú)膿性分泌物，無(wú) 進(jìn)食腫大及涎腺絞痛癥狀。 【治療原則】 i. 小的涎石采用保守治療含VitC或進(jìn)酸食，促進(jìn)唾液分泌。 ii. 下頜下腺導(dǎo)管前段較大結(jié)石，腺體尚未纖維化者，可行涎石摘除術(shù)； 腺體內(nèi)或下頜下腺導(dǎo)管后段結(jié)石，腺體反復(fù)感染，或已失去功能者，可行 腺體切除術(shù)。 iii. 腮腺導(dǎo)管結(jié)石可行涎石摘除術(shù)，腺體內(nèi)結(jié)石可根據(jù)部位行保留面神經(jīng) 的腮腺淺葉或腮腺全切除術(shù)。 第四節(jié)、唾液腺特異性感染 唾液

19、腺結(jié)核 【診斷】 1. 自覺(jué)癥狀多不明顯。 2. 涎腺淋巴結(jié)結(jié)核呈局限性腫塊，界清，活動(dòng)，較硬，無(wú)壓痛，可有消長(zhǎng) 史。 3. 涎腺腺實(shí)質(zhì)結(jié)核病程較短，腺體彌漫性腫大，擠壓腺體導(dǎo)管內(nèi)可有干酪 樣膿性分泌物流出。 4. 后期可形成冷膿腫，穿破皮膚后形成難愈的痿管，痿管內(nèi)膿液培養(yǎng)或作 耐酸染色可能找到結(jié)核桿菌。 5. x線平片上，下頜下腺結(jié)核可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化點(diǎn)。 6. 涎腺造影片上，淋巴結(jié)結(jié)核與良性腫瘤表現(xiàn)相似，可見(jiàn)導(dǎo)管被壓移位和 腺泡有充盈缺損的占位性改變，涎腺實(shí)質(zhì)結(jié)核則可見(jiàn)造影劑外溢呈團(tuán)塊狀 或碘油池表現(xiàn)。 7. 可同時(shí)伴有頸淋巴結(jié)核，肺結(jié)核或其他系統(tǒng)結(jié)核。 8. 細(xì)針吸活檢有助于診斷。 【鑒別

20、診斷】 1. 涎腺良性或惡性腫瘤 涎腺良性腫瘤表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊，界 清，活動(dòng)。造影片顯示腺體內(nèi)有占位性病變，但無(wú)導(dǎo)管中斷，也不形成碘 油池。涎腺惡性腫瘤表現(xiàn)為生長(zhǎng)較快的腫塊，可侵及皮膚及周?chē)M織，若 累及神經(jīng)則有功能障礙。造影片可見(jiàn)導(dǎo)管移位，中斷，造影劑外溢，形成 碘油池。 2. 涎腺結(jié)石 腺體反復(fù)腫大，與進(jìn)食有關(guān)，x線平片可顯示陽(yáng)性結(jié)石，呈圓 形，卵圓形或梭形。 【治療原則】 1. 如診斷明確，可作單純腫塊切除，并行抗結(jié)核治療。 2. 如形成冷膿腫，可在穿刺抽膿后向膿腔灌注抗結(jié)核藥。 3. 當(dāng)涎腺淋巴結(jié)核不能與腫瘤鑒別時(shí)，以手術(shù)切除為主，涎腺實(shí)質(zhì)結(jié)核可 于導(dǎo)管內(nèi)用抗結(jié)核藥沖洗，無(wú)效

21、時(shí)可手術(shù)切除腺體。 第三章、顳下頜關(guān)節(jié)疾病 顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)功能的左右聯(lián)合關(guān)節(jié)，主要功能是參與咀 嚼，語(yǔ)言，吞咽和表情等。顳下頜關(guān)節(jié)疾病臨床上很常見(jiàn)，包括顳下頜關(guān)節(jié)紊 亂病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫瘤，關(guān)節(jié)強(qiáng)直, 關(guān)節(jié)脫位等。 一顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是顳下頜關(guān)節(jié)疾病中最常見(jiàn)的，是一組疾病的總稱(chēng)。病因不 清，與關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷，精神心理因素，合因素，免疫因素，代謝因素，解剖 因素，口腔不良習(xí)慣因素等有關(guān)。本病主要癥狀包括顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)和（或）關(guān) 節(jié)周?chē)∪禾弁?，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或雜音，并可伴有不同程度的頭 痛。一般分為咀嚼肌紊亂類(lèi)，結(jié)構(gòu)

