急性呼吸窘迫綜合癥課件

1、急性呼吸窘迫綜合癥1 急性呼吸窘迫綜合癥臨床診斷與 治療新進(jìn)展 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 馬俊義 急性呼吸窘迫綜合癥2 急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress sydrome，ARDS）是在多種原發(fā)病的 發(fā)展過(guò)程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫和低氧血 癥為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，和 非心源性肺水腫，采用常規(guī)吸氧治療難以 糾正其低氧血癥的臨床常見(jiàn)危重癥之一， 死亡率很高。 急性呼吸窘迫綜合癥3 引起ARDS的原發(fā)病多達(dá)100余種，命名混亂， 出現(xiàn)30多個(gè)ARDS的同義詞。 ARDS的同義詞 急性肺泡衰竭Da nang肺創(chuàng)傷后肺不張呼吸衰竭綜合癥急性肺損傷脂肪栓塞創(chuàng)傷后大

2、面積 肺萎陷 呼吸機(jī)肺成人急性 呼吸衰竭 出血性肺不張創(chuàng)傷后肺衰竭休克肺急性呼吸窘 迫綜合癥 出血性肺綜合 癥 進(jìn)行性肺突變硬肺綜合 癥 成人呼吸窘迫 綜合癥 低氧性過(guò)度充氣進(jìn)行性呼吸 窘迫 移植肺沖擊波肺 大面積肺不張肺挫傷濕肺支氣管肺構(gòu)造不 良 微栓塞綜合 癥 肺水腫創(chuàng)傷性濕肺 毛細(xì)血管滲漏 綜合癥 非靜水壓 心源性肺 水腫 肺透明膜病濕肺綜合癥充血性肺不 張 灌注后肺肺微栓塞 血肺綜合癥輸血后肺泵肺 急性呼吸窘迫綜合癥4 ALI和ARDS的概念和定義 急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是 由直接原因如吸入胃內(nèi)容物、肺炎、煙霧 吸入、肺挫傷、溺水和藥物過(guò)量等因素有 關(guān)

3、。 ARDS為膿毒癥、創(chuàng)傷、胰腺炎、大量輸 血、DIC等間接的因素有關(guān)。 急性呼吸窘迫綜合癥5 診斷ALI的氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸氧 濃度，PaO2/FiO2）40kPa（300mmhg）。 ARDS則為PaO2/FiO2 26.7kPa （200mmhg）。 說(shuō)明ALI貫穿該病的全過(guò)程，只有重癥 ALI患者才發(fā)生ARDS，表明ARDS是ALI發(fā) 展到最嚴(yán)重的階段。 急性呼吸窘迫綜合癥6 定義 ALI/ARDS由心源性以外的各種肺內(nèi)外致 病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰 竭。 臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，呼吸頻數(shù)和 呼吸窘迫，胸部x線顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影， 后期多并發(fā)多器官功能衰竭。 急

4、性呼吸窘迫綜合癥7 高危因素： 1.直接損傷因素:嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸 入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中 毒等 2.間接肺損傷因素：膿毒癥（sepsis），嚴(yán) 重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，大量輸血， 體外循環(huán)，DIC等。 急性呼吸窘迫綜合癥8 ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有發(fā)病的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 低氧血癥：ALI時(shí)Pao2/Fio2300mmHg ARDS時(shí)Pao2/Fio2200mmHg 胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影； 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg或臨床上 除外心源性肺水腫。 急性呼吸窘迫綜合癥9 SIRS SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合癥，Syst

5、emic inflammatory response syndrome)系機(jī)體對(duì)不同的 嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，包括由細(xì)菌 引起的全身感染，非感染性病因如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休 克、燒傷、組織缺血和再灌注損傷、急性胰腺炎、 藥物熱等。其中常見(jiàn)原因是感染。 急性呼吸窘迫綜合癥10 MODS MODS (多器官功能障礙綜合癥，multiple organ dysfunction syndrome) （1）原發(fā)性MODS是某種因素對(duì)機(jī)體直接打擊 （insult）的結(jié)果，伴大面積的組織破壞和較長(zhǎng)時(shí) 間的低血壓。 （2）繼發(fā)性MODS并非由原始創(chuàng)傷本身直接所 引起，而是全身炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果，并可導(dǎo)致 多

