（優(yōu)質(zhì)課件）橫紋肌溶解與CRRT-

1、橫紋肌溶解橫紋肌溶解（Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM）1 橫紋肌溶解癥（橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis,RMRhabdomyolysis,RM）是指由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等多種原因?qū)е聶C(jī)體橫紋肌破壞、崩解，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物如肌酸激酶（肌酸激酶（creatine creatine kinasekinase,CK,CK）、肌紅蛋白）、肌紅蛋白(Myoglobin,MB)(Myoglobin,MB)、電解質(zhì)、電解質(zhì)等成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起一系列并發(fā)癥的臨床綜合征，包括急性腎損傷，水電解質(zhì)紊亂，彌漫性血管內(nèi)凝血等急性腎損傷

2、（急性腎損傷（Acute kidney injury,AKI）是橫紋肌溶解癥的一個(gè)常見(jiàn)、可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，有效的預(yù)防AKI可以延緩疾病進(jìn)程，改善預(yù)后定義定義2 物理性物理性 非物理性非物理性病因病因擠壓擠壓 與與 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 運(yùn)動(dòng)及肌肉過(guò)度活動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肌肉過(guò)度活動(dòng) 電電 擊擊 高高 熱熱 藥藥 物物 毒毒 物物 感感 染染 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病 3 物理性原因-擠壓與創(chuàng)傷 地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征擠壓綜合征，

3、在臨床上比較常見(jiàn)。在臨床上比較常見(jiàn)。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。4 劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)

4、及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（熱射病）（熱射?。┪锢硇栽?運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥 5 劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)

5、險(xiǎn)。（熱射?。嵘洳。┪锢硇栽?運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥 物理性原因-肌肉過(guò)度活動(dòng) 肌肉過(guò)度活動(dòng)狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常見(jiàn)于痙攣性肌肉過(guò)度活動(dòng)狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常見(jiàn)于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用毒品、藥物后過(guò)度興奮、持續(xù)運(yùn)動(dòng)。以及服用毒品、藥物后過(guò)度興奮、持續(xù)運(yùn)動(dòng)。 6 非物理性原因-藥物 鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類巴比妥、苯二氮類抗組胺劑抗組胺劑苯海拉明苯海拉明抗精神病藥抗精神病藥抗抑郁藥抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪奮乃靜、氯丙嗪成癮藥成癮藥降脂藥降脂藥他汀類他汀類 貝特類貝特類 其他：如利尿劑、其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等抗生素、免疫抑制劑等7 有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬

6、、昆蟲(chóng)的毒液以及蛇有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲(chóng)的毒液以及蛇 毒等常見(jiàn)。毒等常見(jiàn)。 非物理性原因-毒物 8 有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲(chóng)的毒液以及蛇有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲(chóng)的毒液以及蛇 毒等常見(jiàn)。毒等常見(jiàn)。 非物理性原因-毒物 非物理性原因-感染 病毒和細(xì)菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。病毒和細(xì)菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。9 橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響, ,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌

7、纖維壞死。肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，引發(fā)一系列肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，引發(fā)一系列病理生理學(xué)變化病理生理學(xué)變化 共同通路共同通路發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制10 Ca-ATPaseRyanodine ReceptorCa Na exchangerNa-K- ATPaseMyofibril ATPCa Sarcoplasmic reticulumMitochondrial oxidative phosphrylationAnaerobic glycolysissarcolemma11 ATP deleptionSarcoplasmic Ca Continuous myofibril co

8、ntractionMitochondrial dysfunctionMiscellaneous causesMyofibil destructionProtease and phospholipase activationSarcolemma destructionRhabodmyolysisFree radicalMechanism of Rhabdomolysis12 導(dǎo)致橫紋肌溶解原發(fā)病的表現(xiàn)導(dǎo)致橫紋肌溶解原發(fā)病的表現(xiàn)如皮肌炎、一氧化碳中毒等如皮肌炎、一氧化碳中毒等 橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)包括局部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)包括局部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)橫紋肌溶解并發(fā)癥

9、的表現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、如電解質(zhì)紊亂、AKIAKI、DICDIC等等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)橫紋肌溶解典型的橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征三聯(lián)征”: :肌痛、乏力和深色尿肌痛、乏力和深色尿13 橫紋肌溶解 并發(fā)癥 炎癥反應(yīng)表現(xiàn) 發(fā)熱 全身乏力 白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞比例升高受累肌肉的表現(xiàn) 肌肉的疼痛、壓痛、腫脹及無(wú)力 骨99TcMDP顯像：受累肌肉高攝取 MRI：受累肌肉腫脹且T1、T2相均為高信號(hào) 肌電圖：受累部位肌源性損傷肌細(xì)胞壞死的特征性表現(xiàn) 血清肌酶增高 肌紅蛋白血癥 肌紅蛋白尿 尿外觀：呈茶色或紅葡萄酒色尿 常規(guī)：聯(lián)苯胺實(shí)驗(yàn)顯示血陽(yáng)性、常有蛋白尿 沉渣：無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞、顆粒管型 尿肌紅蛋白升高

