醫(yī)學(xué)康復(fù)交流課件：腦卒中康復(fù)

1、病例v患者 男,63歲,由坐位站起時感覺左下肢無力、行走幾步后摔到來急診,來院過程中病情進(jìn)一步變化,左上肢力弱,說話不清,入院進(jìn)一步診治.次日病情基本穩(wěn)定.v入院檢查：神志清，查體合作，血壓170/100mmHg，HR:80次/分，律齊。肌力左下肢2級、左上肢3級，右上下肢5級，左側(cè)肢體痛覺較右側(cè)減退，左側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。腦卒中康復(fù)Stroke Rehabilitation腦卒中概念 Stroke v發(fā)展迅速的v血管源性（局灶性）腦功能障礙v臨床征候群v持續(xù)時間超過24小時或引起死亡 v按其病理過程分為出血性 (hemorrhagic) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性 （ischemic

2、)腦梗死 腦血栓形成 thrombosis 腦栓塞 embosis臨床癥候群v運動障礙v感覺障礙v言語障礙v認(rèn)知障礙v植物神經(jīng)功能障礙v情感障礙流行病學(xué)v發(fā)病率 200/10萬 v患病率 700/10萬v死亡率 10 萬 危險因素高血壓 吸煙糖尿病 酗酒心臟疾病 不良飲食習(xí)慣高脂血癥 肥胖 家族遺傳傾向 康復(fù)程序v找出問題 多層面、全面、重點v確定目標(biāo) 近期、遠(yuǎn)期v制定方案 綜合方案、突出重點、兼顧其它vICD-10 (international classification disease)vICF (international classification of function disa

3、bility health)1.身體結(jié)構(gòu)和功能2.活動水平3.參與水平 身體結(jié)構(gòu) 功能 功能活動 社會參與 Structure function Activity Participation身體結(jié)構(gòu) 功能社會參與功能活動評測內(nèi)容v身體結(jié)構(gòu)和功能病變的部位、大小意識 情感運動 植物神經(jīng)認(rèn)知 視覺 語言 感覺運動v關(guān)節(jié)活動度 ROM v肌力 MMTv肌張力 Ashworthv平衡 三級平衡v協(xié)調(diào)性 指鼻試驗v靈活性 Functional movementv活動水平日常生活活動能力（activity of daily living,ADL)1. BADL:(basic) 生活自理、移行、括約肌控制、

4、交流、認(rèn)知方面2. IADL: (instrumental ) 做飯、家務(wù)、管理錢財、自己管理藥物和買東西、打電話、使用交通工具。 Barthel Index FIM Barthel Index 1.進(jìn)食 10=完全獨立，用時合理 5 =需部分幫助 0=依賴2.修飾 5=完全獨立 0=依賴修飾 3.洗澡 5=完全獨立 0=依賴修飾 5=完全獨立 0=依賴4.穿脫衣服 10=完全獨立 5=需部分幫助（1/2）5.控制大便 10=能控制，無意外 5=偶有失控，45米 10=需少量幫助，監(jiān)護(hù) 5=操縱輪椅行45米 0=不能完成移行45米10.上下樓梯 10=完全獨立 5=需部分幫助 0=不能完成Fu

5、nctional Independent Measurement FIMv自理活動 6項v括約肌控制 2項v體位轉(zhuǎn)移 3項v行走 2項v交流 2項v社會認(rèn)知 3項v共18項 每項1-7分 18126分參與（Participation）生活質(zhì)量問卷：SF-36 WHO QOL-100神經(jīng)、心肺循環(huán)、肌肉骨骼神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)肌肉骨骼康復(fù)治療v目的 最大限度促進(jìn)功能恢復(fù)v機理 通過再訓(xùn)練促進(jìn)重塑、功能重組 重建神經(jīng)系統(tǒng)的正常調(diào)控 加強代償功能自然恢復(fù)v病灶周圍水腫消退v側(cè)枝循環(huán)開放和形成v病灶及周圍痙攣血管的開放v靜息狀態(tài)的復(fù)活v休克狀態(tài)恢復(fù)功能恢復(fù)的理論基礎(chǔ)v腦的可塑性 Plastisity 皮層

