原發(fā)性支氣管肺癌影像診斷.doc

1、原發(fā)性支氣管肺癌影像診斷近 20 年來(lái)，肺癌的發(fā)病率與死亡率急劇上升。吸煙、大氣污染及工業(yè)致癌物質(zhì)為發(fā)病率升高的最主要因素。臨床與病理肺癌起源于支氣管上皮、 腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。 從臨床角度考慮， 目前國(guó)內(nèi)外主要根據(jù)其生物學(xué)行為不同，將肺癌粗分為小細(xì)胞肺癌（ smallcelllungcancer ）及非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllung cancer ）兩大類， 后者又主要包括鱗癌 （squamouscarcinoma ）、腺癌（ adenocarcinoma ）、腺鱗癌（ adenosquamouscarcinoma ）和大細(xì)胞癌（largecellcarcinoma ）

2、等。影像學(xué)上常按照肺癌的發(fā)生部位分為三型： 中央型：腫瘤發(fā)生在肺段和段以上支氣管；周圍型： 腫瘤發(fā)生于肺段以下支氣管； 彌漫型；腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡， 彌漫分布兩肺。肺癌的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見(jiàn)有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及發(fā)熱等。有時(shí)無(wú)臨床癥狀，僅在查體中偶然發(fā)現(xiàn)。 其臨床癥狀和體征取決于原發(fā)腫瘤的部位和大小、 周圍結(jié)構(gòu)侵犯、轉(zhuǎn)移灶的部位以及副腫瘤綜合征等。影像學(xué)表現(xiàn)（1）X 線表現(xiàn)中央型肺癌： 其病理類型按發(fā)生率高低依次為鱗癌、小細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。 X 線上，肺門影增深、增大和肺門區(qū)塊影為其直接征象，同時(shí)常伴有間接征象， 包括局限性肺氣腫，阻塞性肺炎和肺不張等表現(xiàn)。周圍型肺癌： 病

3、理類型最常見(jiàn)為腺癌，其次為鱗癌和腺鱗癌等。如發(fā)生于肺尖的癌，特稱肺溝癌（ pancoasttumor ）。其主要表現(xiàn)為肺內(nèi)球形腫塊。腫塊常見(jiàn)不規(guī)則的分葉、短細(xì)的毛刺和不規(guī)則的厚壁空洞等，腫塊內(nèi)鈣化很少見(jiàn)。彌漫型肺癌： 病理類型最常見(jiàn)為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌（ bronchioalveocarcinoma ）。表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的細(xì)小結(jié)節(jié)，較多為不對(duì)稱分布。病變呈進(jìn)行性發(fā)展， 有融合傾向。融合病灶呈腫塊狀其至發(fā)展為整個(gè)肺葉的實(shí)變，在融合病灶內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則支氣管充氣征。（2）CT 表現(xiàn)中央型肺癌： 支氣管改變： 主整包括支氣管壁增厚和支氣管腔狹窄。 正常支氣管壁厚度均勻，約為 lmm 3mm ，但腫瘤

4、浸潤(rùn)時(shí)，在周圍充氣的肺組織襯托下，可清晰顯示支氣管壁的個(gè)規(guī)則增厚、 狹窄等改變。肺門腫塊：表現(xiàn)為分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊，常同時(shí)伴有阻塞性肺炎或肺不張。阻塞性肺炎表現(xiàn)為受累支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織實(shí)變，多為散在分布。發(fā)生肺不張時(shí)則表現(xiàn)為肺葉或肺段的均勻性密度增高并伴有容積縮小。 侵犯縱隔結(jié)構(gòu)： 中央型肺癌常直接侵犯縱隔結(jié)構(gòu)， 特別是受侵犯的血管可表現(xiàn)受壓移位、 管腔變窄或閉塞、 管壁個(gè)規(guī)則等改變。 縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 增強(qiáng)掃描可明確顯示肺門、 縱隔淋巴結(jié)增大的部位、大小及數(shù)量。周圍型肺癌： CT 掃描，特別是高分辨力 CT 掃描能提供較 X 線胸片更清晰的圖像，有利于顯示結(jié)節(jié)或腫塊的邊緣、形態(tài)、 溜

5、周表現(xiàn)、 內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及密度變化等， 從而更易明確診斷。 如不規(guī)則的分葉、 放射狀毛刺和偏心性厚壁空洞等，問(wèn)時(shí)更易見(jiàn)到胸膜凹陷征。 直徑3cm 以下的肺癌，腫塊內(nèi)可見(jiàn)小圓形及管狀低密度影的空泡征或支氣管充氣征。增強(qiáng)掃描時(shí)，腫塊呈密度均勻的中等或以上增強(qiáng)更有助于肺癌的診斷。另外增強(qiáng) CT 對(duì)發(fā)現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更敏感。彌漫型肺癌： CT 表現(xiàn)兩肺彌漫不規(guī)則分布的結(jié)節(jié)， 多在 1cm 以下，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變?nèi)诤虾罂梢?jiàn)大片肺炎樣實(shí)變影，近肺門部可見(jiàn)支氣管充氣征。細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌由于癌細(xì)胞分泌多量粘液， 實(shí)變區(qū)密度較低呈毛玻璃樣改變， 并可見(jiàn)到其中高密度的隱約血管影，為其