22、紊亂類(lèi)及炎性疾病類(lèi)，骨關(guān)節(jié)病類(lèi)。 第一節(jié)翼外肌功能亢進(jìn) 【診斷】 1. 開(kāi)口度過(guò)大，最大開(kāi)口位時(shí)常呈關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)。 彈響發(fā)生于一側(cè)關(guān) 節(jié)時(shí)，開(kāi)口型在開(kāi)口末期偏向健側(cè)；兩側(cè)關(guān)節(jié)均有彈響時(shí)，開(kāi)口型不發(fā)生 偏斜或偏向翼外肌收縮力較弱的一側(cè)。 2. 彈響一般發(fā)生在開(kāi)口末期，有時(shí)發(fā)生在開(kāi)口末和閉口初期，但側(cè)方運(yùn) 動(dòng)和前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)。彈響為中等頻率，單聲。 3. 一般無(wú)關(guān)節(jié)區(qū)與相關(guān)肌肉的自發(fā)痛及捫壓痛。 4. x線片及關(guān)節(jié)造影無(wú)特異性表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 應(yīng)與關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛相鑒別，二者均可存在最大張口時(shí)關(guān)節(jié)半脫 位及彈響癥狀，但后者在關(guān)節(jié)造影可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張及關(guān)節(jié)盤(pán)附著松脫，并且翼 外肌圭寸

23、閉實(shí)驗(yàn)無(wú)效。 【治療原則】 主要為調(diào)整翼外肌功能，可用 0.5%1%的普魯卡因5ml行翼外肌封閉，每日 一次，57次為一療程。根據(jù)開(kāi)口度及彈響消失的情況來(lái)調(diào)整藥物用量，配合 肌訓(xùn)練效果更為可靠。 第二節(jié)、翼外肌痙攣 【診斷】 1. 開(kāi)口中度受限，被動(dòng)開(kāi)口度大于自然開(kāi)口度，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè), 嚴(yán)重者可以出現(xiàn)急性合關(guān)系紊亂。 2. 一般無(wú)關(guān)節(jié)彈響，但患側(cè)髁突動(dòng)度明顯減弱。 3. 一般無(wú)自發(fā)痛，但在開(kāi)口及咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)鷧^(qū)出現(xiàn)鈍痛，位 置深在，不能觸及；翼外肌激惹實(shí)驗(yàn)檢查陽(yáng)性，即患者下頜在受阻狀態(tài)下 繼續(xù)前伸時(shí)，出現(xiàn)耳前區(qū)深部疼痛。 4. x線片及關(guān)節(jié)造影無(wú)特異性表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 1.

24、不可復(fù)性關(guān)節(jié)前移位主要癥狀同為開(kāi)口受限，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患 側(cè)，功能運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；但其一般有明顯的關(guān)節(jié)彈響病史，被動(dòng)開(kāi)口度并無(wú) 增大，影像學(xué)檢查可見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)盤(pán)前移位征象。 2. 癔病性牙關(guān)緊閉 主要癥狀為突然出現(xiàn)的開(kāi)口困難或牙關(guān)緊閉， 但一 般發(fā)病前有精神因素，既往可有癔病史，無(wú)開(kāi)口偏斜，如伴全身其他痙攣 或抽搐時(shí)，易鑒別。 3. 破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉 其初期癥狀可為開(kāi)口困難或牙關(guān)緊閉，一般有外傷 史，面部同時(shí)出現(xiàn)特征性的“苦笑”面容或伴有面肌抽搐，無(wú)開(kāi)口偏斜， 癥狀呈持續(xù)性進(jìn)展。 【治療原則】 主要為解除肌肉痙攣。 1. 口服鎮(zhèn)痛肌松弛藥物。 2. 局部理療，如紅外線照射加鈣離子導(dǎo)入或其他溫?zé)岑煼ā?