6、 損傷區(qū)周圍 對側(cè)相應(yīng)部位 其他部位 突觸 數(shù)量增加 連接改變 發(fā)芽 潛伏通路開通重復(fù)運動學(xué)習(xí)、感覺刺激輸入是重塑的條件 康復(fù)康復(fù)治療原則v早期開始v綜合治療v循序漸進(jìn)v持之以恒康復(fù)治療開始時間v生命體征穩(wěn)定v神經(jīng)病學(xué)損害終止后:4872小時 缺血性v 1周 出血性康復(fù)醫(yī)療主要內(nèi)容v治療合并癥、預(yù)防并發(fā)癥v處理功能缺損v提高獨立生活能力v使身心獲得再適應(yīng)，提高生活質(zhì)量v預(yù)防復(fù)發(fā)v運動功能 肢體運動障礙、平衡障礙v語言功能 失語癥、構(gòu)音障礙v認(rèn)知功能 定向力、理解力、記憶、計算力v感覺障礙 關(guān)節(jié)位置覺障礙、痛溫覺障礙v吞咽障礙 飲水嗆咳 v心理障礙 焦慮、抑郁康復(fù)治療方法v運動療法 physio

7、therapy v物理因子 modilityv作業(yè)療法 occupational therapyv針灸、按摩 traditional Chinese medicinev矯形支具、輔助具 orthothesis、 aidsv語言治療 speech therapyv神經(jīng)心理/認(rèn)知訓(xùn)練 cognitive training 適應(yīng)癥v生命指征穩(wěn)定v沒有嚴(yán)重合并癥v功能障礙 最適合的是需經(jīng)強化康復(fù)處理才能滿意恢復(fù)的病人。 病情較輕、肌力在四級以上的病人，只需給予必要 的指導(dǎo)。 病情復(fù)雜、嚴(yán)重、不能配合康復(fù)訓(xùn)練者，往往康復(fù)效果差。禁忌癥 v生命體征不穩(wěn)定、v昏迷、v有嚴(yán)重合并癥或伴發(fā)疾病 ( 如：心衰、心

8、絞痛發(fā)作頻繁、心梗急性期、糖尿病酮癥、嚴(yán)重感染、活動出血等) .腦卒中的運動障礙 偏癱 (Hemiplegia) 運動控制運動皮層小腦 腦干 基底節(jié)脊髓肌肉下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元運動障礙-偏癱的本質(zhì)v上運動神經(jīng)元損害 上位中樞調(diào)控障礙原始的、皮層下運動反射釋放肌張力增高肌肉運動協(xié)調(diào)障礙異常運動模式出現(xiàn)異常運動模式v聯(lián)合反應(yīng) Associated reaction v共同運動 Syneger movementv異常姿勢反射 Abdomanol posture reflex v聯(lián)合反應(yīng)：用力使身體的一部分肌肉收縮時，誘發(fā)出患側(cè)肢體的肌肉收縮。 不隨意 固定模式 姿勢反射 對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng) 同側(cè)性聯(lián)

9、合反應(yīng) v共同運動：偏癱患者試圖完成某種活動時引發(fā)的一種主動運動，這種運動表現(xiàn)為只能以一種固定刻板的、不可選擇的方式進(jìn)行。典型的模式 上肢屈肌共同運動 下肢伸肌共同運動v上肢屈曲共同運動 :肩胛骨 內(nèi)收（回縮）、上提 肩關(guān)節(jié) 外展、外旋 肘關(guān)節(jié) 屈曲 前臂 旋后 腕和手指 屈曲v下肢伸展共同運動: 髖關(guān)節(jié) 內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié) 伸展 踝關(guān)節(jié) 趾屈、內(nèi)翻姿勢反射緊張性迷路反射緊張性頸反射緊張性腰反射抓握反射對側(cè)伸肌反射陽性支撐反射偏癱恢復(fù)規(guī)律v 偏癱的恢復(fù)是有規(guī)律的，它幾乎是一個連續(xù)而又分階段，并按比較固定的恢復(fù)模式（程序）進(jìn)行的。Brunnstrom曾將這一過程分為期，提出了偏癱患者運動功能恢復(fù)

