曲靖市提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案

1、曲靖市提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案試行為落實國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)， 逐步提 高 農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)?云南省衛(wèi)生廳 云 南 省民政廳關(guān)于擴大云南省提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水 平試點 工作范圍的通知?云衛(wèi)發(fā) 2021 639 號、?云南省 提高 農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案試 行? 云衛(wèi)發(fā) 2021 1058號、?云南省 12 種重大疾病按 病種 付費試點工作實施方案試行?云衛(wèi)發(fā) 2021 713 號 文件精神，結(jié)合我市實際，特制定曲靖市提高農(nóng)村居民 重大疾 病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案試行。一、重大疾病病種范圍及定點救治醫(yī)院一重

2、大疾病病種范圍按照云衛(wèi)發(fā) 2021 639號、云衛(wèi)發(fā)2021 1058號、云 衛(wèi)發(fā)2021 713號文件規(guī)定，將 014 周歲含 14周歲 急 性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間 隔缺 損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性 肺動脈 瓣狹窄，婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、農(nóng)村重性精神病、 終末期 腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病時機性感染、肺癌、食 道癌、胃 癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心 肌堵塞、腦 梗死、血友病、 I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂共 24 種重大疾病納入全市提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平 試點范圍二重大疾病定點救治醫(yī)院 重大疾病定點救治醫(yī)院，按照云南

3、省衛(wèi)生廳、曲靖市衛(wèi) 生 局確定的執(zhí)行見附件 1 。二、重大疾病補償范圍及醫(yī)藥費用定額支付標(biāo)準(zhǔn)一補償范圍1. 患者當(dāng)年必須參加新農(nóng)合。2. 患者疾病診斷，主要治療方法須同時符合本方案規(guī)定 的 重大疾病范圍。3. 患者須在定點救治醫(yī)院救治。4. 患者按規(guī)定治療方法所發(fā)生的當(dāng)次當(dāng)年住院或門 診 醫(yī)藥費。二醫(yī)藥費用定額支付標(biāo)準(zhǔn)1. 重大疾病補償范圍及醫(yī)藥費用定額支付標(biāo)準(zhǔn)按照云 南 省衛(wèi)生廳云衛(wèi)發(fā)2021 639號、云衛(wèi)發(fā)2021 1058 號、 云衛(wèi)發(fā) 2021 713 號文件規(guī)定執(zhí)行見附件 2。2. 定點救治醫(yī)院各重大疾病定額支付費用包括患者住 院 期間到外院檢查、治療等費用以及本定點救治醫(yī)院住院前

4、 三天 的門診費用。3. 重大疾病患者住院費用實行定額支付， 醫(yī)院只能按該 定額收取費用。患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的 30%支付自付金 額，新農(nóng)合管理部門對省、市級定點救治醫(yī)院重大疾病患者 全程住 院醫(yī)藥費用按定額支付標(biāo)準(zhǔn)的 70%定額支付，不設(shè)起 付線，超 出定額支付標(biāo)準(zhǔn)的費用由定點醫(yī)院自行承當(dāng)， 新農(nóng) 合不予支付； 備注中除外的局部例外。因自動出院、轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院、死亡等特 殊原因，重大疾病患者中途退出主要治療且 醫(yī)藥費用未到達(dá)定 額支付標(biāo)準(zhǔn)的 50%或住院天數(shù)小于該病種 臨床路徑住院天數(shù)的 一半，按實際發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按 患者當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)籌補 償方案規(guī)定結(jié)算。符合醫(yī)療救助條件 的，醫(yī)療救

5、助再按比例支 付。如患者住院期間發(fā)生重大并發(fā) 癥，治療費用超過包干費用 的 200%, 由定點救治醫(yī)院保障工 作領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，經(jīng)與當(dāng)?shù)?合管辦協(xié)商，超出定額局部按 當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補償政策補償。4. 根據(jù)?曲靖市衛(wèi)生局曲靖市民政局關(guān)于擴大提高農(nóng) 村兒 童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作范圍的通知? ( 曲衛(wèi) 聯(lián)(2021) 33 號) 要求：農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療費用實行單病種分類限額包干制。每位患者其住院醫(yī)療費 用先由各治療定 點醫(yī)院全額墊付，出院后由新農(nóng)合按住院包 干總費用 70%予以 結(jié)算，由民政醫(yī)療救助資金按住院包干總 費用 20%-30%分三類 進(jìn)行救助：一類：農(nóng)村五保供養(yǎng)對象按

