社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書.docx_第1頁
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1、編號： _社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書甲方： _乙方： _簽訂日期： _年_月_日第1頁共3頁甲方： _乙方： _丙方： _為提高居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。 現(xiàn)經(jīng)丙方推薦， 乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：一、乙方全家共 _人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員(_) 的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。二、甲方職責：甲方須為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：1. 免費物理體檢 ( 每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗 );2. 免費發(fā)放健康教育資料 ;3. 免費建立健康檔

2、案 ;4.24小時免費接受電話咨詢， 進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導 ;5. 幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預約專家會診 ;6. 上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門;7. 聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導服務(wù)。第2頁共3頁三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。 為保證乙方及時得到醫(yī)療服務(wù)， 在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。四、乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年 _元，共 _元。五、其它服務(wù)項目費用按有關(guān)收費標準執(zhí)行( 收費標準見附件 ) 。六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。 要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效， 協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。甲方 ( 簽字 ) ：_乙方 ( 簽字

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