兒科學(xué)課件：小兒呼吸窘迫

1、Neonatal Respiratory Distress Syndrome, RDS 病歷摘要病歷摘要 男，生后男，生后40分鐘分鐘 主訴：胎齡主訴：胎齡29+5周，呻吟周，呻吟40分鐘分鐘 現(xiàn)病史：第四胎第一產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)前現(xiàn)病史：第四胎第一產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)前 完成促肺成熟治療，無宮內(nèi)窘迫，胎膜完成促肺成熟治療，無宮內(nèi)窘迫，胎膜 早破早破10h，生后，生后Apgar評(píng)分評(píng)分1min 8分，分， 經(jīng)清理呼吸道、球囊加壓給氧經(jīng)清理呼吸道、球囊加壓給氧5min評(píng)評(píng)9 分，分，10min評(píng)評(píng)10分，羊水臍帶胎盤無異分，羊水臍帶胎盤無異 常，生后即出現(xiàn)呻吟、吐沫、鼻扇，進(jìn)常，生后即出現(xiàn)呻吟、吐沫、鼻扇

2、，進(jìn) 行性加重行性加重 病歷摘要病歷摘要 家族史無特殊，其母自然流產(chǎn)家族史無特殊，其母自然流產(chǎn)3次次 體格檢查：早產(chǎn)兒外貌，體格檢查：早產(chǎn)兒外貌，W1400g，呼，呼 吸促，呼吸困難，可見三凹征，雙肺呼吸促，呼吸困難，可見三凹征，雙肺呼 吸音低，未聞及羅音，心腹神經(jīng)系統(tǒng)查吸音低，未聞及羅音，心腹神經(jīng)系統(tǒng)查 體無異常體無異常 輔助檢查輔助檢查 ABG：pH7.242, PaO243mmHg, PaCO252.5mmH g, BE-5mmol/L, HCO3- 22.6mmol/L 診斷診斷 新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress sy

3、ndrome, NRDS) 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 呻吟、吐沫、鼻扇呻吟、吐沫、鼻扇 胸片胸片 早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，適于胎齡兒早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，適于胎齡兒 NRDS or ARDS NRDS特指由于特指由于PS缺乏缺乏 ARDS常為繼發(fā)，可以有原發(fā)病常為繼發(fā)，可以有原發(fā)病 為什么早產(chǎn)兒容易合并為什么早產(chǎn)兒容易合并RDS 肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant, PS)合成分泌不足合成分泌不足 胎齡胎齡2024周起周起PS存在于胎兒肺泡上皮內(nèi)存在于胎兒肺泡上皮內(nèi) 28周時(shí)開始加速產(chǎn)生周時(shí)開始加速產(chǎn)生 35周合成迅速增加并進(jìn)入肺泡表面周合成迅速增加并進(jìn)入肺泡表面

4、 肺的發(fā)育肺的發(fā)育 假腺體期假腺體期Pseudoglandular (5-17 weeks) 小管化期小管化期Canalicular (13-25 weeks) 終末囊泡化期終末囊泡化期Saccular (24 weeks-出生出生) 肺泡期（胎兒后期肺泡期（胎兒后期出生）出生） 型細(xì)胞呼吸功能型細(xì)胞呼吸功能 II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant, PS) PS的組成的組成 磷脂磷脂 磷脂酰膽堿：主要是磷脂酰膽堿：主要是DPPC，降低肺表面張力，降低肺表面張力 磷脂酰甘油磷脂酰甘油PG：促進(jìn)：促進(jìn)PS的吸附的吸附 其他磷脂其他磷脂 蛋白質(zhì)蛋

5、白質(zhì) SP-A：調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)PS的分泌，抗感染的分泌，抗感染 SP-B SP-C SP-D：參與氣道的防御功能：參與氣道的防御功能 功能類似，有協(xié)同作用，加速磷脂的吸附和擴(kuò)展功能類似，有協(xié)同作用，加速磷脂的吸附和擴(kuò)展 Function of PS 穩(wěn)定肺泡穩(wěn)定肺泡 降低肺泡表面張力降低肺泡表面張力 減少呼吸功減少呼吸功 減少液體滲出到肺減少液體滲出到肺 泡，防止肺水腫泡，防止肺水腫 PS由由II型細(xì)胞產(chǎn)生，并以板層體的形式型細(xì)胞產(chǎn)生，并以板層體的形式 在細(xì)胞漿內(nèi)貯存在細(xì)胞漿內(nèi)貯存 PS可循環(huán)利用可循環(huán)利用 Pathogenesis PS 肺泡表面張力肺泡表面張力，alveolar collaps