6、住院包干總費用 30%進(jìn) 行救助；二類：農(nóng)村低保對象按住院 包干總費用 25%進(jìn)行救助， 其余 5%費用由個人承當(dāng)；三類： 其他對象按住院包干總費用 20%進(jìn)行救助，其余 10%費用由 個人承當(dāng)。5. 唇腭裂等有援助工程支持的重大疾病， 先由援助工程 減 免后，剩余醫(yī)藥費用再按定點救治醫(yī)院定額支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 補償 支付。三、以下醫(yī)藥費用不列入重大疾病按病種付費范圍 一重大疾病患者不在定點救治醫(yī)院治療、釆取非本 方案規(guī)定的治療方法、因強化維持白血病除外等治療再 次 住院發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入提高重大疾病醫(yī)療保障水平 范圍， 按新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定結(jié)算。二在一個參合年內(nèi)，重大疾病患者同一疾病過程住

7、 院手續(xù)指同疾病診斷進(jìn)行外科手續(xù)或介入治療限享受一 次 本方案規(guī)定的補償政策本方案另有規(guī)定的除外，再次 住院 發(fā)生的醫(yī)藥費用，按新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定結(jié)算。重 大疾病 患者介入或外科手救治，按照相關(guān)臨床路徑和診療操 作標(biāo)準(zhǔn)使 用藥物和診療工程，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄和診 療工程目錄 的限制。四、住院、報銷與結(jié)算流程一重大疾病患者攜帶參合證、身份證或戶口簿、 轉(zhuǎn)診審批表統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)除外等到定點救治醫(yī)院就診，定 點 救治醫(yī)院審查患者參合信息，對確診為按病種付費范圍的 重大 疾病患者，開具入院通知單，標(biāo)注“新農(nóng)合重大疾病 按重大 疾病類別進(jìn)行管理。二重大疾病患者入院時，按該病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)交

8、住院費。重大疾病患者出院時，與定點救治醫(yī)院按該病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的 30%結(jié)清個人自付費用三定點救治醫(yī)院嚴(yán)格按照診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診治。定點 救治醫(yī)院嚴(yán)格按照臨床路徑和云南省診療標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行 合理 診治，治療結(jié)束，完整填寫兩份?云南省重大疾病新農(nóng) 合補償 結(jié)算單?附件 6,簽字、蓋科室公章后，交醫(yī)院醫(yī) 保辦。醫(yī) 院醫(yī)保辦審核蓋章一份留存，一份在結(jié)算時交患 者所在地新 農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，并按有關(guān)規(guī)定上報重大疾病醫(yī) 療效勞及基金 補償信息。四定點救治醫(yī)院新農(nóng)合結(jié)算方式。定點救治醫(yī)院一 律實行即時結(jié)報。按規(guī)定，新農(nóng)合應(yīng)支付定點救治醫(yī)院重大 疾 病救治的醫(yī)藥費用，每月與其他病種一并結(jié)算。定點救治 醫(yī)院 醫(yī)保辦提

9、交重大疾病住院患者的?云南省重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單?附件 6；出院小結(jié)；全額費用發(fā)票；住 院費用清單；?云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金撥付申請表?附件 7 o 兒童白血病、先天性心臟病還須提供?云 南省農(nóng)村 參合兒童白血病、先心病治療審批表?附件 3 、?兒童情況登記表?附件 4、?云南省農(nóng)村兒童白血病、 先 心病定點醫(yī)療效勞協(xié)議?附件 5 o 定期向患者所在地統(tǒng) 籌 地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付新農(nóng)合基金定額支付的費用。五新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到定點救治醫(yī)院重大疾病結(jié)算 申請資料， 在 7個工作日內(nèi)完成審核， 按新農(nóng)合基金定額 支 付標(biāo)準(zhǔn)，向定點救治醫(yī)院撥付資金。五、組織管理一各縣市、區(qū)衛(wèi)生局、合管辦

