腎內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)版

1、血尿的診斷及鑒別診斷一、血尿的定位診斷(一)腎小球與非腎小球血尿的判斷1. 管型尿：如能發(fā)現(xiàn)管型， 特別是紅細(xì)胞管型更是腎小球血尿的 的特征，但尿沉渣中紅細(xì)胞管型數(shù)量不多， 普通顯微鏡檢查容易遺漏， 如能用位相顯微鏡檢查，那么較易觀察到管型。2. 尿蛋白測定： 血尿伴有明顯的蛋白尿常是腎小球血尿。 假設(shè)肉眼 血尿，而其尿蛋白1g/24h，或定性+,那么提示腎小球疾病。但必 須指出，有些腎小球疾病可無蛋白尿，而僅表現(xiàn)血尿。3. 尿紅細(xì)胞形態(tài)：用位相顯微鏡(PCM觀察尿沉渣，是確定腎 小球性血尿的主要方法，腎性血尿畸形紅細(xì)胞率80% 1982年，F(xiàn)airley 應(yīng)用相差顯微鏡檢查尿中紅細(xì)胞形態(tài)，以

2、鑒別血尿的來源， Fairley 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1) 尿紅細(xì)胞：5個/為“ +；620個/為“ +；21 50個/為“ +；51以上/為“ +( 2)均一紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞外形及大小正常。( 3)變形紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞大小不等，外形呈 2 種以上的多 樣變化。( 4)混合形血尿：正常、變形紅細(xì)胞均在“ +以上，以偏多的 一種為診斷依據(jù)。( 5)判斷結(jié)果：變形紅細(xì)胞血尿，或以其為主的混合形血尿， 診斷為腎小球性血尿。 均一紅細(xì)胞或以均一紅細(xì)胞為主的混合形血尿?yàn)榉悄I小球性血尿。4. 尿紅細(xì)胞平均容積和分布曲線分析： 采用自動血細(xì)胞計算儀測 定新鮮尿標(biāo)本紅細(xì)胞平均容積和分布曲線， 如平均容積W 7

3、2fl ,且分 布曲線呈小細(xì)胞分布，那么說明血尿多源于腎小球。二上尿路與下尿路出血1. 上尿路出血：多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見蠕蟲樣 血塊；有時伴腎絞痛；有血塊者通常不是腎小球疾患，而是輸尿管、 腎盂出血或腎腫瘤出血。2. 下尿路出血： 尿三杯試驗(yàn)對診斷下尿路出血特別有幫助。 囑病 人排尿于3個玻璃杯中，不要間斷，第1杯1015ml，第3杯10 30ml，其余排入第2杯中，作肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第1杯細(xì)胞 增多初段血尿那么為前尿道出血；第 3杯紅細(xì)胞增多終末血尿 ， 那么多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血； 3 杯均有不同程度 的出血全程血尿，那么為膀胱頸以上的出血。二、血

4、尿的根底疾病診斷一腎小球疾?。阂汛_定為腎小球性血尿者，再進(jìn)一步作相關(guān) 的篩選性檢查，分清其為原發(fā)或繼發(fā)，例如檢查血清抗核抗體，抗雙 鏈DNA抗體和補(bǔ)體等，以排除狼瘡性腎炎等，從而最后明確其根底疾 病。腎活檢可提供組織學(xué)的診斷，對 40 歲以下血尿病人的診斷尤有 價值。隨著腎組織形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)的完善與精確， 已使更多的所謂原 因未明的血尿得以明確為腎小球疾病。二非腎小球疾?。杭僭O(shè)為非腎小球性血尿，最常見的病因是腎 結(jié)石26%和泌尿系感染性疾病24%,僅% %鏡下血尿者最終發(fā) 現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。 應(yīng)根據(jù)臨床上可疑的表現(xiàn)， 進(jìn)行針對性的檢 查,例如有下尿路癥群者作尿細(xì)菌學(xué)檢查等。 對于沒有特殊病

5、癥的非 腎性血尿,檢查步驟如下。1. 腹部平片： 90%的腎結(jié)石不透 X 光,對診斷有較大幫助,還可 了解腎的形態(tài)、大小和位置。應(yīng)該在 IVP 前攝全尿路平片。2. 靜脈腎盂造影IVP:任何血尿病人不能確診為腎小球血尿時 均應(yīng)考慮作 IVP。3. 腎臟超聲檢查：就診斷腎腫塊和腎囊腫的準(zhǔn)確性來說,它比IVP更好。超聲診斷發(fā)現(xiàn)腫塊的最小限度為 2.5cm。對于多囊腎，B 超較之腎臟體層照片和CT掃描，其診斷準(zhǔn)確率更高。囊腫直徑在1cm 時已可發(fā)現(xiàn)。技術(shù)熟練者，可能檢出 X線未能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。掃描：在那些IVP和B超檢查正常者中，需考慮作此項(xiàng)檢查，對 小于2cm的腫塊，CT也能檢出?？蓽y出腎動脈瘤及腎