10、的階段理論。v v 期：軟癱，無肌肉活動。v 期：可觸及肌肉活動，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，痙攣初現(xiàn)。v 期：可隨意引起共同運動，痙攣進(jìn)一步加重，達(dá)到高峰。v 期：痙攣減輕，開始出現(xiàn)分離運動。v 期：痙攣明顯減輕，脫離共同運動模式，可以進(jìn)行充分的分離運動v 期：痙攣基本消失，能進(jìn)行協(xié)調(diào)、快速的運動。聯(lián)合反應(yīng)共同運動分離運動精細(xì)運動速度協(xié)調(diào)運動肌 張 力肌力軟癱偏癱的評價vFuglMeyer LindmarkvBrunnstromvChedock-McmastrvMotor Assessment Scale MASvMRCv上田敏運動功能評價治療技術(shù)v神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ) Bobath Brunns

11、trom 本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（PNF技術(shù)）、多重感覺刺激技術(shù)（Rood技） 運動誘發(fā) 感覺誘發(fā) ：本體、皮膚感覺，視、聽覺多種感覺刺激。v以神經(jīng)生理學(xué)為理論基礎(chǔ)，結(jié)合生物力學(xué)，行為科學(xué)運動再學(xué)習(xí)方法（MRP），強調(diào)主動性、重復(fù)性的運動訓(xùn)練，強調(diào)功能性動作的重要性治療技術(shù)進(jìn)展v強制性運動療法（constraint-induced movement therapy)v肌電生物反饋(biofeed back)v減重平板運動(body weight support treadmill) partial weight bearing gait therapyv運動想象療法(motor imager

12、y)v虛擬現(xiàn)實環(huán)境技術(shù)應(yīng)用注意事項v血壓v心率v損傷v跌倒分期治療v急性期v恢復(fù)期 恢復(fù)早期(Brunnstrom-期) 恢復(fù)中期(Brunnstrom -期) 恢復(fù)后期( Brunnstrom -期)v后遺癥期 Label1 （一）急性期(軟癱期)包括恢復(fù)早期 通 常 指 發(fā) 病 且 病 情 穩(wěn) 定 后 1 - - 2 周 內(nèi) ， 相 當(dāng) 于Brunnstrom-期。治療的目的是：v早期開始康復(fù)以預(yù)防廢用； 預(yù)防并發(fā)癥v預(yù)防異常運動模式v誘發(fā)、促進(jìn)隨意運動v維持具有的自理能力。這階段的訓(xùn)練主要在床上進(jìn)行。（一）急性期具體內(nèi)容1. 正確的體位擺放；2. 被動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；3. 防治體位性低

13、血壓 盡早提高頭位坐位4. 利用聯(lián)合反應(yīng)，共同運動等早期誘發(fā)肢體的主動性活動，并疊加多種感覺刺激和反饋；5. 級坐位平衡訓(xùn)練；6. 開始床上的主動活動訓(xùn)練（如雙橋、夾腿、擺髖、翻身等）。7. 開始初始的床上自理活動:洗漱、進(jìn)食。v二）恢復(fù)中期(痙攣期)v癱瘓側(cè)肌張力開始增高、出現(xiàn)痙攣直至痙攣大部分消退的一段時期，相當(dāng)于Brunnstrom -期。一般為發(fā)病2周后至3個月左右。這一期患者的主動性運動開始恢復(fù)，但由于聯(lián)合反應(yīng)、共同運動的存在和抗重力肌的痙攣而使運動不能很好隨意、協(xié)調(diào)地進(jìn)行，v 這一時期康復(fù)的主要目的：降低肌張力以緩解痙攣，打破共同運動的運動模式。即利用各種技術(shù)降低痙攣，進(jìn)行分離運動

14、訓(xùn)練，使運動模式趨于正常。v而肌力和速度訓(xùn)練暫不宜進(jìn)行，因為過多的用力會使痙攣加重，使分離運動更加困難。痙攣期具體治療內(nèi)容 1.、級坐位平衡訓(xùn)練，應(yīng)用反射抑制肢位(抗痙攣體位)降低痙攣； 2.患腿持重訓(xùn)練； 3.坐、站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練及床、椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 4.踝背屈,屈膝運動訓(xùn)練； 5.對軀干肌和臀肌恢復(fù)比較差的患者，附加跪位和爬行位的訓(xùn)練； 6.、級站立平衡訓(xùn)練； 7.膝穩(wěn)定性控制訓(xùn)練； 8.步行訓(xùn)練； 9.上下臺階訓(xùn)練； 10. 支、裝具的應(yīng)用和輔助步行器的應(yīng)用 訓(xùn)練； 11. 上肢抗重力肌拮抗肌群的運動訓(xùn)練，提高上肢的控制能力； 12. 作業(yè)治療以提高日常生活活動能力的水平。結(jié)合其他治療實施全面的

