(醫(yī)學(xué)課件)兒科腰穿骨穿

1、兒科常用穿刺兒科常用穿刺暨南大學(xué)暨南大學(xué)吳瑕吳瑕1 腰椎穿刺腰椎穿刺 適應(yīng)證適應(yīng)證v了解腦脊液成分和壓力，進(jìn)行診斷及鑒別診了解腦脊液成分和壓力，進(jìn)行診斷及鑒別診斷。斷。v區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變。區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變。v氣腦造影和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔碘油造影。氣腦造影和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔碘油造影。v鞘內(nèi)給藥。鞘內(nèi)給藥。v對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者釋放血性腦脊液減輕對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者釋放血性腦脊液減輕癥狀。癥狀。2 腰椎穿刺腰椎穿刺禁忌證禁忌證v顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變，顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變，估計(jì)有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者。估計(jì)有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者。v腦疝或腦疝前期。腦疝或腦

2、疝前期。v腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變或外傷。腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變或外傷。3 腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（一）步驟（一）v戴帽子、六步洗手法洗手。準(zhǔn)備物品。戴帽子、六步洗手法洗手。準(zhǔn)備物品。v您好，我是您的主管醫(yī)師，請(qǐng)問(wèn)您好，我是您的主管醫(yī)師，請(qǐng)問(wèn)孩子叫什么名字孩子叫什么名字？看一下孩子的看一下孩子的腕帶腕帶。根據(jù)您的病情，需要做腰椎。根據(jù)您的病情，需要做腰椎穿刺。關(guān)于腰穿的必要性、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并穿刺。關(guān)于腰穿的必要性、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛才簽署知情同意書(shū)的時(shí)候已向您詳細(xì)講明。發(fā)癥剛才簽署知情同意書(shū)的時(shí)候已向您詳細(xì)講明?，F(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒(méi)有什么疑問(wèn)我現(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定

3、，如果您沒(méi)有什么疑問(wèn)我們現(xiàn)在就開(kāi)始做吧。們現(xiàn)在就開(kāi)始做吧。v戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。4 腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（二）步驟（二）v打開(kāi)覆蓋模塊的布。請(qǐng)患者取側(cè)臥位，曲打開(kāi)覆蓋模塊的布。請(qǐng)患者取側(cè)臥位，曲頸、抱膝，助手協(xié)助固定，背部與床面垂頸、抱膝，助手協(xié)助固定，背部與床面垂直，取直，取L3、4椎間隙為穿刺點(diǎn)（做動(dòng)作：右椎間隙為穿刺點(diǎn)（做動(dòng)作：右手從髂嵴滑下與后正中線交點(diǎn)，摸椎間手從髂嵴滑下與后正中線交點(diǎn)，摸椎間隙），做體表標(biāo)記。隙），做體表標(biāo)記。v撕膠布，檢查棉棒及消毒液是否在有效期撕膠布，檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)，取棉棒沾取消毒液，

4、皮膚消毒內(nèi)，取棉棒沾取消毒液，皮膚消毒3遍，第遍，第一遍以穿刺點(diǎn)為中心一遍以穿刺點(diǎn)為中心15cm以上，之后逐漸以上，之后逐漸縮小?？s小。5 腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（三）步驟（三）v檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)，打開(kāi)包，放檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)，打開(kāi)包，放置空針（有效期、漏氣）。置空針（有效期、漏氣）。v離開(kāi)穿刺包范圍，檢查無(wú)菌手套是否在有離開(kāi)穿刺包范圍，檢查無(wú)菌手套是否在有效期內(nèi)，型號(hào)是否合適，是否漏氣。戴手效期內(nèi)，型號(hào)是否合適，是否漏氣。戴手套（手的位置，三步）。套（手的位置，三步）。v鋪洞巾。鋪洞巾。6 腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（四）步驟（四）v檢查擺放試管、穿刺針（配套、針尖銳檢查擺放試管、

