心力衰竭課件分析

1、2021/2/61 2021/2/62 教學目的教學目的 了解了解: 心力衰竭的病因和病理生理特征心力衰竭的病因和病理生理特征 掌握掌握 : 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則 熟悉熟悉: 心衰的藥物治療。心衰的藥物治療。 2021/2/63 教學要求教學要求 掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。 熟悉心力衰竭的治療原則熟悉心力衰竭的治療原則,著重洋地黃制劑、利尿劑和著重洋地黃制劑、利尿劑和 血管擴張劑的合理應用以及急性左心衰竭的搶救辦法。血管擴張劑的合理應用以及急性左心衰竭的搶救辦法。 了解心力衰竭的病因和病理生理

2、特征。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。 2021/2/64 心力衰竭心力衰竭 Heart Failure,HF 各種各種心臟結構或功能性疾病心臟結構或功能性疾病 導致導致心室充盈和（或）射血心室充盈和（或）射血 功能受損功能受損, 心排血量不能滿足機體組織心排血量不能滿足機體組織 代謝需要代謝需要, 以肺和以肺和/或體循環(huán)淤血或體循環(huán)淤血,器官、器官、 組織血液灌注不足為臨床表組織血液灌注不足為臨床表 現(xiàn)的現(xiàn)的一組綜合征一組綜合征, 主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力 活動受限和體液潴留活動受限和體液潴留。 2021/2/65 心功能障礙理論上是一個更廣泛的概念心功能障礙理論上

3、是一個更廣泛的概念,伴伴 有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭 （簡稱心衰）（簡稱心衰）。 心功能不全心功能不全 （cardiac dysfunction） 2021/2/66 2021/2/67 左心衰左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰 左心室代償功能不全所致左心室代償功能不全所致 肺循環(huán)淤血為特征肺循環(huán)淤血為特征 常見常見 見于肺心病及先心病見于肺心病及先心病 體循環(huán)淤血為特征體循環(huán)淤血為特征 左心衰后肺動脈壓力增高左心衰后肺動脈壓力增高,右室負荷加重右室負荷加重,出現(xiàn)右心衰出現(xiàn)右心衰,為全心衰為全心衰 見于心肌炎、心肌病患者見于心肌炎、心肌病患者. 單

4、純二尖瓣狹窄單純二尖瓣狹窄 左心房壓升高導致肺循環(huán)高壓左心房壓升高導致肺循環(huán)高壓,右心功能不全。右心功能不全。 根據(jù)部位分根據(jù)部位分:左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 2021/2/68 根據(jù)病程分根據(jù)病程分:急性和慢性心衰急性和慢性心衰 由于嚴重心肌損害、心律失常由于嚴重心肌損害、心律失常, 心臟短時間發(fā)生衰竭心臟短時間發(fā)生衰竭 慢性心衰急劇惡化。慢性心衰急劇惡化。 急性左心衰常見急性左心衰常見,表現(xiàn)急性表現(xiàn)急性 肺水腫或心源性休克肺水腫或心源性休克 緩慢發(fā)展緩慢發(fā)展 代償性心臟擴大或肥厚代償性心臟擴大或肥厚 及其他代償機制及其他代償機制 慢性心衰慢性心衰 急性心衰急性心衰 20

5、21/2/69 根據(jù)心肌運動時相分根據(jù)心肌運動時相分:收縮性和舒張性心衰收縮性和舒張性心衰 常見常見 心室主動舒張功能心室主動舒張功能 障礙或心室肌順應障礙或心室肌順應 性減退及充盈障礙性減退及充盈障礙 見于高血壓和冠心見于高血壓和冠心 病心功能不全早期。病心功能不全早期。 收縮性收縮性舒張性舒張性 2021/2/610 心力衰竭分期與分級心力衰竭分期與分級 存在高危因素存在高危因素,尚無結構或功能異常尚無結構或功能異常, 也無心衰癥狀或體征也無心衰癥狀或體征 無心衰的癥狀體征無心衰的癥狀體征, 已發(fā)展為結構性心臟病。已發(fā)展為結構性心臟病。 已有基礎結構性心臟病已有基礎結構性心臟病, 既往或目

