心肺復(fù)蘇版ppt課件

1、2012015 5 國際心肺復(fù)蘇指南太湖縣人民醫(yī)院 麻醉科 王結(jié)兵 2015年11月28日典 型 案 例心肺復(fù)蘇的歷史古代的復(fù)蘇術(shù)現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)基本概念1、心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitaion=cpr）：針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。2、心搏停止：心臟射血功能的突然停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官(如腦)嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。 心搏呼吸驟停的原因心源性：冠心病、心律失常突然的意外事件如：窒息、溺水嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀各種原因引起的休克和中毒手術(shù)及其他臨床診療

2、操作中的意外事件麻醉意外 心臟驟停的嚴(yán)重后果以分秒計(jì)算：3-5秒.黑蒙5-10秒.昏厥、意識(shí)喪失15秒.出現(xiàn)阿斯綜合癥30秒. 60秒瞳孔散大4分鐘.開始出現(xiàn)腦死亡6分鐘.開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘.腦死亡，植物狀態(tài)2021-10-13 6分 4% 10分 0.09%時(shí) 間 與搶救 成 功 率 心肺復(fù)蘇的國民普及率美國：迄今已有5000萬人（占全國1/4的人口）接受這一救生術(shù)，每年平均20萬猝死者接受現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇初級(jí)技術(shù)，其中7萬人獲救。挪威：在1965年就把心肺復(fù)蘇初級(jí)技術(shù)放入學(xué)校課程中，全國200人口中有40萬人受訓(xùn)，在15年中就有1000名溺水者經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后獲救。日本：消防廳每年印發(fā)

3、急救手冊(cè)、舉辦急救知識(shí)講座等方式進(jìn)行教育，聽眾每年達(dá)15萬人。德國：把是否掌握心肺復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù)作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。中國：心肺復(fù)蘇的普及率不到1%，我國猝死搶救成功率還不到萬分之一。 2015 年 10 月 15 日，新版美國心臟學(xué)會(huì) cpr 和 ecc 指南隆重登場(chǎng)。時(shí)隔 5 年，aha 會(huì)對(duì)指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁? 2021-10-131. 1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時(shí)間；由多名施救者

4、形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)行）。2021-10-132. 2. 生存鏈一分為二 aha 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。2021-10-13院外急救 手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用2021-10-13院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（rrt）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（met）。 心肺復(fù)蘇兩個(gè)階段基本生命支持高級(jí)生命支持 （胸外心臟擠壓，開放氣道,人工呼吸，除顫 ）是最重要，最基

5、本的內(nèi)容。心肺復(fù)蘇的基本程序?yàn)?1、判斷患者有無意識(shí)20152015版要求版要求一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。及早啟動(dòng)emms2、判斷有無脈搏 3 、呼救：啟動(dòng)急救系統(tǒng) c-胸外心臟按壓（2015年版指南要求事項(xiàng)）按壓平面: 仰臥位 硬質(zhì)平面或地面按壓部位: 兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上。按壓手法: 掌根著力，雙手緊扣 重疊上翹。 按壓姿勢(shì) 雙臂伸直 垂直向下 以髖關(guān)節(jié)位支點(diǎn)2021-10-133 3、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南

6、認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對(duì)于兒童(包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即56厘米。2021-10-134 4、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持

7、續(xù)時(shí)間。2021-10-13別再使勁按了！費(fèi)勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長，則實(shí)際行駛里程越少。2021-10-135 5、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如

8、果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。 a-開放氣道仰頭抬頦法 托頜法 a-清除口腔異物 b-口對(duì)口人工呼吸吹氣口型: 全口相對(duì)，完全吻合密閉。 吹氣壓力: 防止漏氣、捏閉鼻孔（一捏一松）。吹氣力度: 自然吸氣，避免吸氣過深。吹氣力量: 適力吹入，避免過度通氣 。 吹氣時(shí)間: 持續(xù)一秒。吹氣有效: 胸廓起伏。吹氣頻率: 每6-8秒進(jìn)行1次呼吸?？趯?duì)鼻呼吸： 當(dāng)不能進(jìn)行口對(duì)口呼吸時(shí)，應(yīng)給予口對(duì)鼻呼吸，如溺水、口腔外傷?？趯?duì)面罩呼吸： d-defibrillation(除顫)還是先除顫？10 年的指南中，在 aed 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 cpr, 然后