5、穿刺針（配套、針尖銳利）、空針通暢性，核對(duì)麻藥，抽取利）、空針通暢性，核對(duì)麻藥，抽取2%利利多卡因約多卡因約2ml，排空氣體。，排空氣體。v告訴病人開(kāi)始打麻藥了。左手拿一紗布，告訴病人開(kāi)始打麻藥了。左手拿一紗布，固定皮膚，局麻。右手先打一皮丘，然后固定皮膚，局麻。右手先打一皮丘，然后逐層麻醉至針頭約逐層麻醉至針頭約1/22/3進(jìn)針，先回抽無(wú)進(jìn)針，先回抽無(wú)回血再推藥，退出空針，紗布按壓片刻?；匮偻扑?，退出空針，紗布按壓片刻。7 腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（五）步驟（五）v取穿刺針，與病人交流。左手固定皮膚，取穿刺針，與病人交流。左手固定皮膚，右手持穿刺針，垂直于背部針頭稍斜向頭右手持穿刺針，垂直于

6、背部針頭稍斜向頭部，進(jìn)針。有落空感后，緩慢拔出針芯，部，進(jìn)針。有落空感后，緩慢拔出針芯，見(jiàn)腦脊液流出，囑患者緩慢伸開(kāi)雙腿，助見(jiàn)腦脊液流出，囑患者緩慢伸開(kāi)雙腿，助手協(xié)助測(cè)壓，穿刺過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不手協(xié)助測(cè)壓，穿刺過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。測(cè)壓后留取腦脊液適。測(cè)壓后留取腦脊液2-5ml送檢。插入針?biāo)蜋z。插入針芯。芯。v左手拿紗布，拔出穿刺針。敷以無(wú)菌紗布，左手拿紗布，拔出穿刺針。敷以無(wú)菌紗布，撤洞巾，膠布固定。撤洞巾，膠布固定。8 9 10 測(cè)壓11 一般收集2-5m腦脊液送檢。拔穿刺針、再次消毒穿刺點(diǎn)并黏貼敷料12 腰椎穿刺腰椎穿刺 步驟（六）步驟（六）v給病人整理衣物。給病人整理衣物。v囑患者

7、去枕平臥囑患者去枕平臥46h。請(qǐng)護(hù)士監(jiān)測(cè)生命體。請(qǐng)護(hù)士監(jiān)測(cè)生命體征。征。v整理物品，分類(lèi)處置。整理物品，分類(lèi)處置。v摘手套，洗手，做好穿刺記錄。摘手套，洗手，做好穿刺記錄。 【操作錄像】【操作錄像】13 腰椎穿刺腰椎穿刺注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。v2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免引起顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免引起顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染。v3.準(zhǔn)確定位，穿刺點(diǎn)避免過(guò)高，導(dǎo)致脊髓圓錐受損。準(zhǔn)確定位，穿刺點(diǎn)避免過(guò)高，導(dǎo)致脊髓圓錐受損。v4.穿刺成功后釋放腦脊液過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者可穿刺成功后釋放腦脊液過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者可能出現(xiàn)的使顱內(nèi)壓迅速增高的動(dòng)作，如咳嗽或

8、打噴能出現(xiàn)的使顱內(nèi)壓迅速增高的動(dòng)作，如咳嗽或打噴嚏等，應(yīng)迅速拔出穿刺針或迅速插入針芯。嚏等，應(yīng)迅速拔出穿刺針或迅速插入針芯。v5.遇到穿刺困難時(shí)，避免反復(fù)穿刺，防止造成椎管遇到穿刺困難時(shí)，避免反復(fù)穿刺，防止造成椎管內(nèi)血腫或損傷神經(jīng)、韌帶等組織。內(nèi)血腫或損傷神經(jīng)、韌帶等組織。14 骨髓穿刺骨髓穿刺 適應(yīng)證適應(yīng)證v1采取骨髓液進(jìn)行各種檢查，協(xié)助診治血液采取骨髓液進(jìn)行各種檢查，協(xié)助診治血液系統(tǒng)疾病和感染性疾?。▊魅静?、寄生蟲(chóng)病、系統(tǒng)疾病和感染性疾?。▊魅静?、寄生蟲(chóng)病、細(xì)菌感染等）。細(xì)菌感染等）。v2證實(shí)骨髓中是否有異常細(xì)胞浸潤(rùn)如惡性腫證實(shí)骨髓中是否有異常細(xì)胞浸潤(rùn)如惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。v