25、3. 中藥局部熱敷。 4. 2%普魯卡因23ml行翼外肌封閉，每日一次或隔日一次。 5. 局部冷療，可用氯乙烷噴霧或?qū)⒈鶋K直接置于疼痛部位行冷敷， 以緩 解肌肉痙攣。 第三節(jié)、咀嚼肌群痙攣 【診斷】 1. 嚴(yán)重的開(kāi)口受限，僅為0.51.5cm,受開(kāi)口度影響，開(kāi)口型及疼痛癥 狀均不明顯。 2. 可觸及肌痙攣處發(fā)硬并有壓痛，可能有扳機(jī)點(diǎn)，可伴有頭痛。 3. x線片及關(guān)節(jié)造影無(wú)特異性表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 1. 腫瘤 2. 癔癥 3. 破傷風(fēng) 【治療原則】 同翼外肌痙攣的治療。 第四節(jié)、肌筋膜痛 【診斷】 1. 偶有開(kāi)口輕度受限，是由于懼怕疼痛所致，用力開(kāi)口可達(dá)正常范圍。 2. 無(wú)關(guān)節(jié)彈響癥狀。 3.

26、 顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)∪饧敖钅さ某志眯遭g痛，開(kāi)口及咀嚼時(shí)疼痛明顯, 有明確的壓痛點(diǎn)，可稱(chēng)為扳機(jī)點(diǎn)，常見(jiàn)扳機(jī)點(diǎn)位于咬肌或翼外肌。 4. 無(wú)特異x光片表現(xiàn)。 【鑒別診斷】 三叉神經(jīng)痛：疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，間歇期無(wú)癥狀；扳機(jī)點(diǎn)的意 義不同，此處是指三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別 敏感，對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作，無(wú)咀嚼痛及開(kāi)口痛。 【治療原則】 1. 口服鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑，地西泮，腸溶阿司匹林等。 2. 理療 3. 封閉2%普魯卡因在扳機(jī)點(diǎn)局部封閉，每日一次，每次12ml，五 天為一療程。配合病因治療可增強(qiáng)療效。 第五節(jié)、滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎 【診斷】 1. 開(kāi)口中度受

27、限，開(kāi)口型偏向患側(cè)。 2. 無(wú)彈響，如炎癥引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出而有積液時(shí)，可致髁突前下移位， 患側(cè)后牙失去正常接觸。 3. 關(guān)節(jié)區(qū)一般無(wú)自發(fā)疼痛，但有開(kāi)口痛。咀嚼痛，及明顯的壓痛，疼痛 部位在關(guān)節(jié)外側(cè)或髁突后方，急性炎癥時(shí)此部位可出現(xiàn)紅腫，關(guān)節(jié)積液時(shí) 患者不敢咬合或咬合時(shí)后牙不敢接觸。 4. 當(dāng)有關(guān)節(jié)積液或積血時(shí)，x光片可見(jiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，髁突呈下移 位狀態(tài)。 5. 關(guān)節(jié)鏡可見(jiàn)雙板區(qū)滑膜充血，有滲出。 【鑒別診斷】 1. 顳下頜關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)炎 如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊椎炎，牛皮癬性 關(guān)節(jié)炎等，此類(lèi)疾患累及到顳下頜關(guān)節(jié)時(shí)可能出現(xiàn)類(lèi)似表現(xiàn)，但一般存在 全身病史，免疫學(xué)檢查有特殊表現(xiàn)。 2. 顳下窩腫

28、瘤顳下窩區(qū)的腫瘤，由于侵犯了部分咀嚼肌，故可導(dǎo)致開(kāi) 口受限，關(guān)節(jié)區(qū)及鄰近區(qū)域的疼痛等癥狀，但同時(shí)還可能存在神經(jīng)受侵犯 的表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可有助于鑒別。 【治療原則】 1. 理療，局部冷敷和（或）輔以中藥熱敷。 2. 藥物治療 可口服抗炎，鎮(zhèn)痛藥，如消炎痛，扶他林，每日三次，每 次25mg，也可口服芬必得， 每日兩次，每次300mg。 3. 局部封閉，如經(jīng)上述治療無(wú)效，可用潑尼松龍0.50.8ml加入2%普 魯卡因0.51ml，注射于關(guān)節(jié)后區(qū)或作關(guān)節(jié)上腔封閉，一般封閉一次即可， 不宜過(guò)多重復(fù)使用。 4. 軟食并限制下頜運(yùn)動(dòng)在無(wú)痛范圍內(nèi)23周，以利關(guān)節(jié)炎性滑膜組織的 恢復(fù)。 5. 合板治療。 第六