6、前有心衰癥狀或體征既往或目前有心衰癥狀或體征 患者經(jīng)嚴格優(yōu)化內(nèi)科治療患者經(jīng)嚴格優(yōu)化內(nèi)科治療,但休息時但休息時 仍有癥狀仍有癥狀,伴心源性惡病質(zhì)伴心源性惡病質(zhì),須反復住院。須反復住院。 前心衰階段前心衰階段 （pre-heart failure） 前臨床心衰階段前臨床心衰階段 （pre-clinical heart failure） 臨床心衰階段臨床心衰階段 （clinical heart failure） 難治性終末期心衰難治性終末期心衰 （refractory end-stage heart failure） 心力衰竭分期心力衰竭分期 2021/2/611 心力衰竭分級心力衰竭分級 美國紐約

7、心臟病學會（美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年提出的一項分年提出的一項分 級方案級方案,主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級: 級級:有心臟病有心臟病,活動量不受限制活動量不受限制,平時活動無癥狀平時活動無癥狀 級級:體力活動受到輕度限制體力活動受到輕度限制,一般活動出現(xiàn)癥狀一般活動出現(xiàn)癥狀 級級:體力活動明顯受限體力活動明顯受限,小于平時活動出現(xiàn)癥狀小于平時活動出現(xiàn)癥狀 級級:不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)出現(xiàn)癥狀不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)出現(xiàn)癥狀 上述分級法上述分級法,優(yōu)點是簡便易行優(yōu)點是簡便易行,缺點是僅憑患者的主觀感受和（或）缺點是僅憑

8、患者的主觀感受和（或） 醫(yī)生的主觀評價醫(yī)生的主觀評價,短時間內(nèi)變化的可能性大短時間內(nèi)變化的可能性大,個體間差異較大。個體間差異較大。 2021/2/612 6分鐘步行實驗分鐘步行實驗 用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。 根據(jù)根據(jù)US Carvdilol研究設定的標準研究設定的標準,6分鐘步分鐘步 行距離行距離 2.5LCI2.5L/ / （min.mmin.m）;PCWP12mmHg.;PCWP12mmHg. n 危重患者也可采用危重患者也可采用PiCCOPiCCO動態(tài)監(jiān)測。動態(tài)監(jiān)測。 2021/2/645 心心-肺運動試驗肺運動試驗 n 適用于慢性穩(wěn)

9、定性心衰患者適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者, ,評估心功能并判斷心臟評估心功能并判斷心臟 移植的可行性。移植的可行性。 最大耗氧量最大耗氧量; ;心功能正常心功能正常 2020, ,輕至重度輕至重度16-2016-20, ,中至重度中至重度10-10- 1515, ,極重度極重度1010 無氧閾值無氧閾值 即呼氣中即呼氣中CO2CO2的增長超過了氧耗量的增長的增長超過了氧耗量的增長, ,標志著無標志著無 氧代謝的出現(xiàn)氧代謝的出現(xiàn), ,以開始出現(xiàn)兩者增加不成比例時的氧耗量作為以開始出現(xiàn)兩者增加不成比例時的氧耗量作為 代表值代表值, ,值越低心功能越差。值越低心功能越差。 2021/2/646 2021

10、/2/647 綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。 主要診斷依據(jù)主要診斷依據(jù): :原有基礎心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。原有基礎心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 癥狀體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關鍵癥狀體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關鍵 完整的病史采集及相近的體格檢查非常重要完整的病史采集及相近的體格檢查非常重要 左心衰左心衰 呼吸困難呼吸困難+肺部啰音肺部啰音 右心衰右心衰 頸靜脈征頸靜脈征+肝大肝大+水腫水腫 以及心衰的奔馬律以及心衰的奔馬律, ,瓣膜瓣膜 區(qū)雜音等是重要依據(jù)區(qū)雜音等是重要依據(jù) 癥狀嚴重程度與心功能不全程度無明確相關癥狀嚴重程度與心功能不全程度無明確

11、相關, ,需客觀檢查需客觀檢查 評價評價 BNPBNP測定也可作為診斷依據(jù)測定也可作為診斷依據(jù), ,幫助鑒別病因幫助鑒別病因 判斷原發(fā)病判斷原發(fā)病, ,明確是否合并并發(fā)癥明確是否合并并發(fā)癥 2021/2/648 預后評價預后評價: :準確的預后評估科為患者及家屬未來生活規(guī)劃提供必準確的預后評估科為患者及家屬未來生活規(guī)劃提供必 要信息要信息, ,也能判斷心臟移植及機械輔助治療的可行性。也能判斷心臟移植及機械輔助治療的可行性。 心衰高風險及再入院率、死亡率的預測因子心衰高風險及再入院率、死亡率的預測因子: : LVEFLVEF降低降低 NYHA分級惡化分級惡化 VO2max 2max降低 降低 血

