超聲醫(yī)學(xué)影像醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則

1、超聲醫(yī)學(xué)影像醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估 項(xiàng)目評(píng)要素分值評(píng)估方 法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室 設(shè)置L有超聲 科設(shè)置 （二、三級(jí)醫(yī)院）101 .查看科室 設(shè)置文件。 檢查專業(yè)設(shè) 置、人員配 備、崗位職 責(zé)，設(shè)備設(shè) 施和提供服 務(wù)情況。1.未設(shè)置超 聲科扣10分。2.科室學(xué) 術(shù)帶頭人 為副主任 醫(yī)師以上 職稱（二、 三級(jí)醫(yī) 院），一級(jí) 醫(yī)院應(yīng)是 主治醫(yī)師 及以上；獨(dú) 立從事臨 床超聲診 斷的醫(yī)師 應(yīng)取得醫(yī) 師資格證 書102.查閱相關(guān) 文件，查24 小時(shí)急診人 員值班表， 抽查2名以 上值班人 員。2.學(xué)科帶頭 人不達(dá)標(biāo)扣4 分；發(fā)現(xiàn)獨(dú)立 出具報(bào)告醫(yī) 生1名無(wú)醫(yī) 師資格證書 或醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書扣4分； 1名無(wú)上崗證

2、扣2分。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)要素分值評(píng)估方 法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書， 熟悉超聲 設(shè)備并經(jīng) 過(guò)二甲以 上醫(yī)院正 規(guī)培訓(xùn)，并 考試、考核 合格，獲得 超聲醫(yī)學(xué) 繼續(xù)教育 學(xué)分和超 聲診斷上 t-L-J 、十 崗證。3.能提供53.查24小3.無(wú)24小時(shí)24小時(shí)急時(shí)急診人員急診服務(wù)扣3診服務(wù)，對(duì)值班表。分；無(wú)床旁服急、重癥患務(wù)扣2分。者，可行床旁檢查。設(shè)備 及維 護(hù)1.設(shè)備配 置能滿足 臨床需求； 要求配16L現(xiàn)場(chǎng)查看。1.設(shè)備無(wú)合 格證扣4分/ 臺(tái)，扣完8分 上。設(shè)備完評(píng)估項(xiàng)目評(píng)要素分值評(píng)估方 法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)備圖像儲(chǔ) 存；設(shè)備有 合格證；設(shè) 備功能齊 全；有相應(yīng) 軟件及配 置；有設(shè)備 維修登記； 設(shè)備完好

3、率工95%, 有超聲工 作站。好率不達(dá)標(biāo) 扣2分；無(wú)設(shè) 備維護(hù)記錄 扣1分/臺(tái), 扣完3分止； 無(wú)超聲工作 站扣1. 5分。 設(shè)備完好率 不合格扣1. 5 分。2.查閱崗 位職責(zé)和 相關(guān)制度 及落實(shí)情 況：崗位職 責(zé)、操作常 規(guī)（規(guī)范）； 質(zhì)量控制 制度、交接 班制度、集 體閱片制 度、疑難病 例82.查制度和 相關(guān)記錄。2 .無(wú)崗位職 責(zé)、操作規(guī)范 及其他核心 制度扣1分/ 項(xiàng)，扣完6分 為止；有制度 無(wú)落實(shí)記錄 扣05分/項(xiàng)， 扣完2分為 止。評(píng)估 項(xiàng)目評(píng)要素分值評(píng)估方 法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)會(huì)診制度、 病例追蹤 制度、突發(fā) 事件的應(yīng) 急預(yù)案，搶 救設(shè)備操作管理制 度等。3.建立并 執(zhí)行科室 質(zhì)量控制

4、 流程，建立 各類操作 規(guī)范。要求 診斷符合 率工90%； 彩超診斷 陽(yáng)性率M 70%o143.查看相關(guān) 流程和出現(xiàn) 問(wèn)題的改進(jìn) 措施。隨機(jī) 抽查醫(yī)、護(hù) 共3人進(jìn)行 問(wèn)答考相關(guān) 核質(zhì)控流程 和技術(shù)操作 規(guī)范；3.考核不合 格扣2分/人； 無(wú)質(zhì)控流程 扣5分；無(wú)改 進(jìn)措施扣3 分。技術(shù) 水平 和質(zhì) 量控 制L建立病 例隨訪制 度；要求診 斷符合率 工90%；彩121.隨機(jī)抽查 1年內(nèi)各類 共計(jì)5份陽(yáng) 性病例看隨 訪制度落實(shí)1.抽查病例 無(wú)追蹤扣1分 /份；無(wú)病例 追蹤記錄扣3 分；診斷符合超診斷陽(yáng) 性情況；查1率達(dá)不到要 求扣評(píng)估 項(xiàng)目評(píng)要素分值評(píng)估方 法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)率叁70%。年內(nèi)病例追 蹤記錄；

5、隨 機(jī)查登記本 及彩超電子 數(shù)據(jù)庫(kù)中 100份診斷 報(bào)告，統(tǒng)計(jì) 彩超診斷陽(yáng) 性率。2分。彩超診 斷陽(yáng)性率不 合格扣2分。2.嚴(yán)格診 斷報(bào)告審 核制度，診 斷報(bào)告由 主治以上（含高年 資主治）醫(yī) 師審簽，非 正常工作 時(shí)間出具 的報(bào)告應(yīng) 補(bǔ)審簽；建 立可是疑 難病例讀 圖制度。132 .查閱是否 存在審核制 度；抽查1 年內(nèi)各類報(bào) 告單共30 份，查閱是 否審簽、是 否存在漏 項(xiàng)、部位（左、右） 錯(cuò)誤等。2.無(wú)審核制 度扣5分；未 按規(guī)定審簽 扣1分/份, 扣完5分為 止；存在漏 項(xiàng)、部位（左、 右）錯(cuò)誤扣0. 5分/份,扣 完3分為止。3 .保證醫(yī) 學(xué)103.從登記本 隨3.出現(xiàn)1例影 像評(píng)估項(xiàng)目評(píng)要素分值評(píng)估方 法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)影像資料 質(zhì)量，報(bào)告 及時(shí)；急診 報(bào)告現(xiàn)場(chǎng) 立即發(fā)出； 一般病人 報(bào)告W60 分鐘。床旁 超聲響應(yīng) 時(shí)間：急診 病人W15 分鐘，一般 病人W2小 時(shí)。機(jī)抽查5例 登記查看患 者影像資料 保存情況；