醫(yī)院科室質(zhì)控記錄模板

1、* 醫(yī)院 。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理活動記錄手冊 科 室 年 度 * 醫(yī)療質(zhì)量管理科編印 6. 7. 7.1 7.2 7.3 （每季度一次） 8. 9. 10. 11. 目錄 1. *重點疾病和重點手術指標分解 2. *質(zhì)量與安全指標體系 3. 科室質(zhì)控小組職責與工作制度 4. 質(zhì)量管理小組名單 5. *科室住院診療分組管理制度及名單 年度科室質(zhì)控工作計劃 醫(yī)療質(zhì)量自查記錄 病歷自查記錄（每月一次） 核心制度落實自查記錄（每月一個重點） 診療技術操作常規(guī)及住院診療等項目檢查記錄 科室工作質(zhì)量目標完成情況統(tǒng)計 科室質(zhì)量與安全會議記錄 科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄 年度工作總結 *重點疾病和重點手術指

2、標分解 科室 檢測的重點疾病 重點手術 腎臟內(nèi)科 重13 腎衰竭 心血管 重1 急性心梗 手7 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 重2 充血性心衰 重15 高血壓?。ǔ扇耍?消化內(nèi)科 重5 消化道出血 重16 急性胰腺炎 內(nèi)分泌科 重9.1 糖尿病短期并發(fā)癥 重9.2 糖尿病長期并發(fā)癥 重9.3 為控制血糖的糖尿病無并 發(fā)癥 呼吸內(nèi)科 重7 細菌性肺炎 重8 慢性阻塞性肺氣腫 神經(jīng)內(nèi)科 重3.1 腦出血 重3.2 腦梗死 腫瘤內(nèi)科 重18 惡性腫瘤維持性化療 神經(jīng)外科 重4 顱腦外傷 手8 顱腦手術 骨科 重6 累計身體多個部位的損傷 手1 髖.膝關節(jié)置換 重9.3 糖尿病下肢截肢術 手術3 胰腺切除手術

3、 普外科 重10 結節(jié)性甲狀腺腫 手5 腹腔鏡下膽囊切除術 重11 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜 炎及膿腫 手12 乳腺手術 重16 急性胰腺炎 手14 胃切除術 重17 惡性腫瘤術后化療 手15 直腸切除術 手 18.1 甲狀腺癌聯(lián)合根治術 手 18.5 胃遠端、近端切除術，全胃切 除術 手 18.6 肝葉、半肝、肝段、肝腫物切除術 手 18.7 結腸、直腸切除術、腹腔鏡結直腸癌根治術 手 18.8 惠普爾氏術、胰體尾切除術 乳腺外科 重17 惡性腫瘤術后化療 手18 乳腺手術 手 18.9 乳腺癌改良根治術乳腺癌保留乳房術 胸腺外科 手4 食管切除術 手13 肺切除術 手 18.3 全肺切除術，

4、胸腔鏡肺癌切除術 手 18.4 食管部份切除術、食管胃弓上、弓下吻合術 婦科 手9 子宮切除術 手 18.13 雙側輸卵管-卵巢切除術 手 18.14 全子宮切除術 手 18.15 盆腔淋巴結清除術 產(chǎn)科 手10 剖宮產(chǎn) 手11 陰道分娩 *質(zhì)量與安全指標體系 序號 質(zhì)量與安全管理指標 目標 1 平均住院日 12天 2 擇期手術患者術前平均住院日 95 % 4 手術前后診斷符合率 95 % 5 病案首頁主要診斷符合率 100% 6 急危重癥搶救成功率 80 % 7 清潔手術切口甲級愈合率 97 % 8 住院病歷合格率 90 % （無丙級病歷） 9 不良事件報告率 95 % 10 院內(nèi)急會診到位

5、時間 90 % 12 麻醉死亡率 95 % 17 急救物品完好率 100% 18 急診留觀時間 90 % 21 抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 30% 22 開展成分輸血比例 85% 23 用血適應證合格率 100% 24 輸血前檢測率、輸血治療知情冋意書簽署率 100% 25 術前準備制度落實，執(zhí)行率 100% 26 手術標記執(zhí)仃率、手術核查、手術風險評估執(zhí)仃率 100% 27 不良事件報告制度的知曉率 100% 28 員工對患者安全目標的知曉率 90% 29 符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率 50% 30 入組完成率 70% 31 上級醫(yī)師對診療方案核準率 100% 32 出院小

6、結規(guī)范 100% 33 知情冋意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率 100% 34 手術離體組織送檢率 100% 35 符合條件的自體輸血率不斷提咼，術中合理用血率 95% 36 急診人員設備操作與技能考核合格率 100% 37 術后患者診治效果隨訪率 90% 38 病歷在2個工作日內(nèi)歸檔達 95%,7工作日 達100% 39 員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率 100% 科室質(zhì)控小組職責 1、科室質(zhì)控小組由科室負責人、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護士等相關人員3-6 人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責任人； 2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使 用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室

7、的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責； 3、在醫(yī)務部、質(zhì)管科和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查 工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量； 4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì) 量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。 科室質(zhì)控小組工作制度 1、質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、 檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控； 2、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動 態(tài)，總結歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄； 3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、 每月

8、組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識； 4、 對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文 件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查， 提出整改措施并落實。 科室質(zhì)量與安全管理小組名單 姓名 職務 職責 組長 副組長 組員 備注： （變更） * 科室住院診療分組管理制度 1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作 量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分，每組人員能夠滿足三級醫(yī)師查房。 2、科室診療小組組長須由主治醫(yī)師及以上人員擔任。對本組收 治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。診療小組確立后 報醫(yī)務，質(zhì)管科備案，根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整