6、e 肺內(nèi)分流，肺內(nèi)分流，hypoxia，metablic acidosis Pulmonary hypertention，肺外分流，肺外分流 肺損傷加重，肺損傷加重，PS 缺氧，透明膜形成缺氧，透明膜形成 pathology Interstitial edema Plasma exudation into air spaces Formation of hyaline membranes normal Clinical manifestation PS 肺泡表面張力肺泡表面張力，肺泡萎陷，肺泡萎陷 肺內(nèi)分流，低氧血癥，代謝性酸中毒肺內(nèi)分流，低氧血癥，代謝性酸中毒 肺動(dòng)脈壓升高，肺外分流肺動(dòng)脈壓

7、升高，肺外分流 肺損傷加重，肺損傷加重，PS 缺氧，透明膜形成缺氧，透明膜形成 Dyspnea, irregular respiration Grunting, nasal flaring, retraction Pale, cyanosis Breath sound decreased hypotonia 病程病程 12小時(shí)內(nèi)不發(fā)病一般可排除小時(shí)內(nèi)不發(fā)病一般可排除 4872小時(shí)病情最重，死亡率高小時(shí)病情最重，死亡率高 病程超過病程超過72小時(shí)一般能恢復(fù)小時(shí)一般能恢復(fù) High risk factors Infant of diabetic mother Fetal distress and

8、Neonatal asphyxia Others Twin Gender: male History Caesarean section 病歷摘要病歷摘要 男，胎齡男，胎齡29+5周，呻吟周，呻吟40分鐘分鐘 剖宮產(chǎn)，產(chǎn)前完成促肺成熟治療，無宮剖宮產(chǎn)，產(chǎn)前完成促肺成熟治療，無宮 內(nèi)窘迫，胎膜早破內(nèi)窘迫，胎膜早破10h，生后無窒息，生后無窒息， 生后即出現(xiàn)呻吟、吐沫、鼻扇，進(jìn)行性生后即出現(xiàn)呻吟、吐沫、鼻扇，進(jìn)行性 加重加重 體檢：呼吸促，呼吸困難，可見三凹征體檢：呼吸促，呼吸困難，可見三凹征 ，雙肺呼吸音低，雙肺呼吸音低 輔助檢查輔助檢查 針對(duì)肺成熟度針對(duì)肺成熟度 Foam test: L/S:

9、 DPPC 含量含量 針對(duì)疾病程度針對(duì)疾病程度 Blood gas analysis X-ray 鑒別診斷鑒別診斷 X-ray分期分期 期：兩肺野普遍性肺透過度降低期：兩肺野普遍性肺透過度降低 期：期： 期期+可見支氣管充氣征可見支氣管充氣征 期：期： 病變進(jìn)一步加重，心緣、膈緣不清病變進(jìn)一步加重，心緣、膈緣不清 期：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯期：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯 此例患兒分期此例患兒分期 雙肺透過度減低雙肺透過度減低 可見支氣管充氣可見支氣管充氣 征征 心膈影不清心膈影不清 Diagnosis High risk infants Progressive dysp

10、nea X-ray 鑒別診斷鑒別診斷 B組溶血性鏈球菌組溶血性鏈球菌 (group B streptococcus infection，GBS)感染：感染： 支持點(diǎn)：胎膜早破支持點(diǎn)：胎膜早破10h，臨床表現(xiàn)及胸，臨床表現(xiàn)及胸 片表現(xiàn)與片表現(xiàn)與RDS類似類似 不支持點(diǎn)：無產(chǎn)婦感染史不支持點(diǎn)：無產(chǎn)婦感染史 進(jìn)一步檢查：血常規(guī)，進(jìn)一步檢查：血常規(guī)，CRP，血培養(yǎng)，血培養(yǎng) 濕肺濕肺(wet lung) 又稱新生兒暫時(shí)性呼吸困難又稱新生兒暫時(shí)性呼吸困難(transient tachypnea of newborn, TTN) 足月兒或近足月兒，多見于剖宮產(chǎn)兒足月兒或近足月兒，多見于剖宮產(chǎn)兒 肺液清除延遲