9、再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得 aed 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 aed，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 aed 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場(chǎng)的 aed 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且應(yīng)在可取得的情況下立即使用準(zhǔn)備好的 aed/除顫器。以上建議旨在支持盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有 aed 或除顫器的情況下。 除顫波形和能量級(jí)別單相波：首次能量150-200j(未確定首次最佳能量)雙相波：首次能量360j 后續(xù)電擊能量未確定，至少不低于首次能量 兒童（1-8

10、歲）使用劑量：對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量?？梢允褂?2 至 4 j/kg 的劑量作為初始除顫能量，對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 j/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過 10 j/kg 或成人最大劑量1、體位：患者平臥于病床上或地下，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹45層紗布后在鹽水中浸濕。3）電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。 心前區(qū)捶擊前胸錘擊不應(yīng)用于非目擊院外心臟驟停前胸錘擊可以考慮用于在沒有除顫儀的情況下，不穩(wěn)

11、定的室速病人中。但也不能延誤cpr和電擊。方法：手握空心拳，以魚際面從20厘米的高度，快速垂直落下，擊打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量約等于10-30j）觀察心電圖的變化，若無效，則改行胸外心臟按壓，不能耽誤時(shí)間。 高級(jí)生命支持：一、建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，目前的應(yīng)用包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳 (petco2) 值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議。二、簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。三、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)（血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度等）四、藥物

12、的使用：不再常規(guī)使用阿托品、利多卡因 建議使用：增強(qiáng)節(jié)律的藥物、腺苷類1、腎上腺素：目前建議的劑量仍為腎上腺素1mg靜脈內(nèi)推注，每35min一次；另外腎上腺素的應(yīng)用愈早愈好。2、垂體后葉素：40u相當(dāng)于1mg腎上腺素,用于腎上腺素不敏感者。(2015版除名)3、多巴胺：劑量不同產(chǎn)生的效果不一樣，搶救危重病人，先按5ug/kg/分靜滴，加入5%gs，然后遞增至20-50ug/kg/分。 高級(jí)生命支持：4、胺碘酮（amiodarone，可達(dá)龍）屬抗心律失常藥物。用法：心臟驟?；颊叱跏紕┝繛?00mg溶入2030ml生理鹽水或葡萄糖內(nèi)快速推注，35min后再推注150mg，維持劑量1mg/min持續(xù)

13、6h。一般建議每日最大劑量不超過2g。5、納洛酮：呼吸興奮劑，拮抗該藥引起的呼吸抑制，促使病人蘇醒。使用安全、可靠。靜脈通路建立后，應(yīng)盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時(shí)注射2.0mg，兒童酌減。五、恢復(fù)自主循環(huán)后，在icu的心臟驟停后治療，并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估（包括使用低溫 治療）。 臨床采用的降溫方法包括：1、物理：冰袋、冰毯、冰帽；2、灌注：一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻 血液灌注；冰水鼻腔灌洗等；3、液體：輸入冷液體。所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(ttm)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥

14、：復(fù)蘇成功后仍昏迷的復(fù)蘇成功后仍昏迷的禁忌證禁忌證: : 1818歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)系歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)系 疾病引發(fā)的昏迷、心源性休克、疾病引發(fā)的昏迷、心源性休克、 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓90 mmhg90 mmhg、體溫、體溫30 30 等等。等等。 低溫療法低溫療法 低溫療法低溫療法 靜脈持續(xù) 冷液體（3-4 0.9%ns）30ml/kg, 降溫速度為 4.0h ,使體表或血管內(nèi)溫度達(dá)：32-34 24h ， 24h后，以0.25 /h 的速度，緩慢復(fù)溫。防止體溫 37.7。 低溫療法低溫療法 心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)自主呼吸及心跳恢復(fù) 可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律、房