12、細胞比容下降血細胞比容下降 QRS波增寬波增寬 持續(xù)性低血壓、心動過速持續(xù)性低血壓、心動過速 腎功能不全、傳統(tǒng)治療不能耐受、頑固性高容量負荷腎功能不全、傳統(tǒng)治療不能耐受、頑固性高容量負荷 BNP明顯升高等明顯升高等 2021/2/649 n 支氣管哮喘支氣管哮喘 BNP水平有較大參考價值水平有較大參考價值 n 心包積液、縮窄性心包炎心包積液、縮窄性心包炎 根據(jù)病史、心臟及周圍血根據(jù)病史、心臟及周圍血 管體征進行鑒別管體征進行鑒別, ,超聲心動圖可幫助鑒別。超聲心動圖可幫助鑒別。 n 肝硬化腹水伴下肢水腫。肝硬化腹水伴下肢水腫。與慢性右心衰竭鑒別與慢性右心衰竭鑒別, ,基礎基礎 心臟病體征可鑒別

13、心臟病體征可鑒別, ,非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等 上腔靜脈回流受阻的體征。上腔靜脈回流受阻的體征。 2021/2/650 2021/2/651 n 治療目標治療目標: : 防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展 緩解臨床癥狀緩解臨床癥狀, ,提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量; ; 改善長期預后改善長期預后, ,降低病死率與住院率。降低病死率與住院率。 n 治療原則治療原則: : 對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿?qū)Ω鞣N可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿 病的早期管理病的早期管理, , 調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制,

14、,減少其負面效應減少其負面效應, , 阻止或延緩心室重塑的進展阻止或延緩心室重塑的進展。 2021/2/652 n生活方式管理生活方式管理 患者教育患者教育 患者及家屬應得到準確的有關疾病知識和患者及家屬應得到準確的有關疾病知識和 管理的指導管理的指導 體重管理體重管理 日常體重監(jiān)測能簡便直觀的反映患者體液日常體重監(jiān)測能簡便直觀的反映患者體液 潴留情況及利尿劑療效潴留情況及利尿劑療效, ,幫助指導調(diào)整治療方案幫助指導調(diào)整治療方案 飲食管理飲食管理 減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入, ,但應用利尿劑時不宜過分但應用利尿劑時不宜過分 限鹽。限鹽。 2021/2/653 n休息與活動休息與活動 急性期急性期

15、, ,不穩(wěn)定者限制活動不穩(wěn)定者限制活動, ,臥床臥床; ;適適 宜活動能提高骨骼肌功能宜活動能提高骨骼肌功能, ,改善活動耐量。鼓勵病改善活動耐量。鼓勵病 情穩(wěn)定的心衰患者主動活動。情穩(wěn)定的心衰患者主動活動。 n 病因治療病因治療: : 病因治療病因治療 對導致心衰的疾病的治療對導致心衰的疾病的治療 消除誘因消除誘因 常見的感染常見的感染, ,特別是呼吸道感染特別是呼吸道感染; ;心律心律 失常房顫也是常見誘因失常房顫也是常見誘因, ,潛在的甲亢、貧血是加重潛在的甲亢、貧血是加重 原因予以糾正原因予以糾正 2021/2/654 n 利尿劑的應用利尿劑的應用: : 皮質(zhì)皮質(zhì) 髓質(zhì)髓質(zhì) 噻嗪類噻嗪

16、類 抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋 段 Cl-Na 主動交換 潴鉀利尿劑潴鉀利尿劑 抑制遠曲小管和集合管 Na的重吸收 襻利尿劑襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換 2021/2/655 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑: :雙氫克尿塞雙氫克尿塞25mg, 2-325mg, 2-3次次/ /日日 ( (需補鉀需補鉀) )引起高尿酸血癥引起高尿酸血癥, ,干擾糖脂代謝干擾糖脂代謝; ; 保鉀利尿劑保鉀利尿劑: :安體舒通安體舒通20mg, 3-420mg, 3-4次次/ /日日, , 常與噻常與噻 嗪類合用嗪類合用 襻利尿劑襻利尿劑: :速尿速尿20-40mg+25%20-40mg+25%葡萄糖葡