11、影響氣體交換肺液清除延遲影響氣體交換 生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，呻吟，呼生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，呻吟，呼 吸增快，可達(dá)吸增快，可達(dá)6080次次/分，紫紺分，紫紺 病程短，一般病程短，一般24h內(nèi)緩解內(nèi)緩解 病情相對(duì)較輕，一般不需機(jī)械通氣病情相對(duì)較輕，一般不需機(jī)械通氣 胸片：胸片： 鑒別診斷鑒別診斷 濕肺濕肺 支持點(diǎn)：剖宮產(chǎn)，支持點(diǎn)：剖宮產(chǎn)， 生后出現(xiàn)呼吸困難生后出現(xiàn)呼吸困難 不支持點(diǎn)：胎齡不支持點(diǎn)：胎齡 進(jìn)一步鑒別：病程，進(jìn)一步鑒別：病程， 胸片胸片 鑒別診斷鑒別診斷 吸入性肺炎吸入性肺炎 支持點(diǎn)：生后出現(xiàn)呼支持點(diǎn)：生后出現(xiàn)呼 吸困難吸困難 不支持點(diǎn)：無宮內(nèi)窘不支持點(diǎn)：無宮內(nèi)窘 迫及生后窒息

12、史，羊迫及生后窒息史，羊 水正常水正常 進(jìn)一步鑒別：胸片進(jìn)一步鑒別：胸片 胎糞吸入性肺炎胎糞吸入性肺炎 (meconium aspiration syndrome, MAS) 多見于足月兒多見于足月兒 有宮內(nèi)窘迫史及羊水有宮內(nèi)窘迫史及羊水度污染度污染 生后出現(xiàn)呼吸困難，紫紺生后出現(xiàn)呼吸困難，紫紺 聽診可聞及濕羅音聽診可聞及濕羅音 胸片：胸片： RDSGBSTTNMAS 早產(chǎn)兒多見早產(chǎn)兒多見足月兒、早產(chǎn)足月兒、早產(chǎn) 兒均可兒均可 足月兒、近足月足月兒、近足月 兒多見兒多見 足月兒多見足月兒多見 病因病因PS缺乏缺乏GBS感染感染肺液吸收延遲肺液吸收延遲吸入胎糞顆粒吸入胎糞顆粒 臨床臨床 表現(xiàn)表現(xiàn)

13、 進(jìn)行性加重的呼進(jìn)行性加重的呼 吸困難吸困難 與與RDS類似類似生后出現(xiàn)呼吸困生后出現(xiàn)呼吸困 難，呼吸增快難，呼吸增快 合并生后窒息，呼吸困合并生后窒息，呼吸困 難，易合并難，易合并PPHN 胸片胸片通氣不足，可見通氣不足，可見 細(xì)顆粒影，支氣細(xì)顆粒影，支氣 管充氣征管充氣征 與與RDS類似類似通氣正常，可見通氣正常，可見 葉間積液葉間積液 可見粗顆粒影可見粗顆粒影 治療治療常需機(jī)械通氣常需機(jī)械通氣抗感染抗感染一般不需機(jī)械通一般不需機(jī)械通 氣氣 重癥患兒需機(jī)械通氣重癥患兒需機(jī)械通氣 預(yù)后預(yù)后病情重，預(yù)后差病情重，預(yù)后差及時(shí)抗感染治及時(shí)抗感染治 療預(yù)后較好療預(yù)后較好 病情輕，一般病情輕，一般24

