肺動(dòng)脈高壓講解

1、肺動(dòng)脈高壓和肺血栓栓塞癥Pulmonary Hypertension, PH第一節(jié) 肺動(dòng)脈高壓定 義 屬于肺循環(huán)疾病,是由多種病因和發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力進(jìn)行性增加為主要特征的臨床-病理生理綜合征。既可以是肺血管本身的病變,也可以繼發(fā)于其它心肺疾患,常呈進(jìn)行性發(fā)展,預(yù)后不良。PH時(shí)血管阻力增高,導(dǎo)致右心負(fù)荷增大,右心功能不全,肺血流減少,從而引起呼吸困難、胸痛、暈厥等一系列臨床表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)l正常人肺動(dòng)脈壓力為1530/510mmHg,平均為15 mmHg。l海平面、靜息狀態(tài)下,平均肺動(dòng)脈壓（PAPm）25 mmHg,或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下PAPm 30 mmHg,即為肺動(dòng)脈高壓。l 超聲心動(dòng)圖是

2、篩查PH最重要的無(wú)創(chuàng)檢查方法,其擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg. 肺動(dòng)脈高壓分類l肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型,PAH）l左心疾病伴發(fā)的肺動(dòng)脈高壓l呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓l慢性血栓和（或）栓塞性肺動(dòng)脈高壓l其它原因所致肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）概述l原因不明,多見(jiàn)于育齡婦女l可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、頭暈可暈厥、咯血、乏力等。體征為肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)。l心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治隹芍\斷。l藥物治療包括血管舒張藥、抗凝治療和強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療。l晚期可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。第二節(jié) 肺血栓栓塞癥Pulmonary Thromboembolism

3、,PTE肺栓塞（肺栓塞（PEPE）: :是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 相關(guān)概念肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTEPTE）: :為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。 PTE PTE為為PEPE的最常見(jiàn)類型的最常見(jiàn)類型, ,占占PEPE中的絕大多數(shù)中的絕大多數(shù), ,通常所稱通常所稱PEPE即指即指PTEPTE。肺梗死（肺梗死（PIPI）: :是指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后,其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死,稱為肺梗死。 肺栓塞接踵發(fā)生肺梗死

4、不足肺栓塞接踵發(fā)生肺梗死不足1010, ,原因是肺原因是肺有肺有肺A A和支氣管和支氣管A A雙重血供雙重血供, ,而且肺組織可以不而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換。經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換。相關(guān)概念 引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。病 因PETPET的危險(xiǎn)因素包括的危險(xiǎn)因素包括: :危險(xiǎn)因素病理與病理生理神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素低氧低氧肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力 肺肺A A高壓高壓右室后負(fù)荷右室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)大右心室擴(kuò)大右心功能不全右心功能不全室間隔左移室間隔左移左心功能受損左心功能受損冠脈灌注壓冠脈灌注壓心肌血流心肌血流心輸

5、出量心輸出量主動(dòng)脈內(nèi)低血壓主動(dòng)脈內(nèi)低血壓右房壓力右房壓力 低血壓低血壓休克休克栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A及其分支及其分支病理與病理生理臨床表現(xiàn)（一）（一）癥狀癥狀（1）呼吸困難及氣促:是最常見(jiàn)的癥狀,尤以活動(dòng)后明顯。（2）咳嗽、咯血:常為小量咯血,大咯血少見(jiàn)。（3）胸悶、胸痛:包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。（4）其他:暈厥、惡心、嘔吐和焦慮,休克甚至猝死。臨床表現(xiàn)（二）（二）體征體征(1) 呼吸急促:呼吸頻率20次/min,是最常見(jiàn)的體征;(2) 心動(dòng)過(guò)速,心律失常;(3) 血壓變化,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克;(4) 發(fā)紺;(5) 發(fā)熱:多為低熱,少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱。臨床表現(xiàn)（二

6、）（二）體征體征(6)肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音,偶可聞及血管雜音;(7)胸腔積液的相應(yīng)體征;(8)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂, P2A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音;(9)DVT體征:如患肢腫脹、周徑增粗、皮膚色素。輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查診 斷首要的是提高對(duì)首要的是提高對(duì)PTEPTE的診斷意識(shí)。的診斷意識(shí)。（一）（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者發(fā)現(xiàn)可疑患者1.1.有肺栓塞易發(fā)因素。有肺栓塞易發(fā)因素。2.2.突發(fā)突發(fā)“原因不明原因不明”的氣短、胸痛、咯血、發(fā)紺等癥的氣短、胸痛、咯血、發(fā)紺等癥狀狀,COPD,COPD惡化惡化, ,手術(shù)后肺炎等。手術(shù)后肺炎等。3.3.要注意排除要注意排除

7、: :急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、食管破裂、肺炎、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。胸膜炎等。4.4.常規(guī)行常規(guī)行D-D-二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè), ,作出排除診斷。作出排除診斷。5.5.床邊超聲檢查。床邊超聲檢查。診 斷（二）（二）1.1.核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描檢查。灌注掃描檢查。2.2.螺旋螺旋CT/CT/電子束電子束CTCT或或MRIMRI是常用重要檢查手段。是常用重要檢查手段。3.3.肺動(dòng)脈造影為肺動(dòng)脈造影為PTEPTE診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟成熟, ,對(duì)肺動(dòng)脈造影需求逐漸減少。對(duì)肺動(dòng)脈造影需求逐漸減少。（三）（三）1