29、節(jié)、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位 【診斷】 1. 開(kāi)口度無(wú)明顯改變，開(kāi)口型在彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，發(fā)生后則回到 正中。 2. 彈響多發(fā)生于開(kāi)口初期，部分患者會(huì)出現(xiàn)往返彈響，即開(kāi)口初和閉 口末期都存在彈響。隨著關(guān)節(jié)盤(pán)移位程度的加重，彈響也可見(jiàn)于開(kāi)口中期 與末期，一般閉口過(guò)程中的彈響強(qiáng)度小于開(kāi)口時(shí)的。 3. 一般無(wú)疼痛，但當(dāng)伴發(fā)翼外肌痙攣與滑膜炎時(shí)，則可兼有翼外肌痙 攣和滑膜炎的相應(yīng)臨床表現(xiàn)和體征。 4. x光片可見(jiàn)關(guān)節(jié)前間隙增寬，后間隙變窄，關(guān)節(jié)造影片可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤(pán) 前移位，開(kāi)口時(shí)恢復(fù)正常盤(pán)-突關(guān)系。 【鑒別診斷】 翼外肌亢進(jìn)：開(kāi)口度過(guò)大，呈關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)，彈響出現(xiàn)在開(kāi)口末，或同時(shí)出 現(xiàn)在開(kāi)口末和閉口初，開(kāi)口型

30、在開(kāi)口末偏向患側(cè)。 【治療原則】 1. 調(diào)合和復(fù)位合板治療，適用于彈響發(fā)生于開(kāi)口初期和閉口末期的 病例，下頜前伸2mm以?xún)?nèi)彈響可消失者療效較好。對(duì)于開(kāi)閉口中期彈響者， 療效較差。 2. 關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)明顯前移位而無(wú)法進(jìn)行合墊治療者，可 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位，必要時(shí)行開(kāi)放性關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)。 3. 合并翼外肌痙攣與滑膜炎者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療，以緩解疼痛癥 狀。 第七節(jié)、不可復(fù)性關(guān)節(jié)前移位 【診斷】 1. 開(kāi)口受限時(shí)，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)，作被動(dòng)開(kāi)口檢查時(shí)，開(kāi)口度不能 增大。 2. 患者一般曾有典型的關(guān)節(jié)彈響史，繼而有間斷性關(guān)節(jié)絞索史，發(fā)作時(shí) 彈響消失。 3. 開(kāi)口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。 4

31、. x線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)前間隙增寬，關(guān)節(jié)造影片可證實(shí)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移 位的存在。 【鑒別診斷】 翼外肌痙攣：見(jiàn)前述。 【治療原則】 i. 發(fā)生不可復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位時(shí)間較短時(shí)，可在局麻下試手法復(fù)位。 ii. 樞軸合墊配合理療，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙使關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位。 iii. 關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)，用生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗，使不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移 位變?yōu)榭蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，沖洗完成后，可根據(jù)患者情況，于關(guān)節(jié)腔內(nèi) 注射潑尼松龍或透明質(zhì)酸鈉。 iv. 上述資料無(wú)效或病程較長(zhǎng)，癥狀嚴(yán)重者，可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)松解， 關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)或作開(kāi)放性關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位手術(shù)治療。 第八節(jié)、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤(pán)附著松弛 【診斷】 1. 開(kāi)口度過(guò)大， 最大開(kāi)口

32、時(shí)關(guān)節(jié)均呈半脫位狀態(tài)，偶有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性關(guān) 節(jié)脫位。 2. 常伴有慢性滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)的張口痛，咀嚼痛及壓痛。 3. 有的病人可伴有其他關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊的松弛。 4. 關(guān)節(jié)造影可證實(shí)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張和關(guān)節(jié)盤(pán)附著松脫。 【鑒別診斷】 翼外肌亢進(jìn)：同前述。 【治療原則】 1. 對(duì)癥輕者，可用50%葡萄糖注射液作關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射，每次 11.5ml, 每周12次，可多次注射。還可注射硬化劑，同時(shí)配合肌訓(xùn)練，由于硬化 劑組織反應(yīng)重，故注射前以 2%利多卡因先行關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射。如可能可關(guān) 節(jié)鏡輔助下硬化劑注射。 2. 手術(shù)治療。 第九節(jié)、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，破裂 【診斷】 1.開(kāi)口型歪曲， 常伴有關(guān)節(jié)絞索與開(kāi)口受限。 2.