14、h 內(nèi)緩解內(nèi)緩解 重癥患兒預(yù)后差重癥患兒預(yù)后差 預(yù)防預(yù)防產(chǎn)前產(chǎn)前 預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防早產(chǎn) 將將RDS高危的早產(chǎn)兒進(jìn)行高危的早產(chǎn)兒進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 應(yīng)用倍他米松或地塞米松，應(yīng)用倍他米松或地塞米松，促進(jìn)胎兒肺促進(jìn)胎兒肺 成熟成熟 預(yù)防預(yù)防出生后出生后 產(chǎn)房內(nèi)：推薦產(chǎn)房內(nèi)：推薦T-Piece的使用的使用 預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS：生后：生后15min給予給予 極早產(chǎn)兒產(chǎn)前未應(yīng)用促肺治療極早產(chǎn)兒產(chǎn)前未應(yīng)用促肺治療 需要?dú)夤懿骞苷咝枰獨(dú)夤懿骞苷?治療治療 l一般治療一般治療 l針對(duì)病因針對(duì)病因 l對(duì)癥治療對(duì)癥治療 l合并癥治療合并癥治療 Keep warm 36.5-37.5 適當(dāng)液體管理及營養(yǎng)支持適當(dāng)液

15、體管理及營養(yǎng)支持 生后早期開奶生后早期開奶 腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng) 一般治療一般治療 防治感染防治感染 監(jiān)測血常規(guī)、監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，血培養(yǎng)反應(yīng)蛋白，血培養(yǎng) 使用針對(duì)使用針對(duì)GBS感染的抗生素，直至感染的抗生素，直至48 h培培 養(yǎng)陰性除外養(yǎng)陰性除外GBS敗血癥敗血癥 維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)穩(wěn)定 病因及對(duì)癥治療病因及對(duì)癥治療 PS 肺泡表面張力肺泡表面張力，肺泡萎陷，肺泡萎陷 肺內(nèi)分流，低氧血癥，代謝性酸中毒肺內(nèi)分流，低氧血癥，代謝性酸中毒 肺動(dòng)脈壓升高，肺外分流肺動(dòng)脈壓升高，肺外分流 肺損傷加重，肺損傷加重，PS 缺氧，透明膜形成缺氧，透明膜形成 PS replacem

16、ent 正壓通氣正壓通氣 處理處理PDA 氧療，機(jī)械通氣氧療，機(jī)械通氣 PS replacement Babies with RDS should be given rescue surfactant early in the course of the disease.(B). A second, and sometimes a third dose of surfactant should be administered if there is ongoing evidence of RDS such as a persistent oxygen requirement and need

17、for MV (A) European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2013 Update. Neonatology 2013;103:353-368 PS replacement Natural PS is better than artificial PS Consider INSURE technique 氣管插管氣管插管 intubate 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì) surfactant 拔管使用拔管使用CPAP ex

18、tubate to CPAP 目前我國應(yīng)用的目前我國應(yīng)用的PS 固爾蘇：豬肺來源，液態(tài)固爾蘇：豬肺來源，液態(tài) 珂立蘇：牛肺來源，凍干粉劑珂立蘇：牛肺來源，凍干粉劑 PS replacement Route: ETT Dosages: 固爾蘇：固爾蘇：100200mg/kg 珂立蘇：珂立蘇：70-100mg/kg 沿氣管插管一次沿氣管插管一次 性注入固爾蘇，性注入固爾蘇， 不變換體位，不變換體位，5 分鐘之內(nèi)兩肺分分鐘之內(nèi)兩肺分 布均勻，減少對(duì)布均勻，減少對(duì) 患兒的搬動(dòng)，減患兒的搬動(dòng)，減 少腦出血的風(fēng)險(xiǎn)少腦出血的風(fēng)險(xiǎn) 此例患兒治療此例患兒治療 珂立蘇珂立蘇140mg氣管內(nèi)注入（生后氣管內(nèi)注入（生

19、后2h） nCPAP：FiO2 35%, PEEP 5cmH2O, Flow 9L/min 治療后，患兒氧合改善不明顯，查體左肺呼吸治療后，患兒氧合改善不明顯，查體左肺呼吸 音略低，如何處理音略低，如何處理 此例患兒治療此例患兒治療 及時(shí)復(fù)查胸片及時(shí)復(fù)查胸片 治療前治療前 治療后：左上肺透過度仍治療后：左上肺透過度仍 差，如何考慮？差，如何考慮？ 此例患兒治療此例患兒治療 左側(cè)臥位，珂立蘇左側(cè)臥位，珂立蘇70mg氣管內(nèi)注入氣管內(nèi)注入 Oxygen 維持維持SaO2 90-95% 避免氧分壓波動(dòng)避免氧分壓波動(dòng) 應(yīng)用應(yīng)用PS后應(yīng)盡快下調(diào)吸入氧濃度，避免后應(yīng)盡快下調(diào)吸入氧濃度，避免 形成血氧高峰形成

