10月心梗疑難病例討論

1、1010月疑難病例討論月疑難病例討論 急診科急診科 接診時狀況接診時狀況2015.08.16 19:302015.08.16 19:30，120120接到雙喜三隊村民求救電話，主訴接到雙喜三隊村民求救電話，主訴“腹痛腹痛”，救護車立即趕往，救護車立即趕往 到達患者家中后，迅速采集病史，查生命體征，建立第一到達患者家中后，迅速采集病史，查生命體征，建立第一組靜脈通道（組靜脈通道（500ml500ml生理鹽水），與家屬談話交代病情。生理鹽水），與家屬談話交代病情。 接診時狀況接診時狀況 患者劉中軍，男，患者劉中軍，男，5252歲歲主訴：劍突下疼痛主訴：劍突下疼痛3 3天，加重天，加重3 3小時小時

2、查體：脈搏查體：脈搏36bpm36bpm，血壓，血壓70/47mmHg70/47mmHg，呼吸，呼吸2020次次/ /分，分，氧飽和度氧飽和度96%96%。神清，雙側瞳孔等大等圓均。神清，雙側瞳孔等大等圓均3mm3mm，對光反射存在?；颊呷頋窭?、乏力，劍突下壓對光反射存在?；颊呷頋窭洹⒎α?，劍突下壓痛（痛（+ +）。全腹軟。）。全腹軟。診斷： 冠心病、 急性心肌梗死 心源性休克 度房室傳導阻滯 阿斯綜合征搶救處理搶救處理吸氧，監(jiān)護，建立第二組靜脈通道（羥乙基淀粉），抗休克吸氧，監(jiān)護，建立第二組靜脈通道（羥乙基淀粉），抗休克請周濤、徐元元醫(yī)生會診。阿托品請周濤、徐元元醫(yī)生會診。阿托品0.5m

3、g IV0.5mg IV，腎上腺素，腎上腺素1mg IV1mg IV，嗎啡，嗎啡5mg IH5mg IH。請心血管內(nèi)科醫(yī)生緊急會診。請心血管內(nèi)科醫(yī)生緊急會診王小琴醫(yī)生到達會診王小琴醫(yī)生到達會診 異丙腎上腺素異丙腎上腺素1mg+1mg+生理鹽水生理鹽水500ml 500ml 靜脈滴注靜脈滴注 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500ml 500ml 靜脈滴注靜脈滴注 行心電圖示急性下壁行心電圖示急性下壁+ +右室心肌梗死，三度房室傳導阻滯右室心肌梗死，三度房室傳導阻滯 拜阿司匹林拜阿司匹林300mg300mg嚼服，氯吡格雷嚼服，氯吡格雷600mg600mg嚼服，低分子肝素鈣嚼服，低分子肝素鈣5000u

4、 IH5000u IH 患者心率、血壓暫趨于穩(wěn)定，王小琴護送患者往心內(nèi)病房患者心率、血壓暫趨于穩(wěn)定，王小琴護送患者往心內(nèi)病房搶救處理搶救處理心內(nèi)科醫(yī)生護送患者前行約心內(nèi)科醫(yī)生護送患者前行約5050米時，患者突發(fā)阿斯綜合征米時，患者突發(fā)阿斯綜合征（心率再降為（心率再降為37bpm37bpm，呼之不應，雙側瞳孔散大），呼之不應，雙側瞳孔散大）復習：阿復習：阿- -斯綜合征（斯綜合征（Adams-StokesAdams-Stokes綜合征）即心源性腦缺綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴重的、致命性緩慢性或快速性血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時

5、間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴重腦缺血、心律失常，使心排出量在短時間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。神志喪失和暈厥等癥狀?；颊咴俅畏祷?，代治國、陳亞鋒到達繼續(xù)搶救，聯(lián)系導管室，患者再次返回，代治國、陳亞鋒到達繼續(xù)搶救，聯(lián)系導管室，在局麻下行急診臨時起搏器植入術在局麻下行急診臨時起搏器植入術+ +冠狀動脈冠狀動脈造影造影患者返回搶救室繼續(xù)搶救：患者返回搶救室繼續(xù)搶救： 腎上腺素腎上腺素1mg iv1mg iv，阿托品，阿托品0.5mg iv0.5mg iv 多巴胺多巴胺100mg+250ml100mg+250ml生理鹽水生理鹽水 靜脈滴注靜脈滴注 5% 5%碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液125ml

6、 125ml 靜脈滴注靜脈滴注患患者瞳孔恢復正常，意識恢復，心率、血壓暫趨于穩(wěn)定。者瞳孔恢復正常，意識恢復，心率、血壓暫趨于穩(wěn)定。心內(nèi)科醫(yī)生再次護送患者至導管室。急診臨時起搏器置心內(nèi)科醫(yī)生再次護送患者至導管室。急診臨時起搏器置入入+ +冠脈造影冠脈造影+ +冠脈內(nèi)支架術（冠脈內(nèi)支架術（RCARCA近端）。術中患者頻近端）。術中患者頻發(fā)室顫，予十余次電復律；術畢患者反復抽搐、自主呼發(fā)室顫，予十余次電復律；術畢患者反復抽搐、自主呼吸差，予氣管插管后送吸差，予氣管插管后送ICU.ICU. 搶救處理搶救處理8.16在ICU行中心靜脈置管、上呼吸機、8.17 15:27 拔除臨時起搏器8.18患者神志清