17、萄糖20 ml20 ml緩慢靜緩慢靜 推推, ,補鉀補鉀; ; n 利尿劑的應用利尿劑的應用: : 2021/2/656 n RAAS抑制劑抑制劑 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑 （angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI) 主要作用機制主要作用機制: 抑制抑制RAS 系統(tǒng)系統(tǒng) 抑制緩激肽的降解抑制緩激肽的降解 抑制交感神經(jīng)興奮性抑制交感神經(jīng)興奮性,改善心室重塑。改善心室重塑。 ACEI早期足量應用可緩解癥狀早期足量應用可緩解癥狀,延緩心衰進展延緩心衰進展,降低患者死亡率。降低患者死亡率。 ACEI有卡托普利、貝那普利、培哚普利、

18、雷米普利、咪達普利、賴諾普利有卡托普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、咪達普利、賴諾普利 等等,各種各種ACEI對心衰患者的癥狀、死亡率或疾病進展的作用無明顯差異對心衰患者的癥狀、死亡率或疾病進展的作用無明顯差異 2021/2/657 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑 （angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI) 小劑量始小劑量始,逐漸加量逐漸加量,長期維持終生用藥。長期維持終生用藥。 副作用副作用:低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫 存在威脅生命的不良反應存在威脅生

19、命的不良反應:血管性水腫和無尿性腎衰竭。妊娠婦女及血管性水腫和無尿性腎衰竭。妊娠婦女及 過敏者禁用過敏者禁用;低血壓、雙側腎動脈狹窄、血肌酐明顯升高、高血鉀慎低血壓、雙側腎動脈狹窄、血肌酐明顯升高、高血鉀慎 用。用。 非甾體類抗炎藥會阻斷療效加重副作用非甾體類抗炎藥會阻斷療效加重副作用,避免使用。避免使用。 n RAAS抑制劑抑制劑 2021/2/658 2021/2/659 各種各種ACEIACEI治療治療LVLV功能不全的推薦劑量功能不全的推薦劑量 藥物藥物 初始劑量初始劑量 目標劑量目標劑量 卡托普利（開博通）卡托普利（開博通） 12.5mg TID12.5mg TID 50mg TID

20、 50mg TID 依那普利依那普利 2.5mg BID2.5mg BID 20mg BID 20mg BID 福辛普利福辛普利( (蒙諾蒙諾) ) 10mg OD 10mg OD 40mg OD 40mg OD 賴諾普利賴諾普利 5mg OD5mg OD 20mg OD 20mg OD 奎那普利奎那普利 5mg BID5mg BID 20mg BID 20mg BID 雷米普利雷米普利 2.5mg BID2.5mg BID 5mg BID 5mg BID 群多普利群多普利 1 1mg ODmg OD 4mg OD 4mg OD 2021/2/660 n RAAS抑制劑抑制劑 血管緊張素受體拮

21、抗劑血管緊張素受體拮抗劑 （angiotensin receptor blockers,ARBangiotensin receptor blockers,ARB） 阻斷阻斷RASRAS效應效應, ,無抑制緩激肽降解作用無抑制緩激肽降解作用, , 干咳及血管性水腫的副作用少見。干咳及血管性水腫的副作用少見。 心衰患者首選心衰患者首選ACEI,ACEI,不耐受者改用不耐受者改用ARBARB。 不主張不主張ACEI ACEI 與與ARBARB聯(lián)合聯(lián)合 2021/2/661 血管緊張素血管緊張素 II II 的作用的作用 腎素腎素 血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 I 血管緊張素血管緊張素

22、 II ACE 其它途徑其它途徑 血管收縮血管收縮 增生作用增生作用血管擴張血管擴張 抗增生作用抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受體拮抗劑受體拮抗劑 受體受體 2021/2/662 競爭性、選擇性地阻斷競爭性、選擇性地阻斷AT1受體受體 2021/2/663 ARB相關臨床研究相關臨床研究 19971997年年ELITEELITE試驗試驗: : 選選722722例心功例心功II-IIIII-III級級EF40%EF40%氯沙坦與氯沙坦與 卡托普利卡托普利, ,比較氯比較氯 沙坦死亡率較卡批普利低。沙坦死亡率較卡批普利低。ELITE-IIELITE-II同樣方法同樣方法, ,選選302530