6、器官功能障礙，病程進(jìn)展較為隱襲。 急性呼吸窘迫綜合癥11 細(xì)菌感染（infection） 細(xì)菌侵入機(jī)體正常組織，但不伴有全身炎癥反應(yīng)。 菌血癥（bacteremia） 血中有細(xì)菌存在。 膿毒癥（sepsis） 機(jī)體對(duì)感染所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，或由感染引起的 SIRS。 急性呼吸窘迫綜合癥12 嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis） 膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不足或低血 壓等。灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿或急性 意識(shí)障礙等。 低血壓（hypotension） 在此指嚴(yán)重感染引起的低血壓。收縮壓 90mmHg，或較原血壓水平低40mmHg以上,并 排除其他原因引起的低血壓。 急性呼吸窘迫綜合

7、癥13 膿毒性休克（septic shock） 為全身性嚴(yán)重感染的一種類型，雖進(jìn)行充分的擴(kuò) 容復(fù)蘇治療，但仍為持續(xù)性低血壓，并伴組織灌 注不良，應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低 血壓可緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存 在，病人仍處于感染性休克狀態(tài)。 急性呼吸窘迫綜合癥14 病因 ARDS病因復(fù)雜，有100多種疾病可促發(fā)ARDS。 100例ARDS發(fā)病因素順序表 Petty統(tǒng)計(jì)100例ARDS57種病因分析，膿毒癥、休克、創(chuàng)傷等3種病因并發(fā)率最高，預(yù)后最差。 發(fā)病因素單一病因多發(fā)病因總計(jì)（%） 常病病因2366例 膿毒癥91625 休克22224 創(chuàng)傷22123 液體超負(fù)荷21921 誤吸

8、21315 病毒性肺炎6410 DIC88 脂肪栓塞77 不常見(jiàn)病因74例 藥物過(guò)敏2 溺水2 肺栓塞或多栓塞2 空氣栓塞12 胰腺炎1 毒氣吸入1 急性呼吸窘迫綜合癥15 ARDS病因 1、肺臟或全身嚴(yán)重感染，細(xì)菌、病毒和 真菌性肺炎，衣原體、立克次體肺炎、 卡氏肺孢子肺炎、粟粒性肺結(jié)核、革蘭 陰性桿菌敗血癥或膿毒血癥。 4、休克 感染性 出血性 心源性 2、創(chuàng)傷。 肺挫傷、肺脂肪栓塞、胸外創(chuàng)傷（尤其 是顱腦外傷）、燒傷 5、有害氣體吸入 高濃度氧 二氧化氮 其他（煙霧、氨氣、光氣等） 3、誤吸 胃腸內(nèi)容物吸入 瀕死性溺水 6、藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽 麻醉劑：阿片、利多卡因 鎮(zhèn)靜安眠藥：

9、乙氯維諾、利眠能 平喘藥：羥芐羥麻黃堿、博利康尼 抗腫瘤：長(zhǎng)春花堿、絲裂霉素、博來(lái)霉素、阿糖 胞苷 其他：雙氫克尿塞、血精蛋白、IC-2、環(huán)孢菌素、 氨碘酮、三環(huán)素抗抑郁藥、右旋糖酐40、秋水 仙堿、海洛因、美沙酮、呋喃妥因、鏈激酶 急性呼吸窘迫綜合癥16 7、特殊檢查 用乙碘油淋巴造影術(shù)后 10、代謝紊亂 急性胰腺炎 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 8、治療 胸部放射治療 肺動(dòng)脈栓塞溶栓治療 手術(shù)治療：體外循環(huán)心臟手術(shù) 肺移植術(shù)、門(mén)靜脈分流術(shù) 11、婦產(chǎn)科疾患 子癇及子癇前期 羊水栓塞 妊娠期急性腎盂腎炎 妊娠期絨毛膜上皮癌栓塞 子宮瘤、死胎 9、血液學(xué)紊亂 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 反復(fù)或大量

