日常生活能力評定量表模板.doc

1、日常生活能力評定量表（ADL ）科室： _ 姓名：_床號：_ 病歷號： _完全需部分需極大完全入院出院日?；顒禹椖开毩椭鷰椭蕾囋u定評定進餐： 指用合適的餐具將食物由容器送到口中1050-洗澡50-修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50-穿衣（穿脫衣服、鞋襪、系鞋帶、扣子、拉拉鏈）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如廁（擦凈、整理衣褲、沖水）1050-床椅轉移151050平地行走 45 米151050上下樓梯1050-評分結果可分為 4 個等級：0 級 =生活自理： 100 分，日常生活活動能力良好，不需他人幫助；I 級 =輕度功能障礙： 99-61 分，能獨立完成部分日?；顒?，

2、但需一定幫助；H 級=中度功能障礙： 60-41 分，需要極大幫助才能完成日常生活活動；川級 =重度功能障礙： W 40 分，大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料。評估結果：入院 ADL 分值為 _ 分，屬于_ 級；出院 ADL 分值為 _ 分，屬于_ 級。評估頻次：1. 內科系統患者或外科系統非手術患者在入院時、出院時各評估一次；2. 外科系統手術患者在手術前一天、術后第三天各評估一次；3. 急診手術患者在術前、術后第三天各測評一次；4. 住院時間不滿 3 天的患者，各科室根據各科疾病特點，只在入院時或出院前測評；5. 中間轉科的患者，轉入、轉出科室都要測評，轉出科室要將入院分值、轉入科

3、室要將出院分值填寫在住院病案首頁上。6. 測評后，請將分值填寫在住院病案首頁上附：評分細則1.進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗嚼、吞/碟的把持、咀咽等過程。10 分：可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人2.洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0 分：在洗澡過程中需他人幫助3. 修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5 分：可獨立完成0 分：需他人幫助4. 穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。10 分：可獨立完成5 分：需部分幫助（能自己穿或脫，

4、但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0 分：需極大幫助或完全依賴他人5. 大便控制10 分：可控制大便5 分：偶爾失控0 分：完全失控6. 小便控制10 分：可控制小便5 分：偶爾失控0 分：完全失控7. 如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10 分：可獨立完成5 分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0 分：需極大幫助或完全依賴他人8. 床椅轉移15 分：可獨立完成10 分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5 分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0 分：完全依賴他人9. 平地行走15 分：可獨立在平地上行走 45m10 分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5 分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0 分：完全依