普外科電子病歷模板——腹部閉合性損傷

1、住院病歷姓名： 杜慶如 科別： 普外科 床號(hào)： 19 住院號(hào)：0000040202 患者ID:0000544918病史主 訴：車(chē)禍傷后上腹疼痛一小時(shí)現(xiàn)病史： 患者1小時(shí)前駕駛貨車(chē)不慎追尾，上腹部被方向盤(pán)頂傷，當(dāng)時(shí)即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持續(xù)性，未向其它部位放射，變換體位不減輕，意識(shí)清楚，無(wú)頭昏、胸悶、呼吸困難、無(wú)惡心、嘔吐，未診治急來(lái)我院急診。急診給予吸氧、補(bǔ)液治療，立即行全身CT檢查示：右中腹部團(tuán)狀密度增高影,不除外腸管損傷，建議進(jìn)一步檢查；肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見(jiàn)確切異常。急診以“腹部刀閉合性損傷”收入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)精神差，未解大便，小便。既往史：平素健康狀況良好，無(wú)肝炎，無(wú)結(jié)

2、核，無(wú)傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史、無(wú)外傷、無(wú)中毒及無(wú)手術(shù)史。個(gè)人史： 出生在原籍，從事司機(jī)，無(wú)地方病地區(qū)居住情況，無(wú)冶游史，無(wú)煙酒嗜好?；橛罚阂鸦椋蛔右慌?，配偶體健。月經(jīng)史： 患者為男性。家族史：父母健在，否認(rèn) 類(lèi)似家族遺傳病史。以上病史經(jīng)審核確認(rèn)屬實(shí)。簽字：與患者的關(guān)系：體格檢查生命征:體溫36C脈搏80次/分呼吸20血次/分壓118/80mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，痛苦表情，自主體位，丄F常步態(tài)，神志清楚，語(yǔ)態(tài)清晰，檢查合作。皮膚粘膜： 色澤正常，未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)，未見(jiàn)脫屑，未見(jiàn)紫癜。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，

3、未見(jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部:頭顱大小正常,眼球未見(jiàn)異常,無(wú)畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結(jié)膜未見(jiàn)水腫，鞏膜無(wú)黃染，|角膜未見(jiàn)異常，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓正常，無(wú)耳前痿管，無(wú)外耳道分泌物，無(wú)乳突壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)無(wú)異常。鼻外形正常，鼻腔未見(jiàn)異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，粘膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無(wú)舌震顫，伸出居中，牙齦正常.,牙列齊, 雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，聲音正常。頸部：無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，無(wú)震顫，無(wú)血管雜音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸

4、部局部無(wú)隆起或凹陷乳房發(fā)育正常。肺部：視診:觸診:叩診:肋間6 cm聽(tīng)診:心臟：視診:呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感,呈清音肺下界肩胛下角線:移動(dòng)度：呼吸規(guī)整，正常呼吸音,語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱(chēng),無(wú)皮下捻發(fā)感。肋間，左10右 106 cm ,右獨(dú)昔買(mǎi)音無(wú)啰音，無(wú)呼氣延長(zhǎng),無(wú)胸膜摩擦音。觸診:叩診:聽(tīng)診:心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常。心前區(qū)隆起無(wú)。其他部位無(wú)異常搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)未及異常。在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米。未及震顫，未及胸膜摩擦感。相對(duì)濁音界正常，如右表：心率 80 次/min，心律齊右肋間左2n33出4.54IV6V8左鎖骨中線距前正中線8.5 cm心音S1正常S2 正腹部:生殖器：

5、直腸肛門(mén):脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng):常A2= P2S3 無(wú)S4無(wú)無(wú)額外心音，無(wú)奔馬律，無(wú)開(kāi)瓣音，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。血管：未及異常，未及脈搏短絀, 及大血管槍擊音。見(jiàn)專(zhuān)科情況。未查未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征，未未查脊柱未見(jiàn)異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動(dòng)正常。見(jiàn)專(zhuān)科情況。阪痛匝哺+息跳同腫塊痛/溫覺(jué)未及異常，觸覺(jué)未及異常，位置覺(jué)未及異常。肌張力正常，無(wú)肢體癱瘓，肌力V級(jí)。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：無(wú)。專(zhuān)科檢查語(yǔ)晰，左額部有一皮膚挫傷，長(zhǎng)