15、康復(fù)處理?；謴?fù)后期v相當(dāng)于Brunnstrom期，病程3個月1年v治療目的： 促進(jìn)分離運動，希望達(dá)到隨意、充分、協(xié)調(diào)、精細(xì)、快速的運動選擇性的分離的隨意運動需要比較長時間的訓(xùn)練才能逐步形成。具體內(nèi)容v繼續(xù)進(jìn)行前期部分內(nèi)容v肌力訓(xùn)練v體能訓(xùn)練v手的手工作業(yè)訓(xùn)練靈活性和技巧性v 7.膝穩(wěn)定性控制訓(xùn)練；v 8.步行訓(xùn)練；v 9.上下臺階訓(xùn)練；v 10. 支、裝具的應(yīng)用和輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練；v 11. 上肢抗重力肌拮抗肌群的運動訓(xùn)練，提高上肢的控制能力；v 12. 作業(yè)治療以提高日常生活活動能力的水平。結(jié)合其他治療實施全面的康復(fù)處理。后遺癥期v一般指1年以后v維持、鞏固性訓(xùn)練v完善代償裝備和訓(xùn)練并發(fā)

16、癥v深靜脈血栓v直立性低血壓v肩痛v骨與關(guān)節(jié)軟組織損傷v感染v褥瘡v肌腱攣縮v抑郁體位性低血壓v壓力感受器反應(yīng)減退， -反射功能減退v血管張力下降，順應(yīng)性增強v肌張力減低，血管池增大 - 有效循環(huán)血量下降 預(yù)防：盡早進(jìn)入坐位、站立位、起立床站立 治療：逐步提高體位下肢深靜脈血栓： Deep vein thrombosisv制動-血流緩慢v血管內(nèi)皮損傷-高凝狀態(tài) 預(yù)防：v抗凝藥物 低分子肝素v避免下肢穿刺、輸液v被動關(guān)節(jié)活動、壓力泵、電刺激、肩的問題肩痛v肩關(guān)節(jié)半脫位(Subluxation)、軟組織損傷v肩手綜合癥(Shoulder-hand Syndrome，SHS) 反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良

17、（Reflex sympathetic distrophy,RSD）v肩關(guān)節(jié)活動節(jié)律破壞，活動不當(dāng)外旋不充分v肩周炎 黏連v痙攣腦卒中康復(fù)預(yù)防v預(yù)防復(fù)發(fā) ：控制危險因素 控制疾病 改變不良習(xí)慣 預(yù)防性用藥v預(yù)防并發(fā)癥 廢用綜合征 誤用綜合征卒中單元stroke unitv為卒中病人提供藥物治療、康復(fù)治療、健康教育等綜合治療，以提高療效的醫(yī)療管理模式。v特點：多學(xué)科密切合作，強調(diào)團(tuán)隊意識。v團(tuán)隊組成：神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師（PT OT ST)、心理醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、社會工作者。病例 v患者 男,63歲,由坐位站起時感覺左下肢無力、行走幾步后摔到來急診,來診過程中病情進(jìn)一步變化,左上肢力弱

18、,說話不清,入院進(jìn)一步診治.次日病情基本穩(wěn)定.既往有高血壓、糖尿病史v入院檢查：神志清，查體合作，血壓170/100mmHg，HR:80次/分，律齊。肌力左下肢2級、左上肢3級，右上下肢5級，左側(cè)肢體痛覺較右側(cè)減退，左側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。v臨床診斷腦血栓形成,發(fā)病后第7天請康復(fù)科會診v病史 需要解決的問題 康復(fù)相關(guān)影響因素 合并癥 并發(fā)癥v檢查 損傷層面 功能活動 社會參與v診斷 臨床診斷 功能診斷 參與水平v治療 針對具體問題制定方案:陽性結(jié)果v肢體運動功能：發(fā)音不清，查體合作，Brunnstrom下肢2級，上肢3級，手3級。肌張力：Ashworth痙攣評定：下肢0級，上肢1級，手1級,坐位平衡1級，Barthel指數(shù)35分，飲水實驗陽性診斷v疾病診斷 功能診斷 腦梗死 肢體運動功能障礙 高血