10、肌間隙綜合征血液系統(tǒng)異常 血小板低減 輕度貧血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血生化紊亂 高鉀血癥 代謝性酸中毒 高尿酸血癥 高磷血癥 低鈣血癥（早期） 高鈣血癥（晚期） 低蛋白血癥低血容休克急性腎衰（13-50%）肝損害（25%）胰腺損害 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)14 病因診斷病因診斷 有明確引起橫紋肌溶解的病因有明確引起橫紋肌溶解的病因1 1橫紋肌溶解癥的診斷橫紋肌溶解癥的診斷 臨床表現(xiàn)、輔助檢查臨床表現(xiàn)、輔助檢查2 2合并癥的診斷合并癥的診斷 急性腎衰竭、血液系統(tǒng)病變等急性腎衰竭、血液系統(tǒng)病變等3 3診斷診斷15 以下高度懷疑：以下高度懷疑： 1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；、有

11、典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）； 2、 尿常規(guī)有尿常規(guī)有“血血”，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞； 3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍（即倍（即 CK 1000U/L），但無(wú)明），但無(wú)明 顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來(lái)源。顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來(lái)源。 確診有賴于血或尿的肌紅蛋白（確診有賴于血或尿的肌紅蛋白（Myoglobin,Mb）的測(cè)定：）的測(cè)定： Mb，分子量，分子量17500，半衰期，半衰期2-3h，發(fā)病，發(fā)病8-12h達(dá)峰值，達(dá)峰值，24小時(shí)恢復(fù)正常。小時(shí)恢復(fù)正常。 血或尿中血或尿中Mb的檢測(cè)對(duì)早期的檢測(cè)對(duì)早期RM的診斷具有特殊意義

12、。的診斷具有特殊意義。 1 1、血肌紅蛋白陽(yáng)性率為、血肌紅蛋白陽(yáng)性率為50%50% 2 2、肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無(wú)、肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無(wú)RBCRBC，而尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，而尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 3 3、亞臨床型橫紋肌溶解、亞臨床型橫紋肌溶解 診斷診斷16 以下高度懷疑：以下高度懷疑： 1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）； 2、 尿常規(guī)有尿常規(guī)有“血血”，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞； 3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍（即倍（即 CK 1000U/L），但無(wú)明），但無(wú)明 顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來(lái)

13、源。顯心腦疾病或同功酶提示為骨骼肌來(lái)源。診斷診斷肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinasecreatine kinase,CK,CK）是反映肌細(xì)胞損傷最是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。1.CK在發(fā)生肌肉損傷后在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，1-3天達(dá)到高峰，天達(dá)到高峰，3-5天后天后開(kāi)始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。開(kāi)始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。2.CK血漿半衰期血漿半衰期1.5天，超過(guò)正常峰值天，超過(guò)正常峰值5倍以上（倍以上（1000U/L）對(duì)橫紋

14、）對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義。肌溶解有診斷意義。17 腎功能異常（腎功能異常（RMRM導(dǎo)致導(dǎo)致AKIAKI的發(fā)生率的發(fā)生率13%-50%13%-50%） 內(nèi)環(huán)境紊亂（電解質(zhì)中高鉀、高磷、低鈣等）內(nèi)環(huán)境紊亂（電解質(zhì)中高鉀、高磷、低鈣等） 血小板減少或血小板減少或DIC（凝血異常）（凝血異常） 肌活檢（肌活檢（50%的RM無(wú)肌肉損傷癥狀） 病理可見(jiàn)，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號(hào)加強(qiáng)診斷診斷18 診斷診斷臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)檢查血臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)檢查血CKCK和血、尿肌紅蛋和血、尿肌紅蛋白及腎功能，白及腎功

15、能，CKCK超過(guò)正常峰值超過(guò)正常峰值5 5倍以上有診斷價(jià)值。倍以上有診斷價(jià)值。用藥過(guò)程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血用藥過(guò)程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CKCK明顯增高明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿時(shí)，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。 肌紅蛋白的血漿半衰期短肌紅蛋白的血漿半衰期短, ,敏感性不高敏感性不高, ,因此血肌紅蛋白因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解陰性不能排除橫紋肌溶解, ,而陽(yáng)性對(duì)該病有診斷價(jià)值。而陽(yáng)性對(duì)該病有診斷價(jià)值。 19 病因治療病因治療橫紋肌溶解本身的治療橫紋肌