6、靜脈血檢形成。5. 膀胱鏡檢查：如IVP不能明確診斷，病人年齡40歲而持續(xù) 性血尿,那么應(yīng)盡快進(jìn)行膀胱鏡檢查。 膀胱鏡檢查特別有助于明確下尿 路出血的原因及診斷單側(cè)腎和輸尿管血尿, 而后者只有在血尿尚未停 止時檢出率才高。6. 尿細(xì)胞學(xué)檢查：在疑心為膀胱、尿道或腎盂腫瘤時,應(yīng)作此檢 查,特別是老年血尿病人。三、血尿的鑒別診斷原因不明的血尿是多種疾患引起的一個病征, 其病理解剖原因可為:(1) 腎的輕微的局灶性感染；(2) 微細(xì)的結(jié)石；(3) 細(xì)小的腎腫瘤；(4) 腎小球疾患；(5) 腎血管系統(tǒng)的病變；(6) 早期的多囊腎；(7) 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；(8) 泌尿系統(tǒng)以外的原因引起的血尿

7、；(9) 過敏性腎出血；(10) 腎毒性藥物的使用如磺胺及慶大霉素等；(11) 心臟病繼發(fā)腎臟的動脈栓塞。蛋白尿的診斷與鑒別診斷一:診斷1. 病史如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷 腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾 病和痛風(fēng)發(fā)作史。2. 體格檢查注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、 肝、腎體征檢查。眼底檢查急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣， 慢性腎炎眼底動脈硬化，出 血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。.定性檢查最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩

8、選檢查，不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo)。.尿蛋白定量檢查.尿蛋白特殊檢查尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。 多 發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。核素免疫分析法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。二：鑒別診斷1、急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。2、慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易 復(fù)發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。3、腎盂腎炎：全身感染中毒病癥，腰痛、膀胱刺激病癥，實(shí)驗(yàn)室檢 查為膿尿菌尿是其特點(diǎn)。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑， 口腔潰瘍，游走性關(guān)節(jié)炎，光過敏，雷諾

9、現(xiàn)象，多臟器損害尤以心、 腎最多見，其中腎受損占第一位。其蛋白尿一般較多，局部患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。5、多發(fā)性骨髓瘤：老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病 情進(jìn)展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿 蛋白是溢出性蛋白尿培訓(xùn)果/搜集整理。6、其他：劇烈運(yùn)動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎 淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應(yīng)的體 格檢查，一般診斷不困難。原發(fā)性腎小球病的診治一：定義：原發(fā)性腎小球疾病是指病損局限于腎小球或主要是腎小球 損害的一組腎臟病。原發(fā)性腎小球疾病大多是特發(fā)的即發(fā)病原因不明，少局部由細(xì)菌感染或藥物所誘發(fā)。對原發(fā)性腎小球

10、疾病的分類 可從兩個方面，即臨床分型和病理分型。二：原發(fā)性腎小球病可作臨床及病理分型A.原發(fā)性腎小球病的臨床分型1. 急性腎小球腎炎2. 急進(jìn)性腎小球腎炎3隱匿型小球腎炎4慢性腎小球腎炎5.腎病綜合征B原發(fā)性腎小球病的病理分型1. 輕微病變性腎小球腎炎2. 局灶性節(jié)段性病變3. 彌漫性腎小球腎炎1膜性腎病2增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎；毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小 球腎炎；系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；致密沉積物性腎小球腎炎； 新月體腎小球腎炎。3硬化性腎小球腎炎4. 未分類的腎小球腎炎三：治療：以休息及對癥治療為主。少數(shù)急性腎功能衰竭者應(yīng)予透析， 不宜用激素和細(xì)胞毒藥物。1. 一般治療急性期應(yīng)臥床休息

11、，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢 復(fù)正常后逐步增加活動量。急性期應(yīng)予低鹽每日3g以下飲食。氮 質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)動物蛋白為 主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。2. 治療感染灶反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后尿蛋白少于“ +，尿沉渣RBC少于10個/每高倍視野。應(yīng)考慮作扁桃體摘除， 術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。3. 對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。利尿后 高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。常用噻嗪類利尿劑，必要 時加用袢利尿劑，再必要時可加用鈣通道阻滯劑控制血壓。尿路感染的診斷:尿路感染的診斷:1. 病史采集1臨床表現(xiàn)尿路感染