20、血氧高峰 用氧注意事項(xiàng)：用氧注意事項(xiàng)： 監(jiān)測吸入氧濃度監(jiān)測吸入氧濃度 吸氧方式：鼻導(dǎo)管，氧帳，吸氧方式：鼻導(dǎo)管，氧帳，nCPAP，機(jī)械，機(jī)械 通氣通氣 空空-氧混合儀，濃氧混合儀，濃 度氧吸入度氧吸入 CPAP (continuous positive airway pressure) CPAP使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎 陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開。陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開。 及時(shí)應(yīng)用及時(shí)應(yīng)用CPAP通氣對(duì)輕度或早期通氣對(duì)輕度或早期RDS患兒可患兒可 減少機(jī)械通氣的使用，避免機(jī)械通氣的副作用。減少機(jī)械通氣的使用，避免機(jī)械通氣的副作用。 對(duì)所有

21、存在對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡高危因素的患兒，如胎齡A2 治療治療 適當(dāng)限制液體入量適當(dāng)限制液體入量 藥物藥物 手術(shù)手術(shù) 合并癥合并癥 肺出血肺出血(pulmonary hemorrhage)：患：患 兒治療過程中，出現(xiàn)呼吸困難加重，肺兒治療過程中，出現(xiàn)呼吸困難加重，肺 部聽診可聞及密集濕羅音部聽診可聞及密集濕羅音 片狀模糊陰影，片狀模糊陰影， 云絮狀，磨玻璃云絮狀，磨玻璃 樣陰影，最終可樣陰影，最終可 進(jìn)展為白肺進(jìn)展為白肺 治療治療 機(jī)械通氣：正壓通氣及呼氣末正壓機(jī)械通氣：正壓通氣及呼氣末正壓 止血止血 糾正凝血功能紊亂糾正凝血功能紊亂 維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)穩(wěn)定 合并癥合并癥 呼

22、吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilation acquired pneumonia, VAP)： 患兒已機(jī)械通氣治患兒已機(jī)械通氣治 療療5天仍不能脫離天仍不能脫離 呼吸機(jī)，聽診雙肺呼吸機(jī)，聽診雙肺 滿布水泡音滿布水泡音 防治防治 預(yù)防：預(yù)防： 注意體位引流，加強(qiáng)呼吸道管理注意體位引流，加強(qiáng)呼吸道管理 手衛(wèi)生及器械消毒手衛(wèi)生及器械消毒 合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素 治療治療 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素 目標(biāo)性應(yīng)用抗生素目標(biāo)性應(yīng)用抗生素 合并癥合并癥 氣胸氣胸(pneumothorax) 患兒機(jī)械通氣治療中，突然出現(xiàn)呼吸患兒機(jī)械通氣治療中，突然出現(xiàn)呼吸 困難困難 查體：一側(cè)胸廓飽滿

23、，叩診鼓音，聽查體：一側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，聽 診呼吸音減低診呼吸音減低 治療治療 預(yù)防預(yù)防 合理應(yīng)用呼吸機(jī)合理應(yīng)用呼吸機(jī) 治療治療 胸腔穿刺胸腔穿刺 閉式引流閉式引流 遠(yuǎn)期合并癥：慢性肺疾病遠(yuǎn)期合并癥：慢性肺疾病(chronic lung disease, CLD)：任何氧依賴（任何氧依賴（21%）超過）超過28天天 胎齡胎齡27周，生后周，生后6周，不周，不 能離氧，示雙肺彌漫模能離氧，示雙肺彌漫模 糊影糊影 胎齡胎齡31周，生后周，生后71天，不能離天，不能離 氧，需機(jī)械通氣氧，需機(jī)械通氣 治療治療 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 限制液體及利尿限制液體及利尿 氧療及呼吸支持氧療及呼吸支持 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 遠(yuǎn)期合并癥：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病遠(yuǎn)期合并癥：