6、約1.5cm,深至皮下層，雙膝及足背表皮挫傷，軟組織腫脹，各關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)明顯骨擦音及骨擦感，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀斑，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光 反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張，劍突下及右上腹壓痛、 反跳痛，無(wú)明顯腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動(dòng)性濁音（），腸鳴音弱。輔助檢查今日我院急診全身 CT: 1、頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團(tuán)狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進(jìn)一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見(jiàn)確切異常。最后診斷：診斷：（1） 腹部閉合性損傷：1、腹膜后血

7、腫損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？（2）額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。2、十二指腸醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：金雄偉日期：主治醫(yī)師簽名：病程記錄患者以“車(chē)禍傷后上腹疼痛一小時(shí)”為主訴入院。（一）病例特點(diǎn)：1現(xiàn)病史：患者1小時(shí)前駕駛貨車(chē)不慎追尾，上腹部被方向盤(pán)頂傷，當(dāng)時(shí)即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持續(xù)性，未向其它部位放射，變換體位不減輕，意識(shí)清楚，無(wú)頭昏、胸悶、呼吸困難、無(wú)惡心、嘔吐，未診治急來(lái)我院急診。急診給予吸氧、補(bǔ)液治療，立即行全身CT檢查示：右中腹部團(tuán)狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進(jìn)一步檢查；肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見(jiàn)確切異常。急診以“腹部刀閉合性損傷”收

8、入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)精神差，未解大便，小便。2、既往史：平素健康狀況良好，無(wú)肝炎，無(wú)結(jié)核，無(wú)傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物、 食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史、無(wú)外傷、無(wú)中毒及無(wú)手術(shù)史。3、 入院體檢：體溫：36 C脈搏：80次/分呼吸：20 次/分血壓：118/80mmHg4、 專(zhuān)科檢查：神清、語(yǔ)晰，左額部有一皮膚挫傷，長(zhǎng)約1.5cm,深至皮下層，雙膝及足背表皮挫傷，軟組織腫脹，各關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)明顯骨擦音及骨擦感，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀斑，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，無(wú)明顯腹肌緊張

9、，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動(dòng)性濁音（）,腸鳴音弱。5、 輔助檢查：今日我院急診全身CT: 1、頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團(tuán)狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進(jìn)一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見(jiàn)確切異常。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：一、診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫2、十二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？ （ 2） 額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。診斷依據(jù)：患者以“車(chē)禍傷后上腹疼痛一小時(shí)”為主訴入院。專(zhuān)科檢查：神清、語(yǔ)晰，左額部有一皮膚挫傷，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳

10、孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，無(wú)明顯腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音弱。輔助檢查：1、頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團(tuán)狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進(jìn)一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見(jiàn)確切異常。、鑒別診斷：根據(jù)病史目前“腹膜后血腫”成立，但其它內(nèi)臟損傷需手術(shù)探查進(jìn)一步明確，余診斷明確。（三）診療計(jì)劃:（1） 禁食、胃腸減壓，完善三大常規(guī)、肝腎功能、腹部CT增強(qiáng)、心電圖等檢查。（2）待檢查完善擬定治療方案。醫(yī)師簽

11、名：手簽:張?jiān)粕?金雄偉姓名：杜慶如科室：普外科床號(hào)：19 住院號(hào)：00000402022009-12-23 16:12:56張?jiān)粕敝魅吾t(yī)師查房記錄患者以“車(chē)禍傷后上腹疼痛一小時(shí)”為主訴入院。專(zhuān)科檢查：神清、語(yǔ)晰，左額部有一皮膚挫傷，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，無(wú)明顯腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音弱。輔助檢查：1、頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團(tuán)狀密度增高影，不除外腸管損傷，建