12、相關(guān)病癥的特點(diǎn)、持續(xù)時間及伴隨病癥；培 訓(xùn)果/搜集整理。2既往史、藥物史及相關(guān)疾病史等尋找發(fā)病的可能原因、伴隨疾病、曾經(jīng)的藥物治療史及可能影響疾病開展、轉(zhuǎn)歸的因素等；2. 體格檢查包括泌尿外生殖器的檢查；腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指診對鑒別是否合并其他疾病有意義。3. 輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿涂片鏡檢細(xì)菌、中段尿細(xì) 菌培養(yǎng)+藥敏、血液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查等；2影像學(xué)檢查包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等，必要時可 選擇CT或MRI檢查。二：急性腎盂腎炎的治療1、一般治療急性期有高熱者應(yīng)臥床休息，鼓勵多飲水、勤排尿、促使細(xì)菌及炎 性滲出物迅速排出。2、抗菌藥物應(yīng)根據(jù)菌株

13、及藥敏結(jié)果：針對性用藥。常選用抗革蘭氏陰性桿菌藥 物，如復(fù)方新諾明2片，每日2次口服；咲喃咀啶0.1g，每日3次 口服；新諾明1.0g，每日2次口服；頭孢菌素切 0.5g，每日4次,氟哌酸 0.2g ，每日 3 次。體溫高，全身病癥明顯者，可用慶大霉素 8 萬u每日2次，肌注；氨芐青霉素50100mg/kg，分4次口服或肌 注。綠膿桿菌及變形桿菌感染者可用羧芐或磺芐青霉素醫(yī)學(xué)敎育| 網(wǎng)搜集整理。如細(xì)菌培養(yǎng)陽性，選用的抗菌藥物于 48 72 小時后無效 時，應(yīng)另選它藥或采取聯(lián)合用藥措施，療程為 2 周，療程結(jié)束后每周 復(fù)查尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，共 2-3 次， 6 周后再復(fù)查一次，均為陰性者 方可認(rèn)

14、為治愈。三：慢性腎盂腎炎的治療1. 藥物選擇：盡可能按藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床療效來選用敏感的抗 菌藥物。2. 療程：急性發(fā)作期治療同急性腎盂腎炎，女性患者在臨床治愈后于每月月經(jīng)來潮前1天或來潮時，立即使用抗菌藥物710d;如發(fā)作 與性交有關(guān)，可于性交后排空小便，服用有效抗菌藥物13d,男性患者固定每月上旬用藥， 醫(yī)學(xué)| 教育網(wǎng)搜集整理共 3 6 個月，或于急 性發(fā)作期后每晚 1 次用原藥量的 1/2 1/3 ，繼續(xù)治療 3 6 個月。3. 有慢性感染病灶，如婦科疾病、慢性結(jié)腸炎、齒齦膿腫、慢性扁桃 體炎、中耳炎、鼻竇炎等，或有尿路先天畸形及梗阻者應(yīng)予治療。有 糖尿病、尿酸腎病者應(yīng)積極控制血糖、血

15、尿酸，因卵巢靜脈曲張壓迫 右側(cè)輸尿管者，應(yīng)結(jié)扎曲張靜脈。中醫(yī)中藥：急性期可清熱解毒，慢性期以扶正祛邪為主，養(yǎng)腎陰益 腎氣。四：膀胱炎的治療1. 一般治療急性膀胱炎患者需適當(dāng)休息，多飲水以增加尿量，注意營養(yǎng)，忌 食刺激性食物，熱水坐浴可減輕病癥。膀胱刺激病癥明顯的病人給予 解痙藥物緩解病癥。2. 抗感染藥物治療根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗菌藥物。在未 得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，在急性感染時又要求迅速治療，因此可先取 尿涂片革蘭氏染色檢查，根據(jù)所見是桿菌抑或是球菌擬定初步治療方 案先進(jìn)行治療，或可應(yīng)用廣譜抗菌素或尿內(nèi)排泄?jié)舛雀摺?副作用小的 抗菌藥物，如磺胺類、咲喃類、待有了細(xì)菌培養(yǎng)及

16、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 后再調(diào)整治療方案。治療用藥劑量要足、時間要長，一般要應(yīng)用至癥 狀消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用1至2周。治療過程中要經(jīng)常進(jìn)行 尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，隨時調(diào)整對細(xì)菌敏感的抗菌藥物， 以期 早日到達(dá)徹底治愈，以防復(fù)發(fā)。3. 病因治療對有明顯誘因的慢性膀胱炎，必須解除病因，否那么，膀胱炎難以 控制。如解除尿路梗阻、去除膀胱內(nèi)異物、結(jié)石等；對女性屢發(fā)性膀 胱炎應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，以排除和治療女性生殖道炎癥；對上尿路來源、 男性生殖器官炎癥如前列腺炎等，均應(yīng)同時積極處理。慢性膀胱炎還 可進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗膀胱，如1%新霉素液、1/5000 1/10000硝酸銀液、5% 10%勺蛋白