7、楚，脫呼吸機，轉入心內(nèi)科8.16-8.22HR68次|分，BP100|60mmHg8.27行冠脈造影左心導管術（支架）8.31患者生命體征平穩(wěn),出院 指導:1.拜阿斯匹林1片/日,終身服用 2.波立維1片/日,服用1年半 3.麝香保心丸3次/日,一次2片,半 年討論問題1.接診此類病人在急診科如何起搏？2.心梗最新診治指南？3.我們做的有哪些不足之處？心臟起搏心臟起搏定義定義心臟起搏心臟起搏：病竇綜合癥等疾病時，心病竇綜合癥等疾病時，心臟跳動過于緩慢，不能滿足全身供血，臟跳動過于緩慢，不能滿足全身供血，起搏器和心臟連接起來，將起搏器發(fā)放起搏器和心臟連接起來，將起搏器發(fā)放的電脈沖傳到心臟，引起心

8、臟興奮、跳的電脈沖傳到心臟，引起心臟興奮、跳動，以代替竇房結，控制起搏節(jié)律動，以代替竇房結，控制起搏節(jié)律。起搏器組成起搏器組成 電源電源 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器 電極及導線電極及導線起搏器功能能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的電生理系統(tǒng)。通過周期性的收縮的電生理系統(tǒng)。通過周期性的電脈沖發(fā)放刺激心臟，引起心搏，電脈沖發(fā)放刺激心臟，引起心搏，實現(xiàn)生理機能控制實現(xiàn)生理機能控制起搏器目的糾正心律和心率異常，以提高糾正心律和心率異常，以提高患者生存質(zhì)量，減少病死率患者生存質(zhì)量，減少病死率適應癥適應癥心臟傳導阻滯心臟傳導阻滯病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征反復發(fā)作的動靜脈竇性

9、暈厥或心室停反復發(fā)作的動靜脈竇性暈厥或心室停搏搏異位快速心律失常，藥物治療無效，異位快速心律失常，藥物治療無效，應用抗心動過速起搏器應用抗心動過速起搏器( (病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征(sick sinus syndrome，SSS)由于竇房結或其周圍組織(亦可包括心房、房室交接區(qū)等)的器質(zhì)性病變，導致竇房結沖動形成障礙和沖動傳出障礙而產(chǎn)生的心律失常，主要以竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏為主，也可出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征) )房室傳導阻滯：竇房結是心臟節(jié)律的“司令部”，它發(fā)出沖動的“指令”后，沿傳導系統(tǒng)一級一級下傳，使心臟有順序地激動。如果沖動在心房向心室傳導的過程中發(fā)生阻滯，

10、即為房室傳導阻滯，又稱房室阻滯（AVB）分類一度一度AVBAVB：只是發(fā)生傳導時間的延長，心房的全部沖動仍能1:1下傳到心室，心電圖中P-R間期延長(0.20 s);二度二度AVBAVB分為兩型分為兩型: : 型表現(xiàn)為傳導時間逐漸延長(心電圖中P-R間期逐漸延長)，直到有一次無法下傳(P波之后R波脫落一次)，然后再重復這樣一個過程， 型則表現(xiàn)為間歇地出現(xiàn)一次沖動無法下傳，所有能下傳的沖動的傳導時間是固定不變的(P-R間期固定不變，間或有一個P波后的R波脫落);三度三度AVB AVB ：又稱完全性AVB，此時來自心房的全部沖動都不能下傳到心室(P波和R波互不相關，P波的頻率快于R波)。心臟起搏分

11、類（一）心臟起搏分類（一）根據(jù)脈沖發(fā)生器電路的不同分類：非同步型起搏器： 具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器，僅作心室起搏VO: 同步型起搏器 根據(jù)心臟的自博情況，自動控制刺激脈沖的輸出1 心室同步型起搏器：A心室抑制型按需起搏器VVI B心室觸發(fā)型待用起搏器VVT2心房同步型起搏器AAI AAT VAT VDD3心房順序收縮型起搏器DVI4房室全能型DDD心臟起搏分類（三）心臟起搏分類（三）選用非同步心臟起搏方式（VOC）避免感知心臟按壓產(chǎn)生的電信號，患者有自己心律時，選用按需起搏（VVI）脈寬40ms，頻率60-70次/min，起搏電流從40mA開始逐漸增大，每次遞增10mA，直至奪獲

12、心室出現(xiàn)起搏心電圖后再增加（10-20）mA持續(xù)起搏。對于意識清醒者緊急體外心臟起搏閾以40mA50mA為宜，低于40mA不能起搏，高于50mA則病人不易耐受；意識喪失者的起搏閾為80mA120mA，低于80mA不能起搏。起搏后局部皮膚出現(xiàn)微紅而后逐漸消退，不留有皮膚損害。 經(jīng)皮體外起搏適用于心搏驟停時，起搏模式為固定模式手術：手術：起搏器安裝手術由心內(nèi)科醫(yī)生施行，通常在局麻下進行。方法是，將電極導線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預定的心腔起搏位置，固定并檢測。然后在胸部埋入與電極導線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術即可完成，手術時間一般為30-60分鐘。三、三、STEMIS

13、TEMI的急救流程的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1 1縮短自發(fā)病至縮短自發(fā)病至FMCFMC（首次醫(yī)療接觸）的（首次醫(yī)療接觸）的時間時間 應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后（，A）。2 2縮短自縮短自FMCFMC至開通梗死相關動脈的至開通梗死相關動脈的時間時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）至開通梗死相關動

14、脈時間的有效手段（，B）。有條件時應盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P醫(yī)院（，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸）后90 min內(nèi)能實施直接PCI者）（，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（，B）（圖1）。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接P

15、CI（b，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。入院后一般處理入院后一般處理所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭溶栓適應癥（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（，A A）；（2）發(fā)病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高 0.1 mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（a a，C C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（，A A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治 療（，B B）；（