醫(yī)學(xué)交流課件：B06-胰島素的治療（專家版）

1、第六講胰島素的治療隨著糖尿病病程進展，胰島細(xì)胞功能進行性下降020406080100-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -10123456年胰島功能 (%)50%25%糖尿病確診之前10-15年確診糖尿病 Adaped from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958隨著細(xì)胞功能不斷下降，需適時起動和不斷優(yōu)化調(diào)整胰島素方案以達到血糖控制目標(biāo)患者 細(xì)胞功能胰島素注射次數(shù)好差少次多次起始胰島素治療（補充治療）優(yōu)化調(diào)整治療方案強化胰島素治療（替代治療）胰島素的起始治療起始時機：T1DM患者發(fā)病時，且需終身胰島素替代治療T2DM患者在生活方式

2、和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達到控制目標(biāo)對新發(fā)病且與T1DM鑒別困難的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中(包括新診斷的T2DM患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時起始方案：患者教育內(nèi)容：繼續(xù)堅持飲食控制，定時定量進餐和規(guī)律、適量的運動指導(dǎo)自我血糖監(jiān)測，并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能所有開始胰島素治療者都應(yīng)了解低血糖發(fā)生的危險因素、癥狀及自救措施基礎(chǔ)胰島素睡前注射(中效人胰島素/長效胰島素類似物)預(yù)混胰島素每日1-2次注射(預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物)或2型糖尿病防治指南（2013征求意見稿）同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖改善細(xì)胞分泌功能缺陷，

3、尤其改善餐時胰島素分泌缺陷需每日2次注射4:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時 間 預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐示意圖生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分預(yù)混胰島素每日2次起始方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第31-32頁.2型糖尿病防治指南（2013征求意見稿）起始劑量：0.2-0.4U/(kgd)，按1:1分配到早、晚餐前調(diào)整原則：根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和第二天早餐前的胰島素用量， 3-5 天調(diào)整1-4 單位，直到血糖達標(biāo)模擬生理性基

4、礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖無法改善餐時胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制，每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素早餐示意圖生理胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素起始方案起始劑量：0.2U/(kgd)調(diào)整原則：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，3-5 天調(diào)整1-4 單位，直到血糖達標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第30-31頁.2型糖尿病防治指南（2013征求意見稿）患者 細(xì)胞功能胰島素注射次數(shù)好差少次多次起始胰島素治療（補充治療）優(yōu)化調(diào)整治療方案強

5、化胰島素治療（替代治療）有效性安全性靈活方便性隨著細(xì)胞功能不斷下降，需適時起動和不斷優(yōu)化調(diào)整胰島素方案以達到血糖控制目標(biāo)1.Holman RR et al.N Engl J Med 2007; 357(17): 17161730. 2.Davidson MB et al.Endocr Pract 2011; 17: 395403.4-T研究：234例T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素+OADs治療1年Davidson (2011)：785例T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素+OADs治療14周基礎(chǔ)胰島素治療達標(biāo)未達標(biāo)，需加用第二種胰島素超過60%起始基礎(chǔ)胰島素治療的患者，一年內(nèi)需加用第二種胰島素以實現(xiàn)Hb

6、A1C達標(biāo) 4-T研究1 Davidson (2011)2研究證明，單用基礎(chǔ)胰島素不達標(biāo)時加用餐時胰島素或轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素每日兩次治療均進一步降低HbA1CVora et al. ADA poster 2013: 47-LBHbA1C自基線的改變 (%) 甘精+餐時 門冬胰島素30 BIDLS均值(SE) 差異0.21 (0.09), NS多國、多中心、隨機、開放標(biāo)簽平行研究，基礎(chǔ)胰島素治療3個月、充分調(diào)整劑量后HbA1c為7.511.0%的T2DM患者停用除二甲雙胍之外的所有OAD，8或12周導(dǎo)入期后，將PG7.0%的患者按照1:1隨機分配到甘精+餐時(谷賴胰島素QD主餐時)治療組(n=170

7、)和門冬胰島素30 BID治療組(n=165)，治療至24周基礎(chǔ)胰島素治療未達標(biāo)可有效安全地轉(zhuǎn)換為每日2次預(yù)混胰島素治療16周、多中心、非隨機、開放研究，評估每日2次門冬胰島素 30聯(lián)合二甲雙胍對使用每日一次或兩次基礎(chǔ)胰島素血糖控制欠佳的T2DM患者的療效和安全性高妍等,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,12:1019-1022.發(fā)生率：事件/人年 00:00-05:59低血糖事件發(fā)生率低HbA1C水平(%)-1.32%基線（基礎(chǔ)胰島素治療）轉(zhuǎn)為門冬胰島素30 BID治療16周后 P0.01顯著改善HbA1c水平n=293 T2DM由基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素的方案劑量推薦：門冬胰島素30治療的最