17、銀液以及滅滴靈液等。急性腎功能衰竭ARF的臨床診治一：急性腎功能衰竭Acute Renal Failure,ARF是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的由于腎小球?yàn)V過率GFR急速下降而致的臨床綜合 征。二:急性腎功能衰竭ARF原發(fā)病的診斷1 。慢性腎功能不全急性加重原先已有慢性腎臟病，由于腎功能急速惡化而表現(xiàn)為急性腎衰。其原因可能為原來的慢性腎臟病急速進(jìn)展如持續(xù)進(jìn)展性的免疫損 傷或有突然增加的腎損害危險因素如感染、尿路梗阻、使用腎毒 性藥物、高蛋白飲食、高鈣血癥、高尿酸血癥及血壓急劇增高等。 鑒別診斷時應(yīng)注意既往是否有高血壓、尿檢異常、浮腫、夜尿增多、 反復(fù)的泌尿系感染及腎臟病家族史等。 輔助檢查如發(fā)現(xiàn)腎臟

18、縮小、貧 血也提示有慢性腎功能不全，鑒別困難時可做腎活檢明確有無慢性腎 臟病變。2腎后性尿路梗阻腎后性因素較易被鑒別，但也常被無視。引起梗阻的原因包括泌 尿系結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。一般雙側(cè)輸尿管阻塞或一側(cè)腎喪失 功能伴對側(cè)輸尿管阻塞才表現(xiàn)為急性腎功能衰竭 ARF。臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常表現(xiàn)為無尿，或短期內(nèi)無尿與多尿交 替出現(xiàn)?；颊呒韧捎信拍蚶щy、尿頻等病癥，可有泌尿系手術(shù)病史。 查體有時可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽性，直腸及盆腔檢查也可 有陽性發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)多顯示少量蛋白尿，尿沉渣鏡檢無異?；蛏倭堪?細(xì)胞?？梢苫颊咝枇糁脤?dǎo)尿管，B型超聲檢查對腎后性梗阻診斷有很大幫助，有時需做X線腹部平

19、片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、 放射性核素顯像等影像學(xué)檢查明確病因及病變部位。3腎前性急性腎衰腎前性急性腎功能衰竭ARF也稱腎前性氮質(zhì)血癥，是急性腎 功能衰竭ARF最常見的原因。腎前性急性腎功能衰竭ARF是由 于腎小球灌注下降所致，腎小球結(jié)構(gòu)并無明顯損害，當(dāng)腎血流灌注恢 復(fù)后，腎小球?yàn)V過功能可恢復(fù)正常。診斷腎前性急性腎功能衰竭ARF必須有導(dǎo)致腎小球灌注缺乏 的因素，如有效細(xì)胞外液容量下降或應(yīng)用影響腎臟自身調(diào)節(jié)功能的藥 物等。前者包括出血，經(jīng)胃腸道、皮膚、腎臟及第三腔隙液體喪失而 導(dǎo)致的血容量減少，心力衰竭、心包填塞等所致的心輸出量下降及藥 物、敗血癥、肝功能衰竭等導(dǎo)致的全身血管擴(kuò)張。后者主要

20、為引起腎 小球入球小動脈收縮或出球小動脈擴(kuò)張的藥物，包括非甾體類固醇抗炎藥、環(huán)孢素A、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素，以及 ACE、 血管緊張素H的I型受體拮抗劑等。診斷腎前性急性腎功能衰竭ARF時，必須就其病因詢問病史及用藥史。患者體檢可發(fā)現(xiàn)低血壓、 心率增快、脈搏細(xì)速、皮膚枯燥、彈性消失首先出現(xiàn)在前臂和胸部 上方，老年人可檢查前額部和胸骨柄部、舌頭枯燥、眼眶下陷等， 有些患者可有心衰的表現(xiàn)。對于腎前性因素，尿液檢查可提供診斷線索。患者尿比重多在以 上，尿滲透壓常大于500 mOsm/ ，尿沉渣鏡檢常無明顯異常。 如尿鈉20 mmol/L、尿肌酐/血肌酐40、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)1% FENa

21、%=尿鈉/血鈉尿肌酐/血肌酐X 100%、腎衰指數(shù)1尿鈉/尿肌酐血肌酐也提示腎前性急性腎功能衰竭 ARF。對血容 量缺乏引起的腎前性氮質(zhì)血癥患者， 小心地補(bǔ)液最好監(jiān)測中心靜脈 壓至血容量糾正，患者腎功能常可恢復(fù)。如尿量不增加，腎功能無 改善，那么應(yīng)考慮診斷急性腎小管壞死Acute tubular n ecrosis, A TN。4. 腎實(shí)質(zhì)性疾病引起急性腎功能衰竭ARF的腎實(shí)質(zhì)性疾病可分為腎血管病變、 腎小球疾病及腎小管間質(zhì)病變。臨床上應(yīng)按腎血管疾病包括腎臟大血 管及小血管病變、腎小球及腎間質(zhì)病變的順序進(jìn)行分析，如能排除 上述病因，最后應(yīng)考慮 ATN的診斷。腎臟大血管疾病包括雙側(cè)腎靜脈血栓形成

