食品小作坊生產(chǎn)加工許可證申請書

1、食品小作坊生產(chǎn)加工許可證申請書申請食品種類及品種 申請人名稱 生產(chǎn)場所地址 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 電子郵件 申請日期 年 月 日首次申請 延續(xù)換證 變更吉林省食品藥品監(jiān)督管理局印制注 意 事 項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4. 申請生產(chǎn)食品種類及品種參照食品生產(chǎn)企業(yè)相應(yīng)審查細則的規(guī)定填寫。5. 申請材料包含多個品種，部分生產(chǎn)設(shè)備不能共用時，應(yīng)在申請書中予以注明。6. 計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書1份。生產(chǎn)

2、加工許可證申請書目錄1. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表2. 申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請人基本條件和申請生產(chǎn)加工食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱食品小作坊生產(chǎn)加工許可證編號（換證申請和擴項申請時填寫）銷售范圍生產(chǎn)場所地址法定代表人或負責(zé)人待添加的隱藏文字內(nèi)容3身份證號營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）有效期至從業(yè)人數(shù)直接從事食品生產(chǎn)加工人數(shù)生產(chǎn)加工場所面積 米2產(chǎn)品包裝形式無預(yù)包裝 簡單預(yù)包裝申請生產(chǎn)食品情況食品品種及所生產(chǎn)食品明細食品品種： （所生產(chǎn)食品明細 ） （可附頁）執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)名稱：標(biāo)準(zhǔn)號：（列出全部項目）年設(shè)計能力噸年實際產(chǎn)量（已設(shè)立時）

3、噸申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本序號質(zhì)量安全管理制度相應(yīng)文本編號從業(yè)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)文化程度負責(zé)領(lǐng)域工序申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明吉林省食品小作坊生產(chǎn)加工質(zhì)量安全承諾書為確保食品生產(chǎn)加工活動與本作坊的生產(chǎn)加工規(guī)模、條件相適應(yīng)，保證所生產(chǎn)加工的食品衛(wèi)生、無毒、無害，符合國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，鄭重承諾如下：一、嚴格遵守食品安全法、吉林省食品生產(chǎn)加工小作坊和食品攤販管理條例等法律法規(guī)。二、生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等達到食品質(zhì)量安全基本要求。三、生產(chǎn)加工過程中所使用的原輔材料符合國家法律法規(guī)和國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑，不使用回收食品加工食品。四、不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、不以假充真，生產(chǎn)加工的食品符合有關(guān)國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。五、不偽造食品標(biāo)識，不冒用生產(chǎn)許可證證書、標(biāo)志，不標(biāo)注虛假生產(chǎn)日期。六、從事已許可的食品種類的生產(chǎn)加工，不生產(chǎn)銷售未經(jīng)許可的食品。本作坊嚴