12、議進(jìn)一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見(jiàn)確切異常。入院后行腹部CT增強(qiáng)：1、升結(jié)腸內(nèi)側(cè)血腫，考慮回結(jié)腸動(dòng)脈分支破裂可能性大；對(duì)比前片，血腫較前增大。2、右側(cè)結(jié)腸旁溝積液。 胸片：1.考慮右第10肋骨骨折2心肺膈未見(jiàn)明顯異常。肝功能：ALT:76U/L,AST:50U/L。血常規(guī)：21.2x10 9/l,N%:87.8%。余未見(jiàn)明顯異常。張?jiān)粕敝魅吾t(yī)師查房意見(jiàn)：目前考慮患者“回結(jié)腸動(dòng)脈破裂并系膜巨大血腫”明確，十二指腸及胰腺損傷待排，有手術(shù)探查指征，肋骨骨折暫無(wú)需特殊處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診行“剖腹探查術(shù)+額部清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外已向患者及家屬交待，表示冋意手術(shù)及輸血

13、并簽字為證。醫(yī)師簽名：張?jiān)粕?金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科1床號(hào):119住院號(hào)：00000402022009-12-23 16:43:32術(shù)前小結(jié)患者杜慶如，男，35歲。入院診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫 2、十二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？（2）額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。病歷摘要：患者以“車(chē)禍傷后上腹疼痛一小時(shí)”為主訴入院。專(zhuān)科檢查：神清、語(yǔ)晰，左額部有一皮膚挫傷，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹 平坦，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，

14、無(wú)明顯腹肌緊張，未觸及 明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動(dòng)性濁音（），腸鳴音弱。輔助檢查：1、頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團(tuán)狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進(jìn)一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見(jiàn)確切異常。入院后行腹部CT增強(qiáng)：1、升結(jié)腸內(nèi)側(cè)血腫，考慮回結(jié)腸動(dòng)脈分支破裂可能性大；對(duì)比前片，血腫較前增大。2、右側(cè)結(jié)腸旁溝積液。胸片：1.考慮右第10肋骨骨折2心肺膈未見(jiàn)明顯異常。肝功能： ALT:76U/L,AST:50U/L。血常規(guī)：21.2x10 9/l,N%:87.8%。余未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫 2、十

15、二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？（2）額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。擬手術(shù)日期:2009-12-23擬施手術(shù)名稱(chēng)：剖腹探查術(shù)+額部清創(chuàng)縫合術(shù)麻醉方式：全麻注意事項(xiàng)：相關(guān)術(shù)前檢查的結(jié)果無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前備皮、備血，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外已向患者及家屬交待，表示同意手術(shù)及輸血并簽字為證。醫(yī)師簽名：張?jiān)粕?金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號(hào)：19 住院號(hào)：00000402022009-12-23 22:14:00術(shù)后首次病程記錄患者于今日17時(shí)40分在全身麻醉下行“剖腹探查術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+額部挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”。1、麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、

16、鋪巾。取右中上腹經(jīng)腹直肌切口長(zhǎng)約15cm,依次進(jìn)腹。探查腹腔：升結(jié)腸系膜有一巨大血腫，大小約15cmx20cmx10cm腹腔積血及血凝塊約 2000ml.升結(jié)腸部分腸壁呈暗黑色， 無(wú)蠕動(dòng)， 小腸系膜根部散在片狀血腫，無(wú)張力，可捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，小腸顏色、活力均正常，未見(jiàn)破裂。十二指腸后外側(cè) 腹膜有血腫，肝、膽、胰、脾、胃均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中與家屬交代病情需切除右半結(jié)腸，但I(xiàn)期吻合有“吻 合口痿”風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，決定行“右半結(jié)腸切除術(shù)+額部挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”。吸凈腹腔積血， 剪開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸及橫結(jié)腸右半部分，將右半結(jié)腸連同血腫翻出切口外，見(jiàn)回結(jié)腸動(dòng)脈升結(jié)腸 支破裂出血，予以