22、、雙側(cè)腎動脈血栓形成或栓塞及單側(cè)腎 無功能，對側(cè)腎大血管病變。應(yīng)注意尋找產(chǎn)生動脈栓子的根底疾病， 如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫及近期有否行心臟介入治療操作等?；颊叱Ｍ蝗黄鸩。袊?yán)重的血尿多有肉眼血尿、中 重度的蛋白尿、 劇烈的腰痛或上腹痛、腎區(qū)叩擊痛。腎梗死者可有發(fā)熱、白細(xì)胞升高。放射性核素腎顯像，腎動靜脈多普勒彩超有助于診斷，必要時可 行腎血管造影。腎小球疾病和腎臟小血管病變可引起急性腎功能衰竭ARF的腎小球疾病包括急進(jìn)性腎小球 腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、伴有重度腎病綜合征的其他原發(fā)性腎小球疾病以及狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；腎小血管疾病那么主要包括系統(tǒng)性血管炎、溶血尿毒癥綜合征、血

23、栓性血小板減少性紫 癜、惡性高血壓、硬皮病腎危象、妊娠及產(chǎn)后急性腎衰等。這類疾病 水腫、高血壓、大量蛋白尿常超過 2 g/24 h 、少尿的表現(xiàn)較突 出，尿沉渣鏡檢可見較多腎小球腎性紅細(xì)胞，有時可見紅細(xì)胞管型。發(fā)現(xiàn)微血管病性溶血性貧血、血小板減少以及免疫學(xué)檢查異常如 抗基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體以及抗核抗體等有助于鑒別診 斷。急性腎小球腎炎常指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，兒童和青少 年多見，前驅(qū)感染14周后出現(xiàn)急性腎炎綜合征如明顯血尿、水腫、 高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化程度比急進(jìn)性腎小球腎炎輕。血清補(bǔ) 體常降低，抗鏈0常陽性。而急進(jìn)性腎小球腎炎常起病急驟，以明顯 少尿或無尿?yàn)橹?，尿液?/p>

24、有明顯的畸形紅細(xì)胞、腎小球性蛋白尿，可 有迅速開展的貧血、低蛋白血癥，伴有高血壓，腎功能惡化迅速。急性腎小管間質(zhì)疾病包括急性間質(zhì)性腎炎及 ATN急性間質(zhì)性腎炎可由過敏、感染及特發(fā)性因素等引起。其中藥物 引起的過敏性急性間質(zhì)性腎炎應(yīng)有近期用藥史，可有全身過敏表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等，化驗(yàn)?zāi)虺猎梢姲准?xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞 增多，血嗜酸性粒細(xì)胞及血IgE增高。ATN常有腎缺血或腎毒素如抗生素、造影劑、重金屬等致病因素，常有特征性的病程經(jīng)過，如出現(xiàn)少尿，13周后進(jìn)入多尿期等。ATN的尿指標(biāo)對判斷腎前性急性腎功能衰竭ARF及ATN有幫助： ATN時尿比重多在以下、尿滲透壓小于 350mOsm/ 、尿鈉40

25、 mm ol/L、尿肌酐/血肌酐20、FENa1%腎衰指數(shù)1。ATN時蛋白尿較 輕，尿沉渣鏡檢無明顯異常。特殊類型在急性腎功能衰竭ARF的鑒別診斷中，還應(yīng)注意到一些特殊 類型的急性腎功能衰竭ARF，如急性腎皮質(zhì)壞死多見于妊娠并 發(fā)癥、流行性出血熱、肝腎綜合征、敗血癥等。原因多與腎臟小血 管結(jié)構(gòu)或功能上的病變有關(guān)，在此不再贅述。三、急性腎功能衰竭的治療1 急性腎功能衰竭ARF急診處理嚴(yán)重的高鉀血癥及急性心力衰竭是急性腎功能衰竭ARF的急 癥，應(yīng)迅速予以處理。高鉀血癥的治療措施包括：110%葡萄糖酸鈣1030 ml緩慢靜脈推注5 min內(nèi)推完 以拮抗高鉀血癥的心肌毒性作用，作用持續(xù)短暫。25%Na