33、開(kāi)閉口，前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)有多聲破碎音或摩擦音。 3. 關(guān)節(jié)區(qū)與關(guān)節(jié)周?chē)鷧^(qū)疼痛。 4. 平片多數(shù)患者有髁突器質(zhì)性改變，少數(shù)患者骨質(zhì)無(wú)異常，關(guān)節(jié)造影片 示關(guān)節(jié)上下腔交通。 5. 常伴有翼外肌痙攣和關(guān)節(jié)滑膜炎的癥狀。 【治療原則】 治療原則是減輕疼痛，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 i. 以保守治療為主，如理療，中藥外敷，口服藥物，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射 等，同時(shí)應(yīng)糾正夜磨牙，緊咬牙，偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣，修復(fù)缺失牙，必 要時(shí)可使用合板治療。 ii. 經(jīng)保守治療無(wú)效者，宜行關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)治療，行復(fù)位修復(fù)術(shù)，如 不能修復(fù)則應(yīng)摘除關(guān)節(jié)盤(pán)。 第十節(jié)、骨關(guān)節(jié)病 【診斷】 a) 開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)，開(kāi)口度可輕度受

34、限，下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可有絞 鎖。病變嚴(yán)重因髁突磨平變短，可致前牙開(kāi)合。 b) 連續(xù)的摩擦音較常見(jiàn)，似捻發(fā)音或揉玻璃紙音。 c) 頜面部肌肉疼痛或僵硬，疼痛可發(fā)生于下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的任何階段。 d) x線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)窩變得淺平寬大，髁突骨質(zhì)硬化，破 壞，囊樣變及骨贅，變形等。關(guān)節(jié)造影可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)移位，穿孔等。 e) 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病患者，常伴有髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，頸椎，腰椎和末端指, 趾關(guān)節(jié)的退行性變。 【治療原則】 1. 對(duì)癥治療 可服用抗炎止痛藥，如消炎痛，扶他林等，紅外線照射或 中藥局部熱敷。 2. 關(guān)節(jié)腔藥物注射 于關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注射潑尼松龍 0.51ml，對(duì)減輕疼 痛，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能的

35、近期，遠(yuǎn)期效果均較好，也可選用透明質(zhì)酸鈉進(jìn) 行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。 3. 控制或減少發(fā)病因素，糾正夜磨牙，緊咬牙，偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣， 修復(fù)缺失牙，恢復(fù)垂直距離等。 4. 對(duì)少數(shù)癥狀嚴(yán)重，病程遷延者，可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)灌洗，松解術(shù)， 或行開(kāi)放外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)盤(pán)修補(bǔ)，髁突成形術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)。 前牙開(kāi)合者，在病變靜止后，可進(jìn)行正畸或正頜手術(shù)治療。 第四章口腔頜面部先天性畸形 口腔頜面部先天性畸形多為胚胎發(fā)育異常所致，以唇腭裂最為常見(jiàn)。唇 腭裂是頜面部胚胎發(fā)育過(guò)程中，由于受到遺傳，營(yíng)養(yǎng)，內(nèi)分泌，感染，理化損 傷，藥物，煙酒等多種致病因素的影響而導(dǎo)致胚突的正常發(fā)育及融合受阻產(chǎn)生 的畸形。 第一節(jié)、唇裂 【診斷】 i. 上唇裂開(kāi)，皮膚，黏膜及口輪匝肌分離，移位，正常上唇的表面 解剖標(biāo)志不清或消失，雙側(cè)極不對(duì)稱(chēng)（單側(cè)唇裂）。完全性唇裂伴有鼻畸形， 如鼻小柱偏移或縮短。 ii. 伴有牙槽突裂和腭裂者上唇