23、25例未例未 能證實死亡率低。能證實死亡率低。 20002000年年Val-HeFTVal-HeFT試驗試驗: : 纈沙坦與安慰劑比較纈沙坦與安慰劑比較50105010例病人例病人, ,結果纈沙妲病死率下降結果纈沙妲病死率下降 13.3%13.3% 2021/2/664 n RAAS抑制劑抑制劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑: : 螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑能阻斷醛固酮效應螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑能阻斷醛固酮效應, ,以至心以至心 血管重塑血管重塑, ,改善心衰的遠期預后。改善心衰的遠期預后。 注意監(jiān)測血鉀。注意監(jiān)測血鉀。 依普利酮依普利酮, ,新型醛固酮受體拮抗劑新型醛固酮受體拮抗劑, ,適用

24、于老齡、糖適用于老齡、糖 尿病和腎功能不全患者。尿病和腎功能不全患者。 腎素抑制劑腎素抑制劑: :目前尚不推薦用于目前尚不推薦用于 ACEI/ARBACEI/ARB的替代治療。的替代治療。 2021/2/665 2021/2/666 v RALESRALES臨床試驗臨床試驗: : v 入選入選16631663心衰病人心衰病人 螺內(nèi)酯和安慰劑螺內(nèi)酯和安慰劑, ,觀察觀察2424 個月個月, ,結果死亡率降低結果死亡率降低27% 27% 。僅有。僅有8-9%8-9%有男性乳有男性乳 房增生。房增生。 2021/2/667 n 受體拮抗劑受體拮抗劑 抑制交感神經(jīng)激活對心力衰竭代償?shù)牟焕饔?。長期應用

25、可減輕抑制交感神經(jīng)激活對心力衰竭代償?shù)牟焕饔?。長期應用可減輕 癥狀、改善預后、降低死亡率和住院率。癥狀、改善預后、降低死亡率和住院率。 已驗證的包括選擇性已驗證的包括選擇性1 1受體拮抗劑受體拮抗劑美托洛爾美托洛爾、比索洛爾比索洛爾與非選與非選 擇性腎上腺素能受體拮抗劑擇性腎上腺素能受體拮抗劑卡維地洛卡維地洛。 禁忌證禁忌證支氣管痙攣性疾病、嚴重心動過緩、二度及二度以上房室支氣管痙攣性疾病、嚴重心動過緩、二度及二度以上房室 傳導阻滯、嚴重周圍血管疾?。ɡ字Z?。┖椭囟燃毙孕乃?。傳導阻滯、嚴重周圍血管疾?。ɡ字Z?。┖椭囟燃毙孕乃?。 所有病情穩(wěn)定無禁忌證的患者均應小劑量起始應用所有病情穩(wěn)定無禁忌證

26、的患者均應小劑量起始應用, ,逐漸加大劑逐漸加大劑 量并長期維持。量并長期維持。 突然停用突然停用-受體拮抗劑可致臨床癥狀惡化受體拮抗劑可致臨床癥狀惡化, ,持續(xù)服用不增加風險持續(xù)服用不增加風險, , 且較減量或中斷治療者臨床轉歸更好。且較減量或中斷治療者臨床轉歸更好。 2021/2/668 -受體阻滯劑 美多心安美多心安 2021/2/669 n 正性肌力藥正性肌力藥 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 機制機制: :正性肌力作用正性肌力作用 ; ;電生理作用電生理作用 ; ;迷走神經(jīng)興奮作用迷走神經(jīng)興奮作用; ;作用腎小作用腎小 管減少鈉重吸收并抑制腎素分泌。管減少鈉重吸收并抑制腎素分泌。 洋地黃制

27、劑的選擇洋地黃制劑的選擇: : 地高辛地高辛 適用于中度心力衰竭的維持治療適用于中度心力衰竭的維持治療 毛花甙丙適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時毛花甙丙適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時, ,特別適用特別適用 于心衰伴快速房顫者可靜脈用藥。于心衰伴快速房顫者可靜脈用藥。 毒毛花甙毒毛花甙K K 同上同上 2021/2/670 受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量遞增方案受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量遞增方案 藥物首劑靶劑量(mg/天)遞增間期 比索洛爾1.25mg102周1月 美托洛爾5mg1502周1月 美托洛爾緩 釋劑 12.5-5mg2002周1月 卡維地洛3.125mg50-1002周