26、HC03100200 n靜脈點(diǎn)滴，作用可持續(xù)數(shù)小時。3高糖50%葡萄糖溶液加胰島素治療葡萄糖g :胰島素U = 46 : 1, 30mi n可發(fā)揮作用，持續(xù)數(shù)小時。急性腎功 能衰竭ARF并急性心衰時應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉的攝入量，酌情給予 咲噻米80400 mg及擴(kuò)血管藥物如硝普鈉，藥物治療的同時 積極進(jìn)行透析準(zhǔn)備。急性腎功能衰竭ARF患者透析治療的絕對指征是出現(xiàn)尿毒癥腦病或尿毒癥性心包炎。相對指征包括無尿24 h或少尿48 h以上；嚴(yán)重的高鉀血癥，血鉀 mmol/L,心電圖出現(xiàn)明顯的高鉀表現(xiàn)；SCr 卩 mol/L 6 mg/dl ，尿素氮 mmol/L 80 mg/dl ;出現(xiàn)水、鈉 潴留或充血

27、性心力衰竭病癥；嚴(yán)重的代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽濃度 持續(xù)2530 血肌酐升高2血鉀升高 應(yīng)立即開始透析治療。在選擇透析療法 時，可以考慮血液透析、腹膜透析或持續(xù)性腎臟替代治療CRRT。對于有心血管衰竭、腦水腫或高分解代謝的重癥急性腎功能衰竭ARF患者應(yīng)首選CRRT2急性腎功能衰竭ARF進(jìn)一步處理急性腎功能衰竭ARF原發(fā)病的處理及時正確地處理原發(fā)病是影響急性腎功能衰竭ARF預(yù)后的關(guān)鍵因素。如對急進(jìn)性腎小球腎炎患者，往往在腎活檢的同時，即開始 給予甲基潑尼松龍沖擊治療，對某些患者還應(yīng)采取血漿置換治療。急性腎功能衰竭ARF其他處理2.2.1飲食治療非透析患者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入0.8 g.，盡可能選

28、用雞 蛋、牛奶和精肉等高生物學(xué)價值的動物蛋白。應(yīng)保證熱量供給，以3545為宜，每日最少攝入碳水化合物100 g。飲食中應(yīng)盡可能減少 鈉、鉀、磷的含量，維生素含量應(yīng)豐富，特別是水溶性維生素。如已 行透析治療，蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g.。2.2.2維持水平衡嚴(yán)格控制水、鈉攝入量，在補(bǔ)充體液缺失之后，應(yīng)堅(jiān)持“量出為 入的原那么。輕度水過多，只需嚴(yán)格限制水的攝入；如水負(fù)荷明顯過 多，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療。223代謝性酸中毒輕度的代謝性酸中毒無需治療；嚴(yán)重者，可口服或靜脈補(bǔ)充NaHCO3糾正酸中毒后，如果出現(xiàn)血鈣離子濃度降低，發(fā)生手足搐搦， 應(yīng)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣溶液1020 ml。2.2.4其他并發(fā)

29、癥包括預(yù)防及治療感染、消化道出血、糾正電解質(zhì)紊亂等，與一般 治療相同。慢性腎衰的診治一：診斷：是 Ccr133卩mol/L，有慢性原發(fā)或繼發(fā) 性腎臟疾病病史。慢性腎衰竭的腎功能損害程度，可分為以下幾期。1腎貯備功能下降期 腎小球?yàn)V過率GFR減少至正常的約50%- 80%血肌酐正常，患者無病癥。2. 氮質(zhì)血癥期GFR減少至正常的約25%-50%出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血 肌酐高于正常，但小于450卩mol/L，可有輕度貧血、多尿和夜尿。3腎衰竭期GFR減少至正常的約10%- 25%血肌酐顯著升高約 為450707卩mol/L ，貧血較明顯，夜尿增多，水電解質(zhì)失調(diào)，并 可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病

30、癥。4.尿毒癥期GFR減少至正常的10%以下，血肌酐高于707卩mol/L , 腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常口中有尿味已十分顯著二：治療1. 一般治療治療根底病和使腎衰惡化的因素延緩腎衰的開展1. 飲食高質(zhì)量低蛋白、高熱量。2. 鈉、水及鉀的攝入根據(jù)有否水腫、 高血壓、心衰、尿量等調(diào)整。 磷攝入600mg/日.3. 必需氨基酸療法4. 控制高血壓2. 透析治療1. 維持生命。2. 肌酐去除率降低到 10ml/min 左右時，可開始慢性血液透析。3. 血尿素氮大于L 80mg/d1,血肌酐大于707umol/L 8mg/d1, 有明顯代謝性酸中毒、 高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透 析治療

31、的參考指標(biāo)。血液透析治療一、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為終末期腎病 ICD-10： 。行常規(guī)血液透析治療 ICD-9-CM-3：。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著、?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-腎臟病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會腎臟 病學(xué)分會編著。1. 終末期腎病或慢性腎臟病 5 期。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率或eGFRj、于15ml/ min1.73m2 或剩余腎功能每周 Kt/V 小于。3. 已有血液透析通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半 永久性深靜脈置管。三標(biāo)準(zhǔn)住院日為7 - 10天。四術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估2 - 7天