17、結(jié)扎，打開(kāi)KOCHU 口，游離十二指腸第2、3段，清除腹膜后血腫，未見(jiàn)膽汁溢出及活動(dòng)性出血，確認(rèn)十二指腸、右腎、下腔靜脈無(wú)損傷。切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁、胰腺未見(jiàn)異常。離回盲部15cm處切斷回腸，斷端置入瑞索斯吻合器（32mm底釘座，切斷右側(cè)橫結(jié)腸、從斷端置入吻合器行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，橫結(jié)腸斷端以瑞索斯直線切割器關(guān)閉，吻合口及結(jié)腸斷端漿肌層間斷包埋縫合。查看吻合口通暢，血運(yùn) 好，無(wú)張力，系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，間斷縫合系膜裂孔。左額部傷口予以清創(chuàng)3針。沖洗腹腔，查看無(wú)活動(dòng)性出血，十二指腸2、3段旁放置兩塊止血紗布，小網(wǎng)膜孔放置乳膠管一根從右上腹引出固定，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后逐層縫合切口。手術(shù)順利，麻醉

18、滿意，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，輸紅細(xì)胞2U,血漿300ml,輸液3100ml,標(biāo)本送病檢，術(shù)后安返病房。行胃腸減壓、抗感染、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療。醫(yī)師簽名：金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號(hào):19 住院號(hào)：00000402022009-12-24 08：06：56張?jiān)粕敝魅吾t(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，患者精神可，訴偶有切口疼痛。術(shù)后胃管引流出草綠色液體180ml,腹腔引流管引流出淡血性液體80ml.查體：T:37.8 C,皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，9無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。今日復(fù)查檢驗(yàn)：WBC:10.7X10/L,N%:80.9%.HGB:98g/l

19、,ALB:25.4g/l,Ca:1.83mmo1/1.張?jiān)粕敝魅吾t(yī)師查房意見(jiàn)：注意觀察腹腔引流管，尤其是有無(wú)新鮮血或血凝塊引出，注意保持引流管通暢，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充血漿或白蛋白，防治吻合口痿。醫(yī)師簽名：張?jiān)粕?金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號(hào)：19 住院號(hào)：00000402022009-12-25 08:14:32術(shù)后第二天，患者精神可，未排氣、排便，無(wú)腹脹、腹痛，昨日胃管引流出草綠色液體100ml,腹腔引流管引流出淡血性液體40ml.查體：切口無(wú)紅腫、滲液，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。繼續(xù)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充血漿，

20、給予開(kāi)塞露刺激排氣， 余治療不變。醫(yī)師簽名：金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號(hào):19住院完號(hào)：00000402022009-12-26 08:23:08樊競(jìng)生主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，患者精神可，已排氣、排便，無(wú)腹脹、腹痛，昨日胃管引流出草綠色液體90ml,腹腔引流管引流出淡血性液體 7ml.查體：切口無(wú)紅腫、滲液，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，未聞 及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。繼續(xù)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充血漿，給予開(kāi)塞露刺激排氣，余 治療不變。醫(yī)師簽名： 樊競(jìng)生/金雄偉手簽：“樂(lè)頁(yè)犧華醫(yī)録手術(shù)記錄科室名稱(chēng)：普外科床號(hào)：19住院號(hào)：0000040202病人姓名：杜慶如年齡：35歲性另【J: 男手術(shù)日期：2009- 12-23術(shù)前診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫2、十二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？ （ 2）額部 挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。術(shù)中診斷：1、回結(jié)腸動(dòng)脈升結(jié)腸支破裂出血：小腸、升結(jié)腸系膜血腫、升結(jié)腸部分壞死2、額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。手術(shù)名稱(chēng)：剖腹探查術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+額部挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)醫(yī)師：張?jiān)粕郑航鹦蹅㈣謩P杰麻醉醫(yī)師：王勇麻醉名稱(chēng)：全麻器械護(hù)士：楊桂香巡回護(hù)士：何紅艷手術(shù)時(shí)間：17： 40起21 : 30