9、3采取骨髓液作骨髓移植。采取骨髓液作骨髓移植。4特殊毒物特殊毒物(如酚、醌如酚、醌)檢驗(yàn)及鑒定等。檢驗(yàn)及鑒定等。15 骨髓穿刺骨髓穿刺禁忌證禁忌證v血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，如無(wú)特殊需要，血友病及彌散性血管內(nèi)凝血，如無(wú)特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。勿作骨髓穿刺檢查。 16 骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺部位選擇穿刺部位選擇v依據(jù)患者個(gè)體情況，穿刺點(diǎn)可選在髂后上棘、依據(jù)患者個(gè)體情況，穿刺點(diǎn)可選在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)。髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)。17 18 骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（一）步驟（一）v戴帽子，六步洗手法洗手。戴帽子，六步洗手法洗手。v您好，我是您的主管醫(yī)師，請(qǐng)問(wèn)

10、孩子叫什么名字？您好，我是您的主管醫(yī)師，請(qǐng)問(wèn)孩子叫什么名字？看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情，需要做骨髓看一下孩子的腕帶。根據(jù)您的病情，需要做骨髓穿刺。關(guān)于骨穿的必要性、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并穿刺。關(guān)于骨穿的必要性、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥剛才簽署知情同意書(shū)的時(shí)候已向您詳細(xì)講明。發(fā)癥剛才簽署知情同意書(shū)的時(shí)候已向您詳細(xì)講明?，F(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒(méi)有什么疑問(wèn)我現(xiàn)在孩子生命體征穩(wěn)定，如果您沒(méi)有什么疑問(wèn)我們現(xiàn)在就開(kāi)始做吧。們現(xiàn)在就開(kāi)始做吧。v戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。戴口罩，檢查物品是否齊全，擺放是否合理。19 骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（二）步驟（二）v取玻片取玻片5-6張，傾斜放于右手邊

11、。張，傾斜放于右手邊。v打開(kāi)覆蓋模塊的布。患兒仰臥，助手固定下肢。打開(kāi)覆蓋模塊的布。患兒仰臥，助手固定下肢。穿刺點(diǎn)定于脛骨粗隆平面下約穿刺點(diǎn)定于脛骨粗隆平面下約1cm（或脛骨中上（或脛骨中上1/3段前部中央處）之內(nèi)側(cè)面脛骨。做體表標(biāo)記。段前部中央處）之內(nèi)側(cè)面脛骨。做體表標(biāo)記。（脛骨穿刺僅用于（脛骨穿刺僅用于2歲以下小兒）歲以下小兒）v檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)。取棉棒，蘸檢查棉棒及消毒液是否在有效期內(nèi)。取棉棒，蘸取消毒液，皮膚消毒三遍，第一遍以穿刺點(diǎn)為中取消毒液，皮膚消毒三遍，第一遍以穿刺點(diǎn)為中心心15cm以上，之后范圍逐漸縮小。以上，之后范圍逐漸縮小。20 骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（三）步

12、驟（三）v檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)。打開(kāi)包，將檢查穿刺包是否在有效期內(nèi)。打開(kāi)包，將5ml、10ml空針打入包內(nèi)（檢查空針有效期，是否漏空針打入包內(nèi)（檢查空針有效期，是否漏氣）。檢查無(wú)菌手套是否在有效期內(nèi)，型號(hào)是否氣）。檢查無(wú)菌手套是否在有效期內(nèi)，型號(hào)是否合適，是否漏氣。戴手套。合適，是否漏氣。戴手套。v鋪洞巾。鋪洞巾。v檢查穿刺針是否配套、干凈、銳利，調(diào)整穿刺針檢查穿刺針是否配套、干凈、銳利，調(diào)整穿刺針長(zhǎng)度（髂骨長(zhǎng)度（髂骨1.5cm，脛前，脛前1cm）。檢查空針通暢）。檢查空針通暢性。核對(duì)麻藥。抽取性。核對(duì)麻藥。抽取2%利多卡因，排空氣體。利多卡因，排空氣體。 21 骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（四