8、新共識Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7 臨床實踐指導(dǎo)總劑量按1:1轉(zhuǎn)換早晚餐前劑量按1:1分配每周調(diào)整1次劑量停用磺脲類，繼續(xù)二甲雙胍治療基礎(chǔ)胰島素12次/日HbA1C 78%HbA1C 8%FPG 6mmol/LFPG 46mmol/L調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量使得FPG6mmol/L轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30一日2次一日1/2次基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30的簡單守則不同類型胰島素治療的轉(zhuǎn)換豬 /牛動物胰島素1922胰島素類似物1990s基因合成人胰島素1980s動物胰島素人胰島素胰島素類似物第1代胰島素 第2代胰島素第3代胰島素時間更好地模擬生理- 更安

9、全、更方便改善免疫原性- 減少過敏反應(yīng)補充外源性胰島素- 控制血糖動物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素短效動物胰島素轉(zhuǎn)換為短效人胰島素PZI轉(zhuǎn)換為NPH劑量調(diào)整:血糖控制均差者,全天胰島素劑量不變血糖控制尚可者,全天人胰島素劑量減少15%20%人胰島素轉(zhuǎn)換為胰島素類似物預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物, 等劑量原方案轉(zhuǎn)換中效人胰島素轉(zhuǎn)換為長效胰島素類似物基層糖尿病規(guī)范化診療手冊. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 2014Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51. Meta分析：門冬胰島素30 vs 預(yù)混人胰島素30R，重度和夜間低血糖分別降低55%

10、和50% 共納入9項隨機臨床對照研究 患者應(yīng)用預(yù)混胰島素治療大于12周， 采用相同的胰島素治療方案 共有1674名患者進入分析夜間 重度門冬胰島素30更優(yōu) 人胰島素30R更優(yōu)門冬胰島素30更優(yōu) 人胰島素30R更優(yōu)預(yù)混人胰島素30R轉(zhuǎn)為門冬胰島素30：HbA1C明顯下降，且50.6%患者達到HbA1C7.0%而無低血糖發(fā)作的復(fù)合終點n=344試驗終點達標(biāo)患者比例患者比例(%)HbA1C7.0% HbA1C7.0%且無低血糖發(fā)作基線與試驗終點HbA1c變化 HbA1C水平(%)-1.32%Ye Shandong et al. 2013 World Diabetes Congress. Poster

11、 No.P-1117院內(nèi)強化胰島素治療的出院降糖方案轉(zhuǎn)換住院患者強化治療后，血糖控制良好，出院的后續(xù)胰島素治療？安全性靈活方便性預(yù)混胰島素一日兩次注射兼顧空腹和餐后血糖控制相比預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物低血糖發(fā)生風(fēng)險率更低若患者內(nèi)生胰島功能尚存，可考慮轉(zhuǎn)換為更簡便的注射方案有效性預(yù)混胰島素類似物BID方案預(yù)混胰島素類似物餐時注射，無需等待；一種劑型容易識別患者 細(xì)胞功能胰島素注射次數(shù)好差少次多次起始胰島素治療（補充治療）優(yōu)化調(diào)整治療方案強化胰島素治療（替代治療）隨著細(xì)胞功能不斷下降，需適時起動和不斷優(yōu)化調(diào)整胰島素方案以達到血糖控制目標(biāo)胰島素的強化治療胰島素強化治療時機：胰島素起始治療的基礎(chǔ)

12、上,經(jīng)過充分的劑量調(diào)整,如患者血糖水平仍未達標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖,需進一步優(yōu)化治療方案 胰島素強化治療方案：預(yù)混胰島素類似物每日3次注射基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)或或2型糖尿病防治指南（2013征求意見稿）基礎(chǔ)胰島素+每日3次餐時胰島素起始和調(diào)整方案2型糖尿病防治指南（2013征求意見稿）潘長玉主譯. Joslin糖尿病學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社;2007年5月:684.以門冬胰島素+地特胰島素為例每日3次預(yù)混胰島素類似物治療起始和調(diào)整方案 門冬胰島素 30每日3次注射早餐前午餐前晚餐前N 157156157胰島素劑量均值 (U)0.29 0.22 0.3

13、6 胰島素劑量比例33.3%25.3%41.4%總劑量0.86 U/Kg門冬胰島素 30 說明書Unnikrishnan A et al. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1571-7.Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856 中國研究推薦每日3次預(yù)混胰島素類似物劑量分配方案每日2次預(yù)混胰島素類似物治療轉(zhuǎn)為每日3次方案將每日2次方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前給藥根據(jù)睡前和三餐前血糖水平調(diào)整劑量，3-5天調(diào)整1 次CSII治療的適應(yīng)癥不宜應(yīng)用人群： CKD和HHS 伴嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者 不需長期胰島素