9、診療組織，保證診療 組織工作規(guī)范，有序。 3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負責，應嚴 格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制和診療小組負責制。 4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對各個診療小組的工作 進行考核，結果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關記錄。 科室診療小組職責 1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，能夠滿足三級醫(yī)師查 房。認真執(zhí)行各項法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時完成醫(yī)生交 接班、搶救記錄等相關醫(yī)療文件的書寫，嚴防醫(yī)療事故。 2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病 員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結果并分析； 查看診斷是否正 確、治療方案是否妥當。 3、每日查房

10、至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，診療 組長48小時內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時查房。 4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、 指導高難度的診療技術操作和手術。 5、對本組疑難或危重病例、擇期手術病例、特殊病例及死亡病 例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記 錄。 6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立 即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。 7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時、準確地完成病歷書寫，及時審 簽，按時歸檔，確保甲級病歷90%杜絕乙、丙級病歷。認真學習處 方書寫規(guī)范，確保處方合格率達 99% &積極參加院內(nèi)組織的各

11、種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實 踐技能考核，確保合格率達80%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下 級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術水平； 制定小組的業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應的專題講座。 9、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努 力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。 10、服從院領導及科主任分工，參加值班、門診、會診、出診。 按要求做好各項保健工作和臨時性任務。 附表: 科主任 姓名 專業(yè)技術職務 電話 分管床位 診療組長1 組員 組員 診療組長2 組員 組員 備注：（人員變動后調(diào)整） 備注：（人員變動后調(diào)整） 年度科室質(zhì)控工作計劃 1. 一月份

12、 2. 二月份 3. 三月份 4. 四月份 5. 五月份 6. 六月份 7. 七月份 8. 八月份 9. 九月份 10. 十月份 11. 十一月份 12. 十二月份 年度質(zhì)量與安全教育計劃 1. 一月份 7. 七月份 2.二月份 8. 八月份 3.三月份 9. 九月份 4.四月份 10. 十月份 5.五月份 11. 十一月份 6.六月份12.十二月份 月科室病歷自查記錄 缺陷病歷記錄表: 病案號 責任醫(yī)師 存在冋題 月科室核心制度落實自查記錄 制度 落實情況 制度 落實情況 會診制度 死亡病歷討論制度 三級查房制度 醫(yī)患溝通制度 疑難危重病歷討論制度 病歷書寫規(guī)范制度 輸血管理制度 手術分級管

13、理制度 交接班制度 術前討論制度 首診負責制 搶救上報制度 改進措施： 上月存在問題改進效果評價： 月住院診療、診療操作常規(guī)科室自查記錄 檢查要求：每月2-3項，一季度一個循環(huán)或每月各項均進行檢查 條款 檢查方法 存在冋題 4.223 臨床技術操作規(guī)范和臨床診療 指南。 通過檢查病歷督導醫(yī)務人員掌握并 嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指 南開展醫(yī)療工作。 4. 5. 1. 1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為 患者提供病情評估/診斷。 查看病歷，檢查病情評估執(zhí)行情況 及是否具備法定資質(zhì)； 4.5.3.1 加強住院診療活動質(zhì)量管理。 檢查病歷中三級醫(yī)師查房制度落實 情況； 治療組長對危急重癥病人應在24

14、小時內(nèi)完成查房，提出診療意見； 4.5.3.2 每一位住院患者均有適宜的診 療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責 評價與核準。 檢查出院病歷： 1 .首次病程記錄能根據(jù)患者的病情 評估，制定適宜的診療方案，包括 檢查、治療、護理計劃等。 2. 病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結果分 析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分 析調(diào)整原因和背景。 3. 病人入院時的診療方案及其重大 變更由咼級職稱醫(yī)師負責評價與核 準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 4. 診療方案及時與患者溝通，患者 出院時能做好出院指導。 4. 5. 6. 3 出院患者有出院小結，主要內(nèi) 容記錄完整，與住院病歷記錄 內(nèi)容保持一致。 檢查病歷：1.患者出院小結記錄主 要

15、內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容 一致，有責任醫(yī)師簽名。2.動向患 者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提 供相應咨詢。 4. 6. 2. 1 有患者病情評估與術前討論制 度。 2.查看病歷：術前討論：根據(jù)手術 分級和患者病情，確定參加討論人 員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （1）患者術前病情評估的重點范 圍。（2）手術風險評估。（3）術前 準備。（4）臨床診斷、擬施行的手 術方式、手術風險與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術 等。 4. 6. 2. 2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結 查看病歷：為每位手術患者制訂手 術治療計劃或方案。 果與術前討論，制訂手術治療 計劃或方案。 2. 手術治療計劃記錄于病歷中，包

16、括術前診斷、擬施行的手術名稱、 可能出現(xiàn)的問題與對策等。 3. 根據(jù)手術治療計劃或方案進行手 術前的各項準備。 4. 6. 6. 1 按照病歷書寫基本規(guī)范完 成手術記錄與術后首次病程記 錄。 1. 手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi) 完成手術記錄（特殊情況下，由一 助書寫，主刀簽名）。 2. 參加手術醫(yī)師在術后即時完成術 后首次病程記錄。 3 .相關人員知曉上述規(guī)定。 整改措施： 改進效果評價: 月份科室相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計 出院病例數(shù) 危重患者例數(shù) 重點病種例數(shù) 手術患者例數(shù) 重點手術患者例數(shù) 輸血患者例數(shù) 非計劃二次手 術患者例數(shù) 搶救患者例數(shù) 死亡患者例數(shù) 病歷討論 例數(shù) 手術后并發(fā)癥例數(shù) 手術后感染 例數(shù) 兩周與一個月 內(nèi)再住院例數(shù) 科室前五位病種例數(shù)