醫(yī)院防跌倒,壓瘡評估表

1、XXXXX醫(yī)院壓瘡高風險患者評估、護理記錄單科室床號姓名年齡性別診斷住院號入院（轉入）日期 岀院（轉岀）日期 Nort on 項目分值4分3分2分1分評估日期/得分1、精神狀況清醒或靈活冷漠或淡漠混亂或 模糊麻木或昏迷2、身體狀況良好尚好瘦弱非常差3、移動能力完全自主稍受 限制非常 受限難以 動彈4、活動能力能走動需協(xié)助輪椅活動臥床5、失禁情況無偶爾經(jīng)常 尿失禁二便 失禁Norton評估總分凡符合下列條件之一即為高度危險患者（填寫選項）： 全身重度水腫患者（全身組織嚴重水腫、身體低垂部 皮膚緊張發(fā)亮、甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、 腹腔、鞘膜腔積液）。 病情不穩(wěn)定的復雜（復合）外傷需要嚴格

2、限制翻身的丿者。 因心力衰竭、呼吸衰竭、劇烈疼痛、拒絕翻身、癌癥晚期惡夜質(zhì)岀現(xiàn) 等原因?qū)е聫娖润w位的患者。預防措施宣教及落實記錄1、保持床單位平整、干燥、無屑，及時更換潮濕 的衣服與床單，保持皮膚整潔。2、協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動作，并 防止擠壓臀部。3、正確使用預防壓瘡的用具： 氣墊床壓瘡貼 其他：4、指導并教會患者及家屬合理飲食，正確臥位及 正確翻身等壓瘡預防措施。：5、建立床邊翻身卡，嚴格床邊交接班。預防效果未發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡：填報院內(nèi)發(fā)生壓瘡報告單病人家屬簽字：評估及宣教護士簽字護士長簽字:日期:護理部審核簽字:日期:注：1、評估表總分 20分，評估值：W 14分輕度危險；W

3、 12分高度危險； 8分極度危險；分值史 往 既3廠妄 煩5 各匚糊 模 口八 睡 昏 睡 嗜2官 感障 力 聽 眩 /(2 各廠身體狀況穩(wěn) 不 行 步3 各匚3 各麻 顫 震 肉 肌2 各廠_7 周82 /( 娠 妊 期 晚2匚ffHM 失、 力 乏各匚匚位 單 床2選 寫填。/( 者24 患險后 風術 高代 為手 1JC 艮 MK- 一MIU預防措施宣教及落實記錄0 牌 示 警、 倒 跌 防 掛 懸0 濕匚滑 防 穿 亠口 短 長 穿 者 患 知 吿0 處 取 易 渚00 渚廠0 屬 家 知 吿0制匚0 渚 告匚不 走行一、 0 倒動 跌移 者能 患不 導和 指穩(wěn)nnO3 立 站 儀O3

4、起 坐 儀O3 閒0 呼間 艮亠俸 曲尤 rp 立口 ， 一位 W 土心 者行 患再 指秒預L田匚-單 告匚宣 及 估 評護士長簽字:日期:護理部審核簽字:日期:備注：1、評分三5分，提示為跌倒、墜床高?；颊?，應懸掛“防跌倒”、“防墜床”標識，在相應 預防措施欄內(nèi)劃“V”填寫 此表單報護理部。2、高?；颊呙恐苤辽僭u估一次，有病情變化及時評 估。3、高位截癱患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三級以下等患者無法自主翻身的無須評估。Xxx醫(yī)院院外帶入、院內(nèi)發(fā)生壓瘡報告單科室床號姓名年齡性別診斷住院號入J院（轉入）日期報告日期報告人病人狀態(tài)昏迷 癱瘓 肢體麻痹大小便失禁強迫體位 石膏固定 極度消瘦水腫 老

5、年患者 發(fā)熱患者 肥胖者 使用鎮(zhèn)靜藥物患者營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)高?；颊咂渌簤函弫碓丛和猓彝ヰB(yǎng)老院其他醫(yī)院其他）患者家屬簽字：科內(nèi) 發(fā)生日期：Norto n壓瘡風險評分：壓瘡情況部位枕骨肩胛骨骶尾椎骨坐骨股骨粗隆足踝跟骨其他面積分期分期備注可疑深層組織損傷期，局部皮膚完整但可岀現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與 周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰 冷。I期 在骨隆突處岀現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改 變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。H期 皮膚和真皮缺失，岀現(xiàn)粉紅色擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或