16、溶解本身的治療 并發(fā)癥或合并癥的防治并發(fā)癥或合并癥的防治治療治療-保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能擠壓所致的解除擠壓擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫高熱所致的給予降溫 藥物所致的停用可疑藥物藥物所致的停用可疑藥物 皮肌炎所致的積極治療皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等皮肌炎等20 病因治療病因治療橫紋肌溶解本身的治療橫紋肌溶解本身的治療 并發(fā)癥或合并癥的防治并發(fā)癥或合并癥的防治治療治療-保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能及時(shí)、積極地補(bǔ)液、及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化充分水化，維持生命，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)。維持水電解質(zhì)物質(zhì)。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行酸堿平

17、衡，必要時(shí)行血液濾過(guò)、血漿置換血液濾過(guò)、血漿置換等腎臟替代、器官支等腎臟替代、器官支持治療。持治療。21 病因治療病因治療橫紋肌溶解本身的治療橫紋肌溶解本身的治療 并發(fā)癥或合并癥的防治并發(fā)癥或合并癥的防治治療治療-保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能腎臟替代治療腎臟替代治療抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療糾正糾正DICDIC筋膜室綜合征給予清創(chuàng)、筋膜室綜合征給予清創(chuàng)、切開(kāi)降壓等治療切開(kāi)降壓等治療22 RM是常見(jiàn)的引起急性腎損傷（AKI）因素之一RM中出現(xiàn)AKI的比例13%-50%之間7-10%AKI患者的病因可歸結(jié)為RMRM 并發(fā) AKI 的高危因素有:(1) 高齡( 70歲);(2)脫水;(3)

18、合并膿毒癥;(4)高CK，等（尚缺乏RCT研究）。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)所致 RM 并發(fā) AKI 的比率低于非運(yùn)動(dòng)因素所致。橫紋肌溶解與急性腎損傷橫紋肌溶解與急性腎損傷23 大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管內(nèi)濃度升高經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白肌紅蛋白入血入血分解為分解為亞鐵血紅素亞鐵血紅素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷清除血管舒張因子清除血管舒張因子NONO小管缺血性損傷小管缺血性損傷急性腎衰竭急性腎衰竭低血容量或脫水低血容量或脫水血液重新分布血液重新分布腎臟

19、缺血腎臟缺血酸性尿酸性尿誘因誘因形成形成管型阻塞腎小管管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高管腔內(nèi)壓力增高腎小球?yàn)V過(guò)受阻腎小球?yàn)V過(guò)受阻機(jī)制機(jī)制24 急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿4848小時(shí)或無(wú)尿小時(shí)或無(wú)尿2424小時(shí)以上，排小時(shí)以上，排除腎前性少尿；血尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。除腎前性少尿；血尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。 腎活檢顯示，腎活檢顯示，RMRM合并有急性腎功能衰竭時(shí)，近端腎小管壞死，上皮細(xì)合并有急性腎功能衰竭時(shí)，近端腎小管壞死，上皮細(xì)胞脫落；遠(yuǎn)端腎單位有肌紅蛋白管型形成。胞脫落；遠(yuǎn)端腎單位有肌紅蛋白管型形成。 擠壓傷或其他橫

20、紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一， 提示有腎臟問(wèn)題（提示有腎臟問(wèn)題（nephrological problemsnephrological problems）：）： (1) (1) 尿量尿量400 ml/d (2) 14.3 mmol/L14.3 mmol/L (3) (3) 血清肌酐血清肌酐176.8mol/L (4) 176.8mol/L (4) 血尿酸血尿酸475.8mol/L475.8mol/L (5) (5) 血鉀血鉀6 mmol/L (6) 6 mmol/L (6) 血磷血磷2.6 mmol/L 2.6 mmol/L (7) (7) 血鈣血鈣2 mmol/L2 mmol/L診斷診斷25 急性腎損傷持續(xù)高鉀血癥持續(xù)代謝性酸中毒肺水腫充血性心力衰竭血液凈化血液凈化26 優(yōu)勢(shì)：能快速糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，操作簡(jiǎn)便，能供多人使用，使用高通量血液透析、血液透析濾過(guò)對(duì)肌紅蛋白（Myo，分子量17500-18800 D）均有一定的清除能力。重大災(zāi)難導(dǎo)致大量橫紋肌溶解致AKI患者的主要治療手段之一。局限：對(duì)水、電及環(huán)境的需求，低通量血液透析不能有效清除Myo，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不能