15、性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化 散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)。按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)。收縮壓達(dá)60mmhg以上。發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象。 終止復(fù)蘇的指標(biāo)復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失?。鹤灾骱粑靶奶恢蔽椿謴?fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇操作已達(dá)30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。特出情況：溺水、觸電、新生兒搶救時(shí)間應(yīng)延長1-2小時(shí)。哪幾種情況可以不予cpr1、實(shí)施cpr會(huì)對(duì)實(shí)施者本人產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷或致死性的風(fēng)險(xiǎn)。2、明顯的不可逆的死亡征象如：尸僵、尸斑、斷頭、橫斷尸或腐尸等。3

16、、具備有效簽名和日期不希望復(fù)蘇聲明的。 2021-10-13呼吁 美國每年有 20 萬例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。cpr 培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會(huì)的課程。然而，研究顯示，這一技能會(huì)在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來保證院內(nèi)持續(xù)掌握，并熟悉如何將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最高質(zhì)量的心血管急救部門。2021-10-13美國急診臨床365問之心肺復(fù)蘇16問2021-10-13一、心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣？ 在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每 68 秒鐘給 一次通氣，即每分鐘 8 10 次 2021-10-13二、臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)在胸外按壓時(shí)檢查動(dòng)脈搏動(dòng)，以評(píng)估

17、按壓的有效性。為什么 在心肺復(fù)蘇（cpr) 過程中檢查股動(dòng)脈時(shí)必須謹(jǐn)慎？ 由于下腔靜脈沒有瓣膜，股靜脈血流逆行進(jìn)人靜脈系統(tǒng)可能會(huì)產(chǎn)生搏動(dòng)。因 此，在觸診股三角區(qū)時(shí)的搏動(dòng)可能是靜脈搏動(dòng)而不是動(dòng)脈搏動(dòng) 2021-10-13三、美國院外心臟驟停 (ohca) 的存活率是多少？經(jīng)過幾十年的研究，在過去 30 年里的存活率有什么改變？ ohca 的存活率為 9.6%，在過去的 30 年里，ohca 的存活率在美國實(shí)際上 一 直沒有改變 2021-10-13四、美國每年約有 30 萬人發(fā)生心臟驟停。隨著急救技術(shù)的發(fā)展，出院存活率已 提升3 到 9.6%。但是，如果在現(xiàn)場(chǎng)自主循環(huán)沒有恢復(fù)，那么存活率又占多

18、少呢？ 如果在現(xiàn)場(chǎng)自主循環(huán)沒有恢復(fù)，只有 0.9% 的患者存活率 2021-10-13五、全國心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)庫（nrcpr) 是美國最大的有關(guān)醫(yī)院內(nèi)心臟驟停的數(shù)據(jù)庫， 它的資料證明出院存活率是多少？ 全國心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)庫（nrcpr) 的相關(guān)資料顯示出院存活率只有 18% 2021-10-13六、根據(jù)目前最新的美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南（acls)，在對(duì)心室顫動(dòng)或無脈 搏室性心動(dòng)過速的患者進(jìn)行電擊除顫后，緊接著的步驟應(yīng)該是什么？ 電擊除顫后應(yīng)立即恢復(fù)心肺復(fù)蘇 (不要檢查心律或脈搏，直接開始胸外按 壓），2 分鐘后再進(jìn)行下一次心律檢查 2021-10-13七、哪個(gè)部位放置電極或除顫板是最有效的？ 右側(cè)

19、鎖骨中線鎖骨下 左側(cè)腋中線第5肋間2021-10-13八、如宮底高度在肚臍（孕 20 周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同時(shí)， 要及時(shí)考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒嗎? 行剖宮產(chǎn)是對(duì)胎兒的挽救，但對(duì)心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病 例的系列報(bào)告中，20 個(gè)孕婦中有 12 個(gè)在剖宮產(chǎn)后立即出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù) 2021-10-13九、對(duì)一個(gè)新生兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cpr) 時(shí)開始胸外按壓的指征是什么? 胸外按壓的指征為：在給氧和足夠通氣 30 秒鐘后心率仍低于 60 次 /min 2021-10-13十、在檢查新生兒動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，什么部位最為準(zhǔn)確? 臍帶動(dòng)脈搏動(dòng) 2021-10-13十一、在新生兒心肺復(fù)蘇的過程中，輔助通氣的頻率應(yīng)該是多少?