8、.1.疑診疑診PTEPTE是否并存是否并存DVTDVT。2.2.安排相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。安排相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。鑒別診斷一、冠心病一、冠心病二、肺炎二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層四、主動(dòng)脈夾層五、其他原因所致的胸腔積液五、其他原因所致的胸腔積液六、其他原因所致的暈厥六、其他原因所致的暈厥七、其他原因所致的休克七、其他原因所致的休克治 療治療目的治療目的: :1.1.使患者渡過(guò)危急期使患者渡過(guò)危急期, ,緩解栓塞和防止再發(fā)。緩解栓塞和防止再發(fā)。2.2.盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。 發(fā)病后頭發(fā)病后頭2 2天

9、最危險(xiǎn)天最危險(xiǎn), ,患者應(yīng)收入患者應(yīng)收入ICUICU連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、ECGECG、中心血壓、血?dú)?。、中心血壓、血?dú)狻?. 1. 安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛2. 2. 緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣3. 3. 呼吸循環(huán)功能支持呼吸循環(huán)功能支持(1) (1) 合并有嚴(yán)重呼衰時(shí)合并有嚴(yán)重呼衰時(shí), ,可采用機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)）、避免氣管切開(kāi)?？刹捎脵C(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)）、避免氣管切開(kāi)。(2) (2) 可應(yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用?？蓱?yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用。 二、溶栓治療

10、二、溶栓治療 1. 1. 目的目的 迅速溶解血栓迅速溶解血栓, ,恢復(fù)肺組織再灌注恢復(fù)肺組織再灌注, ,減少病死率和復(fù)發(fā)率。減少病死率和復(fù)發(fā)率。2. 2. 適應(yīng)證適應(yīng)證 大面積大面積PTEPTE病例病例( (即出現(xiàn)因栓塞所致休克和即出現(xiàn)因栓塞所致休克和/ /或低血壓的病例或低血壓的病例) )、次大面積次大面積PTEPTE（即血壓正常（即血壓正常, ,但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全的病例）?；蚺R床出現(xiàn)右心功能不全的病例）。 對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。治 療3. 3. 禁忌證禁

11、忌證 絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證: :活動(dòng)性內(nèi)出血活動(dòng)性內(nèi)出血, ,近期自發(fā)性顱近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證: :2 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩周內(nèi)的大手術(shù)、分娩, ,2 2個(gè)月個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)內(nèi)的缺血性中風(fēng), ,1010天內(nèi)的胃腸道出血天內(nèi)的胃腸道出血, ,1515天內(nèi)天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等。的嚴(yán)重創(chuàng)傷等。4. 4. 并發(fā)癥并發(fā)癥 出血出血, ,發(fā)生率約為發(fā)生率約為5 57 7, ,致死性出血為致死性出血為1 1。治 療5. 5. 方法方法尿激酶尿激酶: :負(fù)荷量負(fù)荷量4,400IU/kg,4,400IU/kg,靜脈注射靜脈注射1010分鐘分鐘, ,隨后以隨后以2,200 IUkg2,

12、200 IUkg1h1h1 1持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注1212小時(shí)小時(shí), ,另可考另可考慮慮2 2小時(shí)溶栓方案小時(shí)溶栓方案, ,20,000 IU/kg20,000 IU/kg持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2 2小時(shí)。小時(shí)。鏈激酶鏈激酶: :負(fù)荷量負(fù)荷量250,000IU250,000IU, ,靜脈注射靜脈注射3030分鐘分鐘, ,隨后以隨后以100,000IU/h100,000IU/h持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2424小時(shí)。鏈激酶具有抗原性小時(shí)。鏈激酶具有抗原性, ,故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松, ,以防止過(guò)敏反以防止過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)。 重組組織型纖溶酶原激活

13、劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PArt-PA）: :5050100mg100mg持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注2 2小時(shí)。小時(shí)。治 療1.1. 目的目的: :有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā), ,同時(shí)機(jī)體自身纖同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。溶機(jī)制溶解已形成的血栓。2.2. 2. 2. 方法方法(1) (1) 肝素肝素: :予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按80IU/kg80IU/kg靜脈注射靜脈注射, ,繼繼 之以之以18IUkg-1h-118IUkg-1h-1持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始 治治療后的最初療后的最初24h24h內(nèi)第內(nèi)第4 46h6h測(cè)定測(cè)定APTT,APTT,盡快使盡快使APTTAPTT維維持在正常值的持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。 治 療AlteparinAlteparin鈉鈉:200anti-Xa IU/kg,:200anti-Xa IU/kg,皮下注射皮下注射, ,1 1次次/d/d。EnoxaparinEnoxaparin鈉鈉: :1mg/kg1mg/kg皮下注射皮下注射, ,1212小時(shí)小時(shí)1 1次。次。NadroparinNadroparin鈣鈣: :86anti-Xa IU/kg86anti-Xa IU/kg, ,皮下注射皮下注射,