6、重要特征。（3）MRI 表現(xiàn)MRI 目前主要用于檢查中央型肺癌， 由于 MRI 可同時(shí)直接行冠狀、 矢狀及橫斷面掃描，對(duì)確定肺門部腫塊與支氣管的關(guān)系以及縱隔血管受累等更為直觀清楚。肺癌腫塊在 T1WI上呈與肌肉相似的中等均勻信號(hào) 在 T2WI 上為高信號(hào)， 信號(hào)多不均勻。 縱隔大血管在 MRI上因其流空效應(yīng)而呈黑影，與腫瘤很易區(qū)分。 MRI 上，正?？v隔大血管、氣管和支氣管周圍常有一層高信號(hào)脂肪帶，當(dāng)腫瘤侵及時(shí)，這一高信號(hào)帶消失，血管、 氣管和支氣管與腫瘤接觸面內(nèi)壁不光滑，表現(xiàn)管壁增厚及狹窄。對(duì)肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， MRI 易于識(shí)別， T1WI上呈中等信號(hào)， T2WI 上呈略高信號(hào)。診斷與鑒別

7、診斷（1）中央型肺癌中央型肺癌診斷要點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞以及肺門腫塊和并發(fā)的阻塞性肺炎及肺不張。 縱隔結(jié)構(gòu)受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是診斷的重要依據(jù)。 主要與支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別。 支氣管內(nèi)膜結(jié)核也可見(jiàn)阻塞性肺炎和肺不張，同時(shí)支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊， 管壁增厚較輕。 確診需經(jīng)支氣管鏡活檢。（2）周圍型肺癌周圍型肺癌診斷要點(diǎn)是外圍肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，直徑 3cm 以下者多有空泡征、 支氣管充氣征、 分葉征、 毛刺征以及胸膜凹陷征。 直徑較大者可有分葉征，腫塊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌性空洞。 CT 增強(qiáng)掃描時(shí)，腫塊可有中等以上強(qiáng)化。如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺門和縱隔

8、淋巴結(jié)腫大，則更有助于肺癌的診斷。周圍型肺癌應(yīng)與炎性假瘤（inflammatorypseudotumor ）結(jié)核球及肺錯(cuò)構(gòu)瘤（ pulmonaryhamartoma ）鑒別。炎性假瘤一般邊緣光滑，無(wú)毛刺，無(wú)或偶有分葉。結(jié)核球邊緣清楚，無(wú)毛刺，偶有分葉，腫塊內(nèi)可有環(huán)狀或斑片狀鈣化，病變周圍常有“衛(wèi)星灶”。肺錯(cuò)構(gòu)瘤常邊緣光滑銳利，無(wú)毛刺，如果 CT 上，見(jiàn)到骨骼或脂肪成分，則可明確診斷。（二）繼發(fā)性肺腫瘤人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、 淋巴或直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部成為肺轉(zhuǎn)移瘤（pulmonarymetastasis ）。臨床與病理肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)不一， 多數(shù)患者以原發(fā)腫瘤的癥狀為主， 常伴

9、有惡病質(zhì)。 某些患者可無(wú)呼吸道癥狀而在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)， 也有時(shí)原發(fā)腫瘤尚未被發(fā)現(xiàn)而已有肺部轉(zhuǎn)移， 有時(shí)原發(fā)腫瘤切除后數(shù)年又發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。 身體大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)靜脈回流至右心通過(guò)肺動(dòng)脈遷移至肺部， 也可自肺門及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管， 或縱隔、 胸壁的惡性腫瘤可直接蔓延侵及肺部。肺轉(zhuǎn)移瘤可引起咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)（1）X 線表現(xiàn)常表現(xiàn)為兩肺多發(fā)棉球樣結(jié)節(jié)，密度均勻，大小不一，輪廓清楚。以兩肺中、 下野外帶較多，也可局限于一側(cè)肺野。 少數(shù)可為單發(fā)球形病灶。 血供豐富的原發(fā)腫瘤可以發(fā)生粟粒狀轉(zhuǎn)移，較多分布在中、下肺野。偶可表現(xiàn)為多數(shù)小片狀浸潤(rùn)。淋巴道轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為兩肺門或 （和）縱隔淋巴結(jié)增大， 同時(shí)自肺門有向外呈放射狀分布的條索狀影， 沿條索狀影可見(jiàn)串珠狀小點(diǎn)影。（2）CT 表現(xiàn) CT 掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶較 X 線胸片敏感。 表現(xiàn)為兩肺彌漫性結(jié)節(jié)或多發(fā)球形病灶，邊緣光滑， 密度均勻， 以中下肺野及胸膜下區(qū)較多。 某些轉(zhuǎn)移瘤中可發(fā)生空洞和出現(xiàn)鈣化或骨化。高分辨力 CT，尤其對(duì)淋巴道轉(zhuǎn)移的診斷，