10、輸血 血液透析 用尼龍纖維分離白細(xì)胞后 12、雜類 腸栓塞 心律轉(zhuǎn)復(fù)后 結(jié)締組織病 顱內(nèi)壓增高 最常引起ARDS的病因依次：膿血癥、多發(fā)傷、大量輸液、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、 重癥肺炎和淹溺。 急性呼吸窘迫綜合癥17 病理生理 1、滲透性肺水腫的形成： 病理情況下肺水腫分為靜水性肺水腫和滲透 性肺水腫兩類。前者主要見(jiàn)于左心衰竭，后者測(cè) 主要發(fā)生于ARDS，因肺泡毛細(xì)血管膜通透性增 加，間質(zhì)滲透壓升高R膠體滲透壓下降，毛細(xì)血 管流體壓升高和間質(zhì)流體靜壓降低。當(dāng)間質(zhì)液增 加超過(guò)淋巴引流量時(shí)，形成肺間質(zhì)水腫，當(dāng)液體 通過(guò)肺泡上皮屏障進(jìn)入肺泡內(nèi)時(shí)，形成肺泡水腫。 急性呼吸窘迫綜合癥18 2、微肺不張和肺

11、內(nèi)分流量增加 因肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏和活性降低， 使肺泡表面張力增加，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，功能 殘氣量減少，肺泡即易塌陷，發(fā)生彌漫性肺不張， 廣泛的微肺不張，形成右至左的肺內(nèi)分流，肺內(nèi) 流量的明顯增加，為ARDS的一項(xiàng)重要的病理生 理特征，也是吸氧療法難以糾正的重要原因之一。 急性呼吸窘迫綜合癥19 3、肺血管阻力增高 因缺氧、多形核白細(xì)胞（PMN）和血小板 在肺毛細(xì)血管內(nèi)聚集，纖維蛋白栓子阻塞，以及 血管收縮活性物質(zhì)釋放等因素，加重肺血管阻力 升高幅度大而持久，至發(fā)生右心功能不全。 急性呼吸窘迫綜合癥20 發(fā)病機(jī)制 ARDS為許多原發(fā)疾病所引起，發(fā)病機(jī)制錯(cuò) 綜復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。 1

12、、20世紀(jì)70年代將損傷后的過(guò)程理解為：損 傷感染膿毒癥（sepsis）多器官衰竭 （MOF）。 2、90年代理解為：應(yīng)激反應(yīng)自身破壞性炎 癥MODSMOF 急性呼吸窘迫綜合癥21 3、隨著失控的炎癥反應(yīng)引發(fā)SIRS的理論出 現(xiàn)，90年代對(duì)炎癥反應(yīng)的概念與70年代迥然 不同即被激活的效應(yīng)細(xì)胞如多形核白細(xì) 胞（PMN）、肺泡上皮細(xì)胞（PC）、肺毛 細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（PCEC）、單核-巨噬細(xì)胞 （M ）和血小板等釋放過(guò)量細(xì)胞因子和炎 癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-（TNF- ），血 小板活化因子（PAF）、氧自由基（OR）、 花生四烯酸代謝產(chǎn)物（AAM）、蛋白酶 （proteinases）白細(xì)胞介素（IL

13、）及凝血和 纖溶系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等。 急性呼吸窘迫綜合癥22 4、SIRS是機(jī)體對(duì)多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的反 應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥介質(zhì)大量釋放引發(fā)MODS 的結(jié)果。 （1）首先發(fā)病局部對(duì)感染或損傷產(chǎn)生的細(xì)胞因 子的反應(yīng)； （2）其次由少量細(xì)胞因子血循環(huán)； （3）最后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)為細(xì)胞因子所導(dǎo)致 的大量末端器官和全部毛細(xì)血管壁受到破壞。 所以ARDS的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，但其發(fā)生發(fā)展 與眾多細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)的綜合作用密切相關(guān)。 急性呼吸窘迫綜合癥23 病理 大體觀察：病變呈雙側(cè)肺分布，彌漫性肺泡損 傷（diffuse alveolar damage,DAD）和充血性肺不 張為ARDS的病理特征。

14、光學(xué)顯微鏡觀察：肺間質(zhì)及肺泡水腫、肺泡彌 漫性萎陷和肺毛細(xì)血管充血，透明膜形成，血小 板和PMN在毛細(xì)血管內(nèi)聚集和微血栓形成等。 急性呼吸窘迫綜合癥24 臨床表現(xiàn) 癥狀： 1、起病急劇而隱襲，多在原發(fā)病后1-3天內(nèi)發(fā)生，常為 原發(fā)病所掩蓋，極易誤診，易與肺部感染或右心衰混淆。 2、呼吸頻數(shù)（28次/分）急迫；吸氣時(shí)鎖骨上窩及胸 骨上窩下陷。 3、咳血痰或血水樣痰。 4、缺氧癥狀：唇和指（趾）甲發(fā)紺越來(lái)越明顯，缺氧不 因吸氧而改善。 5、發(fā)熱：多見(jiàn)膿毒癥及脂肪栓塞引起的ARDS。 急性呼吸窘迫綜合癥25 體征 呼吸急促而困難、發(fā)紺 肺部早期多無(wú)羅音，如原存在呼吸道疾病 時(shí)可聞及捻發(fā)音，偶有喘鳴音