6、淺表性潰瘍。皿期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可見皮下組織。有壞死 組織脫落，單壞死組織的深度不大明確?？赡苡袧撔泻透]道。W期 全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可岀現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。 通常有潛行和竇道。不可分期 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。創(chuàng)面 情況紅腫 滲血滲液 潰爛 化膿 壞死 惡臭 竇道 焦痂 其他：科室護理措施翻身 氣墊床 壓瘡貼 壓瘡膏 清創(chuàng)換藥其他：審核護士長簽字：護理部審核簽字：日期：壓瘡轉歸治愈 好轉 未愈 惡化轉歸評價時間住院期時間：岀

7、院時間：Xxx醫(yī)院跌倒/墜床高風險患兒評估、護理記錄單內(nèi)容項目危險因素分值評估日期/得分月 日月 日月 日月 日月危 險 因 素年齡3個月三年齡3歲23歲三年齡三12歲1既往史一年內(nèi)有跌倒史或墜床史2意識狀態(tài)煩躁、譫妄各5智力低下2嗜睡/淺昏迷2自理能力無自理能力2部分自理2生長發(fā)育生長發(fā)育遲緩1因生長發(fā)育異常導致的分不清目標/方向，無判斷力1藥物?抗癲癇藥抗驚厥藥鎮(zhèn)靜安眠藥其 他各1依從性依從性差2評估總分入院（轉入）日期出院（轉出）日期住院號預 防 措 施在患兒床頭懸掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌。呼叫器放置易取處，教會患兒或家屬使用呼叫器。及時檢查環(huán)境及設施是否安全（如床擋功能是否完好）

8、。指導家屬使用病床床擋，并確保家屬正確使用。需要時協(xié)助患兒上、下床，協(xié)助患兒入廁。避免地面積水、濕滑、清除床旁及通道障礙。病床調(diào)至合適高度，及時將病床及輪椅的制動閘止動。告知患兒及家屬服用特殊藥物的注意事項。告知家屬24小時陪伴，尤其在患兒活動鍛煉時，應有人陪伴。告知患兒及家屬勿在不安全的地方玩耍（如窗臺、椅子上）。告知患兒走動時穿防滑鞋。護理人員嚴格交接班。病人家屬簽字：評估及宣教護士簽名預防措施宣教及落實記錄護士長簽字:日期:護理部審核簽字:日期:科室床號姓名年齡性別診斷備注:1、評分三5分，提示為跌倒、墜床高?；純?，應懸掛“防跌倒”、“防墜床”標識，在相應預防措施欄內(nèi)劃“V”填寫跌倒 /

9、墜床高風險患兒申報表報護理部。2、高?；颊邇好恐苤辽僭u估一次，有病情變化及時再評估，3、住院期間如發(fā)生跌倒或墜床，請?zhí)顚懖涣际录蠄蟊韴笞o理部、安全辦。4、高位截癱患兒、深昏迷患兒以及四肢肌力在三級以下等患兒無法自主翻身的無須評估。5、 凡有下列情況之一即為高風險患者：雙目失明、雙眼手術術后24以內(nèi)。6、 住院天數(shù)的計算：每 5天計1分、1 5天：計0分；6 10天：計1分；11 15天：計2分;1620天：計3分；以此類推XXX醫(yī)院壓瘡高風險患者評估標準說明Norton評分內(nèi)容4分3分2分1分1、精神狀況 指意識狀況和定向 感。清醒或靈活 對人、事、地定向感 非常清楚；對周圍事 物敏感。冷漠

10、或淡漠 對人、事、地定向感 只有2-3項清楚；反 應遲鈍、被動?；靵y或模糊 對人、事、地定向感 只有1-2項清楚；溝 通、對話不適當。麻木或昏迷 一般沒有反應；嗜 睡。2、身體情況 指最近的身體健康狀 態(tài)（營養(yǎng)狀況、組織肌 肉的完整性）。良好身體狀況穩(wěn)定、營養(yǎng) 狀況良好、看起來很 健康。尚好 一般身體狀況穩(wěn)定、 看起來健康尚好。瘦弱身體狀況不穩(wěn)定、看 起來還算健康。非常差身體狀況、營養(yǎng)狀況 很危急；急性面容。3、移動能力 指個體可以移動和控 制四肢的能力。完全自主 可以隨意自由移動、 控制四肢。稍受限制 可以移動、控制四 肢，但需要人稍微協(xié) 助才能翻身。非常受限 偶爾能輕微的移動肢 體，需要在協(xié)助下翻 身，肢體輕癱、攣 縮。難以動彈 無人協(xié)助的情況下無 能力移動，不能翻 身。4、活動能力 指個體可行動的程 度。能走動 可獨立走動，包括使 用手杖或扶車。需要協(xié)助 需要別人幫助才能行 走?；蚺紶栕约嚎梢?走很短的一段距離， 大部分時間在輪椅上 或床上。輪椅活動 行走能力嚴重受限， 不能承受自身的重 力，