13、）步驟（四）v告訴病人開(kāi)始打麻藥了。左手拿紗布，示指、拇告訴病人開(kāi)始打麻藥了。左手拿紗布，示指、拇指固定皮膚，局麻。指固定皮膚，局麻。v先打一皮丘，然后逐層麻醉至骨膜，先回抽無(wú)回先打一皮丘，然后逐層麻醉至骨膜，先回抽無(wú)回血，再推藥，注意多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，拔出空針，紗血，再推藥，注意多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，拔出空針，紗布按壓片刻。布按壓片刻。22 骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（五）步驟（五）v與病人交流，左手示指、拇指固定皮膚，右手持與病人交流，左手示指、拇指固定皮膚，右手持穿刺針垂直于穿刺部位進(jìn)針，待達(dá)骨面后詢(xún)問(wèn)患穿刺針垂直于穿刺部位進(jìn)針，待達(dá)骨面后詢(xún)問(wèn)患者是否疼痛，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，待穿刺針固定、有落空者是否疼痛，旋轉(zhuǎn)

14、進(jìn)針，待穿刺針固定、有落空感后，檢查針體固定。感后，檢查針體固定。v拔出針芯，以拔出針芯，以10ml空針（預(yù)留空氣）抽取骨髓空針（預(yù)留空氣）抽取骨髓0.2ml（當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時(shí)立即停止抽吸），（當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時(shí)立即停止抽吸），插入針芯，將骨髓液打于玻片上（如為插入針芯，將骨髓液打于玻片上（如為20ml空針，空針，注意乳突向下），迅速推片。注意乳突向下），迅速推片。v一般推片一般推片6張左右，與外周血涂片同時(shí)送檢；若行張左右，與外周血涂片同時(shí)送檢；若行骨髓培養(yǎng)，則需抽取骨髓培養(yǎng)，則需抽取12ml23 骨髓穿刺骨髓穿刺 步驟（六）步驟（六）v更換無(wú)菌手套。更換無(wú)菌手套。v左手拿紗布，右手拔

15、出穿刺針，敷以無(wú)菌紗布，左手拿紗布，右手拔出穿刺針，敷以無(wú)菌紗布，膠布固定。局部按壓膠布固定。局部按壓1-2min。v給患者整理衣物。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。請(qǐng)護(hù)士協(xié)給患者整理衣物。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。請(qǐng)護(hù)士協(xié)助測(cè)量血壓、脈搏。助測(cè)量血壓、脈搏。v整理物品，分類(lèi)處置。整理物品，分類(lèi)處置。v摘手套，洗手。做好穿刺記錄。摘手套，洗手。做好穿刺記錄。 【操作錄像】【操作錄像】24 骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查，對(duì)有出血傾向患者操作術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查，對(duì)有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。v注射器與穿刺針必須干

16、燥，以免發(fā)生溶血。注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。v穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深（胸骨外板厚僅骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。進(jìn)針深度一般不超過(guò)心臟、大血管。進(jìn)針深度一般不超過(guò)1.0cm。25 骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v抽吸液量如為做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多，以免影抽吸液量如為做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多，以免影響對(duì)有核細(xì)胞增生度的判斷，及對(duì)細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)響對(duì)有核細(xì)胞增生度的判斷，及對(duì)細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)的

17、結(jié)果。的結(jié)果。v骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。致涂片失敗。v如穿刺過(guò)程中，感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔，提示如穿刺過(guò)程中，感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)做骨骼可能是大理石骨病，應(yīng)做骨骼X線檢查，不可強(qiáng)行線檢查，不可強(qiáng)行進(jìn)針。進(jìn)針。26 骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆織塊堵塞，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡入少許或退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。v如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱(chēng)如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱(chēng)為為“干抽干抽”，此種情況多見(jiàn)于骨髓纖維化、惡性組，此種情況多見(jiàn)于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