15、。 病情發(fā)展，濕羅音逐漸增多。 急性呼吸窘迫綜合癥26 實(shí)驗(yàn)室檢查 PaO2下降0.5， PaO2仍低于 50mmHg時(shí),可作為判斷ARDS的一項(xiàng)重要依據(jù)。 PaO2/FiO2值，300mmHg，有助于ARDS的早 期診斷（正常值400-500 mmHg 。） P（A-a）O2（或A-aD O2 ）當(dāng)FiO2=0.21（吸入 空氣）時(shí)，由正常10-20mmHg升至50mmHg以上， 當(dāng)Fio=1（吸純氧）時(shí)由正常25-75mmHg可超 100mmHg。1988年Duffell將PaO2/PAO20.33判 斷ARDS的指標(biāo)。 急性呼吸窘迫綜合癥27 PaCo2 ARDS發(fā)病早期因過(guò)度通氣， P

16、aCo2 30mmHg或更低，晚期因組織缺氧， 代謝性酸中毒加重PaCo2升高，表明病情加 重，預(yù)后不良。 肺順應(yīng)性：因肺水腫由500-1250ml/KPa降 至90-130 ml/KPa。 肺內(nèi)分流量占心排出量（Qs/QT）%,由正 常0.6 PaO250mmHg 2、順應(yīng)性低 3、分流量和死腔通氣增加 4、病理學(xué)指標(biāo)：肺實(shí)變、充血性肺不張、透明膜形成、肺纖維化。 1、2、3項(xiàng)為公認(rèn)的指標(biāo)。 1985年Montgomery等認(rèn)為PaO2/FiO2 150，肺動(dòng)脈楔壓 18mmHg作為診斷指標(biāo)。 1988年Duppell認(rèn)為PaO2/PAO2 3天者， 死亡率反而增加ARDS患者應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)

17、癥。 對(duì)脂肪栓塞或急性胰腺炎的并發(fā)的ARDS者，應(yīng)早期、大 劑量和短療程使用。 膿毒血癥或嚴(yán)重感染引起的ARDS患者，激素應(yīng)列為忌用 或慎用。 凡不能排除感染的ARDS患者使用皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)于48 小時(shí)驟停，更不能常規(guī)使用。 晚期患者使用激素，有助于減輕肺纖維化的作用。 急性呼吸窘迫綜合癥45 2、非皮質(zhì)類抗炎藥物前列腺素代謝的 脂氧合酶通道抑制劑，如布洛芬、消炎痛 和甲氯滅酸等，該類藥物與ARDS發(fā)病的 始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)，必須早期使用。 急性呼吸窘迫綜合癥46 3、氧自由基清除劑和抗氧化劑。 （1）蛋白性氧自由基清除劑：主要是一些特異的氧化 酶，如超氧化物岐化酶（SOD）、過(guò)氧化酶（CAT） 和

18、谷胱甘肽過(guò)氧化酶等。SOD與CAT聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ARDS 的效果較好。 （2）水溶性低分子氧自由基清除劑：黃嘌呤氧化酶 （XO）抑制劑別嘌呤治療ARDS。 （3）低分子疏水性氧自由基清除劑（1）金屬螯合劑 如去鐵胺可減輕氧自由基的損傷；(2)氨基砜可抑制 PMN呼吸爆發(fā)，從而減少扭送自由基的產(chǎn)生；(3)抗氧 化劑維生素E雖用于ARDS有顯效的報(bào)道，但可增加醫(yī) 院內(nèi)感染。 急性呼吸窘迫綜合癥47 4、血管擴(kuò)張劑： 目前多不主張應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療ARDS，惟PGE和山 莨菪堿有不少例外的報(bào)道。 (1)山莨菪堿：應(yīng)早期小劑量(10mg，每8小時(shí)緩慢靜點(diǎn) 一次)，病情改善后停用。 (2)吸入NO：Rossaint等使用低濃