28、1月 2021/2/671 n 正性肌力藥正性肌力藥 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 洋地黃的臨床應用洋地黃的臨床應用 伴有快速心房顫動伴有快速心房顫動/ /心房撲動的收縮性心力衰竭心房撲動的收縮性心力衰竭, ,包括擴張型心肌病、包括擴張型心肌病、 二尖瓣或主動脈瓣病變、陳舊心肌梗死及高血壓心臟病所致慢性心衰。二尖瓣或主動脈瓣病變、陳舊心肌梗死及高血壓心臟病所致慢性心衰。 利尿劑、利尿劑、ACEI/ARBACEI/ARB和和受體阻滯劑治療過程中仍有心衰癥狀的患者可受體阻滯劑治療過程中仍有心衰癥狀的患者可 考慮加用地高辛考慮加用地高辛 代謝異常所致高排血量心衰代謝異常所致高排血量心衰, ,洋地黃療效欠

29、佳洋地黃療效欠佳 肺源性心臟病肺源性心臟病, ,缺血性心肌病易發(fā)生洋地黃中毒缺血性心肌病易發(fā)生洋地黃中毒, ,慎用慎用 應用抑制房室結功能或影響地高辛代謝的藥物時慎用或減量應用抑制房室結功能或影響地高辛代謝的藥物時慎用或減量 肥厚性心肌病患者禁用洋地黃肥厚性心肌病患者禁用洋地黃 風心二尖瓣竇性心律的肺水腫患者禁用風心二尖瓣竇性心律的肺水腫患者禁用; ;竇緩或竇緩或AVBAVB起搏器植入前禁用起搏器植入前禁用 心衰急性加重心衰急性加重, ,應首選靜脈制劑應首選靜脈制劑, ,病情穩(wěn)定后改地高辛病情穩(wěn)定后改地高辛 2021/2/672 2021/2/673 n 正性肌力藥正性肌力藥 洋地黃類藥物洋地

30、黃類藥物 洋地黃中毒及處理洋地黃中毒及處理: : 洋地黃中毒表現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn): :各類心律失常各類心律失常; ;胃腸道反應胃腸道反應; ;中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 影響洋地黃中毒的因素影響洋地黃中毒的因素: :水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂; ;腎功能不全腎功能不全; ;與其他藥與其他藥 物相互作用物相互作用 洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理: : 停藥停藥; ; 快速性心律失常快速性心律失常 若低鉀可靜脈補鉀若低鉀可靜脈補鉀, ,若鉀不低可用利多卡因或苯妥英若鉀不低可用利多卡因或苯妥英 鈉鈉; ; 傳導阻滯及緩慢性心律失常傳導阻滯及緩慢性心律失常 阿托品皮下或靜脈注射阿托品皮下或靜脈

31、注射; ; 電復律一般禁用電復律一般禁用, ,因易致心室顫動因易致心室顫動 2021/2/674 臨床應用臨床應用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70歲以上0.125mg 腎功能不全者0.125mg 二天一次 胃腸瘀血者可先用西地蘭 血藥濃度監(jiān)測不必要 心功 I 級 不用 聯(lián)合用藥 地高辛用量地高辛用量 2021/2/675 n 非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 受體興奮劑受體興奮劑: 多巴胺多巴胺 多巴胺多巴胺 2g/kg.min 降低外周阻力降低外周阻力,擴張腎血管、冠脈、腦血擴張腎血管、冠脈、腦血 管管 多巴胺多巴胺 25g/kg.min,;心肌收縮力增強,血管擴張,

32、特別是 腎小動脈擴張,心率加快不明顯 多巴胺多巴胺5g/kg.min 縮血管作用縮血管作用,增加左心室后負荷增加左心室后負荷 多巴酚丁胺多巴酚丁胺:擴血管不如多巴胺擴血管不如多巴胺,加快心率也小加快心率也小 注意注意:短期靜脈應用短期靜脈應用,慢性心衰加重時過度慢性心衰加重時過度,連續(xù)用藥超過連續(xù)用藥超過72小時出現(xiàn)耐藥小時出現(xiàn)耐藥, 長期應用增加死亡率長期應用增加死亡率! 2021/2/676 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑: 抑制磷酸二酯酶活性使細胞內(nèi)的抑制磷酸二酯酶活性使細胞內(nèi)的c AMP 降解受阻降解受阻 cAMP增高增高 細胞膜上的蛋白激酶活性增高細胞膜上的蛋白激酶活性增高 鈣通道