32、。1. 必需的檢查工程： 1 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)； 2肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、 血型、凝血功能、傳染性疾病篩查乙肝、丙肝、 HIV、梅毒等、 鐵代謝、 iPTH； 3胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。2. 根據(jù)患者病情， 必要時行動靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢 查。五開始血液透析日為入院第 3 -5天視病情決定。1. 一般首次透析時間不超過2 -3小時，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時間， 直至到達(dá)設(shè)定的要求 每周 2 次透析者 -小時/次，每周3次透析者-小時/次；每周總治療時間不低于10 小時。2. 選擇適宜的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透

33、析器。3. 首次透析時血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150 - 200ml/min ,以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個體化調(diào)整。六出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用順利， 無 需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥 /合并癥。2. 指導(dǎo)患者學(xué)會血液透析開始后的內(nèi)瘺、 人造血管或半永久深靜 脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3. 指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食每日蛋白攝入量： 1.2g/kg/d 。4. 確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。糖尿病腎病診斷與治療一：糖尿病的診斷 糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病， 家族中有腎 臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴(yán)重高血壓

34、者 為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。 微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo) 志。微量白蛋白尿指 UAE寺續(xù)升高20200卩g/min，或尿白蛋白30 300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為 30300卩g/mg。二：治療 糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對以下幾方面：1. 控制血糖糖基化血紅蛋白HbAIC應(yīng)盡量控制在以下。嚴(yán)格控制血糖可局部改善異常的腎血流動力學(xué)； 至少在 1 型糖尿病可以延緩微量白蛋 白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。2. 控制血壓糖尿病腎病中高血壓不僅常見， 同時是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和開展 重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACE I或血管

35、緊 張素受體拮抗劑ARB。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、減少 尿蛋白排出，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過 膜通透性等藥理作用。 即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護(hù) 功能，且不依賴于降壓后血流動力學(xué)的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、 腎功能減退和干咳等。 降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓 為130/80mmHg B受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作 用不主張納入一線用藥， 除非合并心動過速或明顯水腫。 鈣通道阻滯 劑CCB在糖尿病腎病病人中的腎臟保護(hù)功能尚不明確，但地爾硫 卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類， 后者不推薦單獨(dú)用于糖尿病腎病病 人3 飲食療法高蛋白飲

36、食加重腎小球高灌注、 高濾過， 因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為 原那么。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價的動物蛋白為主， 早期即應(yīng)限制蛋 白質(zhì)攝入量至0.8g/ kg d,對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人 可降低至0.6g/ kgd。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充a -酮酸。 另外，有人建議以魚、 雞肉等局部代替紅肉類 如牛肉、羊肉、豬肉， 并加用多不飽和脂肪酸。 此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。4. 終末期腎臟病的替代治療 進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療， 但其預(yù)后較非糖尿病者 為差。糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見， 尿毒癥病癥出現(xiàn)較早， 應(yīng) 適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐去除率降

37、至1015ml/min 或伴有明顯胃腸道病癥、高血壓和心力衰竭不易控制者即 可進(jìn)入維持性透析。 血液透析與腹膜透析的長期生存率相近， 前者利 于血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易 發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析CAPD，其優(yōu) 點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能， 因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦 血管意外的病人也可施行， 但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水 平難以控制。5. 器官移植 對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法， 在美國約占腎移植病人的 20%。近年來尸體腎移植的 5 年存活率為 79%，活體腎移植為 91%，而接受透析者其 5年存

38、活率僅 43%?；铙w腎 特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。 但糖尿病腎病病人 移植腎存活率仍比非糖尿病病人低 10%。單純腎移植并不能防止糖尿 病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平 恢復(fù)正常， 并改善其他糖尿病合并癥， 因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。紫癜性腎炎診斷與治療一、紫癜性腎炎的診斷：臨床典型的皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟受累表現(xiàn)及|gA沉著為主的系膜增殖性病理改變，為紫癜性腎炎。二、紫癜性腎炎的治療： 抗過敏治療； 腎臟病變輕微，一過性尿檢異常者，無需特殊治療醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理； 表現(xiàn)為腎病綜合征者，可應(yīng)用類固