14、治療者 對皮下輸液管過敏者 不愿長期皮下埋置輸液管或佩戴泵者 患者及家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握者 有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者 無監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理者2型糖尿病防治指南（2013征求意見稿）中國胰島素泵用指南.2009適用人群：T1DM患者計劃受孕和已孕的糖尿病婦女需胰島素治療的妊娠糖尿病患者需胰島素強化治療的T2DM患者CSII接近模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)持續(xù)輸注的短(速)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素Meal Bolus654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am

15、8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位12am特殊人群的胰島素治療2型糖尿病防治指南（2013征求意見稿）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南（2013年第2版）2.急性感染危害：感染類型：泌尿系統(tǒng)、呼吸道、皮膚、口腔、足病感染及結(jié)核等治療：胰島素治療是糖尿病患者急性感染期控制血糖的重要手段根據(jù)藥敏試驗結(jié)果抗感染治療必要時外科手術(shù)，如糖尿病足高血糖加重易合并急性感染急性并發(fā)癥誘發(fā)1.妊娠危害：類型及治療： 糖尿病合并妊娠： 計劃妊娠時停用口服降糖藥，改為胰島素， 分娩后胰島素量會明顯減少，適時減少劑量， 監(jiān)測血糖，避免低血糖 妊娠期糖尿病： 盡早診斷 確診后經(jīng)飲食、運動控制1周血糖不達標(biāo)開始 胰

16、島素治療 分娩后多數(shù)可停用，繼續(xù)監(jiān)測血糖，隨訪高血糖圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加課程小結(jié)胰島素是控制高血糖的重要手段，在糖尿病的降糖治療中需適時啟動和不斷優(yōu)化調(diào)整胰島素方案以達到血糖控制目標(biāo)預(yù)混胰島素和基礎(chǔ)胰島素均可作為胰島素起始治療的選擇預(yù)混胰島素方案兼顧空腹和餐后血糖控制，改善餐時胰島素分泌缺陷，需每日2次注射基礎(chǔ)胰島素方案控制空腹血糖，無法兼顧餐后血糖控制，每晚睡前注射方便在胰島素的治療中需根據(jù)患者的個體化管理目標(biāo)優(yōu)化調(diào)整治療方案，研究顯示：基礎(chǔ)胰島素不達標(biāo)轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時方案或預(yù)混胰島素類似物BID方案可改善血糖控制預(yù)混人胰島素治療不達標(biāo)轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物可進一步提高HbA1

17、C7.0%而無低血糖發(fā)作的復(fù)合終點住院基礎(chǔ)-餐時胰島素方案轉(zhuǎn)化為出院預(yù)混胰島素BID方案更加方便靈活胰島素強化治療包括基礎(chǔ)+餐時胰島素治療、每日3次預(yù)混胰島素類似物治療、胰島素泵治療特殊人群對于妊娠合并糖尿病患者或急性感染期糖尿病患者，胰島素治療是重要手段24患者男，55歲，從事審計工作4年前因多尿、多飲、多食癥狀明顯到醫(yī)院測隨機血糖13.4mmol/L，HbA1C8.8%，胰島素相關(guān)抗體檢測陰性，診斷為2型糖尿病，予生活方式干預(yù)+二甲雙胍0.5g TID治療半年前復(fù)診查空腹血糖8.9mmol/L， HbA1C8.4%，在二甲雙胍治療不變的基礎(chǔ)上加服格列吡嗪 5mg TID，囑患者監(jiān)測血糖1月

18、前患者再次復(fù)診，自訴體重逐漸減輕，自測血糖，空腹7.8-9.2mmol/L，餐后2h 10.5-14.5mmol/L之間無其他疾病，其母親患有2型糖尿病基本信息病例討論身高：175cm，體重：71kg，BMI：23.2kg/m2 ，腰圍：95cmBP：125/80mmHgFPG 8.2 mmol/L，2hPG 14.2mmol/L，HbA1C 8.5%TC 6.6mmol/L，TG 1.8mmol/L，LDL-C 3.9mmol/L，HDL-C 0.96mmol/L血肝、腎功能正常眼底檢查，示眼底動脈硬化診斷查體和實驗室檢查病例討論2型糖尿病高脂血癥針對該患者目前病情，如何采取下一步的治療方案？降糖：A. 口服降糖藥（二甲雙胍+格列吡嗪）加量？ B. 加用第三種口服降糖藥？ C. 起始胰島素治療？ 聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療？ 預(yù)混胰島素每日兩次治療？調(diào)脂：是否需要調(diào)脂藥物治療？ 他汀類還是貝特類？病例討論患者中年男性，糖尿病病史較短，無慢性并發(fā)癥發(fā)生；體重尚可，但腰圍達到腹型肥胖范疇；血脂異常以LDL-C為著血糖控制目標(biāo)：盡量在理想范圍內(nèi)，應(yīng)避免低血糖發(fā)生血脂控