10、、新農(nóng)合定點醫(yī) 療 機構(gòu)要高度重視此項工作，切實將其作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體 制改 革，為群眾謀福祉的一項重大民生工程認(rèn)真組織實施。二全市統(tǒng)一執(zhí)行本方案確定的重大疾病補償范圍及醫(yī)藥費用定額支付標(biāo)準(zhǔn)，各縣市、區(qū)不得另行制定補償范圍及醫(yī)藥費用定額支付標(biāo)準(zhǔn)。各縣市、區(qū)擴增的重大 疾病 病種，按各縣市、區(qū)新農(nóng)合實施方案執(zhí)行。三省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局確定的重大疾病救治醫(yī)院，參合患者住院醫(yī)藥費用一律實行即時結(jié)報，取消手工結(jié)報。 即 時結(jié)報的報審資料，統(tǒng)一使用省衛(wèi)生廳和本方案制定的報 審資 料，各定點醫(yī)療機構(gòu)不得另行制定。四定點救治醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行重大疾病醫(yī)療費用限 價、包干標(biāo)準(zhǔn)，超出限價、包干標(biāo)準(zhǔn)的費用由醫(yī)院承當(dāng)，

11、新 農(nóng) 合基金不予支付。五各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方案和醫(yī)療效勞協(xié)議，對定點救治醫(yī)院效勞行為、效勞質(zhì)量、費 用 補償行為進(jìn)行日常監(jiān)管，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，發(fā)現(xiàn)拒收，推諉急重病人、超標(biāo)準(zhǔn)收費、延長住院時間、分解住院、醫(yī)療質(zhì)量管理混亂等違規(guī)行為要通報批評、限期 整改，實 行保證金扣罰制度，直至取消定點資格，并向社會公布。六市級各定點救治醫(yī)院要成立重大疾病醫(yī)療保障工 作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長， 各專業(yè)科 室、 醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、醫(yī)保管理、藥學(xué)管理等部門負(fù)責(zé) 人任成 員。定點救治醫(yī)院要制訂以上重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方 案，并于 4月 20日前上報市衛(wèi)生局備案。七

12、定點救治醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審查與確認(rèn)患者參合身份是 否符合重大疾病范圍。對不符合重大疾病范圍的患者應(yīng)做好 政 策解釋工作。承諾并嚴(yán)格按照診療標(biāo)準(zhǔn)收治患者，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī) 療服 務(wù)行為與收費行為， 保證醫(yī)療平安和醫(yī)療質(zhì)量， 主動接 受監(jiān)管。 定點救治醫(yī)院不得拒收、推諉危重重大疾病患者； 不得將重大 疾病范圍之外的病種或治療方法升級或串換 為重大疾病范 圍內(nèi)病種或治療方法，增加新農(nóng)合基金支 出；不得減少重 大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方案中包含的診療工程與 效勞內(nèi)容，損害患 者的利益；不得將重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方 案包含的醫(yī)藥費用通 過外購處方、門診處方、門診檢查、外 院檢查、分解住院、分 解費用等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī) 藥費用之外，讓患者自付， 增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。定點救治醫(yī) 療機構(gòu)出現(xiàn)以上違規(guī)問題，一 經(jīng)查實，第一次給予黃牌警告 , 第二次取消定點救治醫(yī)院資格， 并按?云南省新農(nóng)合定點醫(yī) 療機構(gòu)管理方法?嚴(yán)肅處理。八各縣市、區(qū)合管辦要廣泛宣傳、 告知參合農(nóng) 民 重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、管理及補償政策，積極引 導(dǎo)重 大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診；負(fù)責(zé)審核與結(jié)算重大 疾病患 者新農(nóng)合定額補償費用，簡化相關(guān)程序，及時撥付定 點救治醫(yī) 院的墊付資金；負(fù)責(zé)按月及時上報提高農(nóng)村重大疾 病醫(yī)療保障 試點工作補償情況報表。九本實施方案自 2021年4月 10日起執(zhí)行。之