39、醇激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療； 到達(dá)新月體性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者，按照急進(jìn)性腎炎給予強(qiáng)化免疫 抑制療法。高血壓腎病的診斷與治療一：診斷：高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥。前者是由于良性高血壓?140/90毫米汞柱長期作用于腎臟所致，后者指在原 發(fā)性高血壓根底上開展為惡性高血壓舒張壓 130毫米汞柱后引 起的腎臟損害。根據(jù)病因、病史、臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)檢查可確診。1. 嚴(yán)格控制血壓 患者血壓應(yīng)降至 140/90 毫米汞柱以下；合并糖尿病或高血壓并發(fā)癥 心、腦、腎， 24 小時尿蛋白定量大于 1 克，應(yīng)降至 130/80 毫米 汞柱以下。2. 合理選擇

40、降壓藥 應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用：盡量使用長效降壓藥，防止血壓波動。3. 其他 治療高血壓并發(fā)癥。狼瘡性腎炎的 診斷與治療一：診斷對于SLE診斷明確的患者，如果存在上述腎臟受累表現(xiàn)，即可診斷狼 瘡性腎炎。1. 病理學(xué)分類世界衛(wèi)生組織狼瘡性腎炎病理學(xué)分類共 6 型，從 I 型至 VI 型，預(yù)后 依次由好到差。 I 型：正?；蛭⑿〔∽冃停?II 型：系膜增殖性狼瘡性 腎炎；山 型：局灶增殖性狼瘡性腎炎；IV型：彌漫增殖性狼瘡性腎 炎；V型：膜性狼瘡性腎炎；VI型：硬化性狼瘡性腎炎。2. 狼瘡性腎炎腎臟病理活動性指標(biāo)1腎小球細(xì)胞增殖性改變； 2纖維素性壞死和細(xì)胞核溶解； 3細(xì)胞性新月體；4白金耳現(xiàn)象和玻

41、璃樣血栓； 5腎小球中性粒細(xì)胞浸潤；(6)腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤3. 慢性化指標(biāo)(1) 腎小球硬化；(2) 纖維性新月體；(3) 腎小管萎縮；(4) 腎間質(zhì)纖維化。二：狼瘡性腎炎治療1. 治療原那么SLE目前仍是一種原因未明性疾病，治療的主要目的在于控制LN的活動，保護(hù)腎臟功能，延緩腎組織纖維化的進(jìn)程。2. 輕型SLE及狼瘡性腎炎靶器官功能正?；蚍€(wěn)定者，酌情用非甾體類抗炎藥或抗瘧藥，可短期 使用中、小劑量糖皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松 2040mg/d),必要時加用 免疫抑制劑。3. 重型SLE及狼瘡性腎炎重要靶器官出現(xiàn)明顯損傷者，腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球 腎炎、腎病綜合征患者，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)激素治療

42、(潑尼松1mg/kg/d )以及免疫抑制劑治療，對于急性危及生命的重型狼瘡患者應(yīng)給予激素 沖擊治療(甲潑尼龍1.0g/d )。當(dāng)上述方法效果欠佳或病情較重時， 可考慮血漿置換療法。伴有急性嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重高血容量、心力衰竭時應(yīng)緊急透析，使其渡過危險期。4. 終末期的治療終末期狼瘡性腎炎按慢性腎衰處理。尿酸性腎病的診斷與治療一：定義：尿酸性腎病是指尿酸鹽沉積于腎髓質(zhì)、間質(zhì)或遠(yuǎn)端集合管所致的損害。二：診斷歲以上男性患者較多，常有家族遺傳史。2. 常有關(guān)節(jié)病變。3. 尿呈酸性，尿蛋白輕微，腎小球及腎小管功能多有損害。4. 尿中常見魚仔樣砂粒，鏡檢呈雙折光尿酸結(jié)晶。亦有排黃褐色 結(jié)石者，分析成分為

43、尿酸，X線能透過，故有陰性結(jié)石之稱。5. 尿尿酸4. 17mmol/L或者 700mg/dl,血尿酸390umol/L 或者 6. 5mg/dl。三：治療1. 一般治療 見痛風(fēng)和高尿酸血癥的營養(yǎng)治療局部。同時，應(yīng)適當(dāng)使用堿化尿液的藥物，這是防治尿酸結(jié)石的重要措施，使尿的pH值維持在6 06 6范圍為宜，可防止新的尿酸結(jié)石的形成。但不宜使尿pH7，以防止又有磷酸鹽結(jié)石形成的危險。一般使用碳酸氫鈉：用 量每日分23次口服；或用5淋酸氫鈉250ml靜脈滴注，可用于急 性高尿酸血癥腎病的治療。后者堿性合劑枸櫞酸140 g,枸櫞酸鈉98 g,加水1 000ml配制而成用量為每次每日3次，口服。2. 抑制尿酸形成別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，口服吸收后約70% 氧化成氧嘌呤醇，后者仍有抑制黃嘌呤氧化酶的作用，故半衰期較 長，約1833 h。每日服用別嘌醇03 g, 2448 h即見血尿酸及尿 尿酸開始降低， 4 d 后血尿酸明顯減