2018心衰病慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案.doc

1、心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（ 2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012 年出版）。（1）以胸悶氣喘、心悸、水腫為主癥。（2）早期表現(xiàn)為勞累后氣短心悸，或夜間突發(fā)喘咳驚悸、端坐后緩解。隨 著病情發(fā)展心悸頻發(fā)，動(dòng)則喘甚，或端坐呼吸，不能平臥，水腫以下肢為甚，甚 則全身水腫。常伴乏力、腹脹等。（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心癉等病史。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2014 年發(fā)布的中國(guó)心力衰竭診斷和治療 指南。（1）主要條件：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；頸靜脈怒張；肺部羅音；心 臟擴(kuò)大；急性肺水腫

2、；第三心音奔馬 律；靜脈壓增 高1 .57kpa（1 6cmH2O）； 循環(huán)時(shí)間 25秒； 肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。（2）次要條件：踝部水腫；夜間咳嗽活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大； 胸腔積液；肺活量降低到最大肺活量的 1/3 ;心動(dòng)過(guò)速；治療后5天內(nèi)體 重減輕 4.5kg 。同時(shí)存在 2個(gè)主項(xiàng)或 1 個(gè)主項(xiàng)加 2個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常EF值50%運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%舒 張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒張功 能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐?E峰，舒張晚期心室

3、充盈最大值 為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張 功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力 劃分為心功能四級(jí)，心力衰竭三度：I 級(jí)（心功能代償期） ：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活 動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。兒級(jí)（I度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。川級(jí)（U度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引 起上述的癥狀。W級(jí)（川度心衰）：

4、心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn) 心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。（二）證候診斷1. 慢性穩(wěn)定期參照慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí) （2014 年）和慢性心力衰竭中西 醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí) （2016年）。（1）氣虛血瘀證： 氣短/ 喘息、乏力、心悸。倦怠懶言， 活動(dòng)易勞累；自汗； 語(yǔ)聲低微；面色 / 口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫） ， 舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無(wú)力。（ 2）氣陰兩虛血瘀證：氣短 /喘息、乏力、心悸?？诳?/咽干、自汗 /盜汗、 手足心熱、面色 / 口唇紫暗。舌質(zhì)暗紅或紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲 青紫），舌體瘦，少苔，或無(wú)苔，或剝

5、苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。（ 3）陽(yáng)氣虧虛血瘀證：氣短 /喘息、乏力、心悸。怕冷和 / 或喜溫、胃脘 / 腹/腰/肢體冷感、冷汗、面色 / 口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈 絡(luò)迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無(wú)力。臨床癥見(jiàn)咳嗽 /咯痰、胸滿 / 腹脹、面浮 /肢腫、小便不利，舌苔潤(rùn)滑，或膩， 或有滑脈，為兼有痰飲證。2. 急性加重期 急性加重期患者多在上述基本證型基礎(chǔ)上出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛、水飲凌心甚至喘 脫、或痰濁壅肺。（ 1）陽(yáng)虛水泛證：喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉紅色泡沫樣痰，口唇 青紫，汗出肢冷，煩躁不安，肢腫。舌質(zhì)淡暗，苔白水滑，脈細(xì)促。（2）陽(yáng)虛喘脫證：喘息不

6、得臥，煩躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢腫。 舌淡暗苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無(wú)力。（ 3）痰濁壅肺證：咳喘痰多，心悸，動(dòng)則尤甚，或發(fā)熱、惡寒，尿少肢腫， 或頸脈怒張。舌暗或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)滑。二、治療方法（一）辨證論治1. 慢性穩(wěn)定期 （ 1 ）氣虛血瘀證治法：補(bǔ)益心肺、活血化瘀方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減組成：黨參 20g黃芪 20g茯苓 15g白術(shù) 15g桂枝 15g桃仁 15g紅花 15g當(dāng)歸15g川芎 15g赤芍 15g柴胡 15g枳殼15g牛膝 15g桔梗 15g甘草 15g（2）氣陰兩虛血瘀證 治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀 方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減 組成：黨參 20g麥

7、冬 20g五味子 20g生地黃 20g黃精 15g玉竹 15g桃仁 15g紅花 15g當(dāng)歸 15g川芎 15g赤芍 15g柴胡 15g枳殼 15g牛膝 15g桔梗 15g甘草 15g（3）陽(yáng)氣虧虛血瘀證 治法：溫陽(yáng)益氣、活血化瘀 方藥：真武湯合血府逐瘀湯加減。黨參 20g當(dāng)歸 20g茯苓 20g 白術(shù) 20g炮姜 15g芍藥 15g桂枝 15g桃仁15g紅花 15g川芎 15g柴胡 15g枳殼15g牛膝 15g桔梗 15g制附子 10g甘草15g2. 急性加重期（1）陽(yáng)虛水泛證 治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘 推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。 熟附子 10g 白術(shù) 15g 白芍 15g 豬苓

8、15g 茯苓 15g 車前子 15g 澤瀉 15g 葶藶子 15g 炙甘草 15g 地龍 15g 桃仁 15g 煅龍骨 15g 煅牡蠣 15g（2）陽(yáng)虛喘脫證 治法：回陽(yáng)固脫推薦方藥：參附龍牡湯加味。黨參 20g 炮附子 10g 煅龍骨 15g 煅牡蠣 15g干姜 15g 桃仁 15g 紅花 15g 炙甘草 15g（3）痰濁壅肺證 治法：宣肺化痰，蠲飲平喘 推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子 20g 白芥子 20g 萊菔子 20g 款冬花 15g地龍 15g 葶藶子 15g 車前子 15g 桃仁 15g杏仁 15g 炙枇杷葉 15g 制附子 10g 白術(shù) 15g白芍 15g 茯苓 15g

9、（二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。（1）灸法：選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴位隨證加減，可使用艾灸 盒，每次約2030分鐘，日一次。（2）穴位貼敷：以白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等作為基本處方，粉碎研 末后加姜汁調(diào)勻做在專用貼敷膜上；心俞穴、膻中穴、內(nèi)關(guān)穴（根據(jù)癥候可選加 肺俞、關(guān)元、足三里等） 患者取坐位， 穴位局部常規(guī)消毒后， 取藥貼于相應(yīng)穴位， 412 h后取下即可。（3）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用益氣、養(yǎng)陰、活血、溫陽(yáng)、利水等中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次1530分鐘，水溫宜在3740C。（三）運(yùn)動(dòng)康復(fù)： 參考慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí) （20

10、14 年）可根據(jù)患者心臟評(píng)估結(jié)果采用走步、踏車、爬樓梯、太極拳等方法。（四）西藥治療根據(jù)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 （2014 年） 規(guī)范應(yīng)用利尿劑、 ACEI （ARB、B受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類等藥物。同時(shí)積極控制危 險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。（五、護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 飲食調(diào)理：適宜低鹽、 低脂、清淡、易消化等食物， 少食多餐； 對(duì)水腫者， 限制水和鈉鹽的攝入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。2. 情志調(diào)理（ 1 、重視情志護(hù)理，避免情志刺激。（ 2、加強(qiáng)疾病常識(shí)宣教，正確認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)會(huì)心理的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、 緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。三、療效評(píng)價(jià)參照 2002 年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則擬定。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床近期治愈：心功能糾正至 I 級(jí)、癥狀、體征基本消失。2. 顯效：心功能進(jìn)步2級(jí)以上，癥狀體征及 BNP（或NT-proBNP