33、膜蛋白磷酸化鈣通道膜蛋白磷酸化 鈣鈣 離子內(nèi)流增加離子內(nèi)流增加 心肌收縮力增強心肌收縮力增強 ; 氨力農(nóng)和米力農(nóng)氨力農(nóng)和米力農(nóng) 短期應用改善癥狀短期應用改善癥狀 長期應用死亡率增加長期應用死亡率增加 心臟術后急性收縮性心力衰竭、難治性心力衰竭及心臟移植前終心臟術后急性收縮性心力衰竭、難治性心力衰竭及心臟移植前終 末期心力衰竭的患者使用末期心力衰竭的患者使用 n 非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 2021/2/677 米力農(nóng) PROMISE試驗: 米力農(nóng)米力農(nóng) 10881088: :19061906例例 NYHANYHA心功心功III-IVIII-IV 死亡增加而提前終止 2021/2/

34、678 不推薦使用不推薦使用, 僅在伴有心絞痛或高血壓僅在伴有心絞痛或高血壓 的患者可考慮聯(lián)合治療的患者可考慮聯(lián)合治療, 對存在心臟流出道或瓣膜對存在心臟流出道或瓣膜 狹窄的患者應禁用狹窄的患者應禁用 2021/2/679 n 抗心力衰竭藥物治療進展抗心力衰竭藥物治療進展 人重組腦鈉肽（人重組腦鈉肽（rhBNP）:如奈西利肽（如奈西利肽（nesiritide）, , 適用于急性失代償性心衰適用于急性失代償性心衰 左西孟旦（左西孟旦（levosimendan）: :與肌鈣蛋白與肌鈣蛋白C結合結合, ,適用適用 于無顯著低血壓或低血壓傾向的急性左心衰患者。于無顯著低血壓或低血壓傾向的急性左心衰患者

35、。 伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）: :選擇性特異性竇房結選擇性特異性竇房結If f 電流抑制劑電流抑制劑 AVP受體拮抗劑（托伐普坦受體拮抗劑（托伐普坦tolvaptan）: :不增加排鈉。不增加排鈉。 2021/2/680 n 心臟再同步化治療心臟再同步化治療 （cardiac resynchronization therapy, ,CRT） I I類適應證類適應證: : 已接受藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀已接受藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀 LVEF35%LVEF35% 心功能心功能NYHANYHA分級分級III-IVIII-IV級級 竇性節(jié)律時心臟不同步（竇性節(jié)律時心

36、臟不同步（QRSQRS間期間期120ms120ms） 2021/2/681 n 左 室 輔 助 裝 置左 室 輔 助 裝 置 （ l e f t ventricular assistant device, ,LVAD） 適用于嚴重心臟事件后或準備適用于嚴重心臟事件后或準備 行心臟一直輸患者的短期過度治行心臟一直輸患者的短期過度治 療和急性心衰的輔助性治療。療和急性心衰的輔助性治療。 n 心臟移植心臟移植: :治療頑固性心力衰竭治療頑固性心力衰竭 的最終治療方法。的最終治療方法。 n 細胞替代治療細胞替代治療 干細胞移植干細胞移植 2021/2/682 積極積極尋找尋找并治療基礎病因并治療基礎病

37、因 降低肺靜脈壓降低肺靜脈壓 受體拮抗劑受體拮抗劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 ACEI/ARBACEI/ARB 盡量維持竇性心律盡量維持竇性心律 在無收縮功能障礙的情況下在無收縮功能障礙的情況下, ,禁用正性肌力藥物。禁用正性肌力藥物。 2021/2/683 第二節(jié)第二節(jié) 急性心力衰竭急性心力衰竭 Acute Heart Failure 2021/2/684 n 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是是指心力指心力 衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征,可表可表 現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。現(xiàn)為急性新發(fā)或慢

38、性心衰急性失代償。 2021/2/685 類型類型 n 臨床分類臨床分類 急性左心衰急性左心衰 急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低,心臟負荷加重心臟負荷加重,造造 成急性成急性心排血量驟降、心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加,出現(xiàn)出現(xiàn) 急性肺淤血、肺水腫并可伴急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足組織器官灌注不足和心源性休克的臨床和心源性休克的臨床綜綜 合征。合征。包括慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急包括慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急 性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎、

39、圍生期心肌病和嚴重心律失常。性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病和嚴重心律失常。 急性右心衰急性右心衰 右心室心肌收縮力急劇下降或有右心室的前后負荷突然右心室心肌收縮力急劇下降或有右心室的前后負荷突然 加重加重,引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征,常由右心室梗死常由右心室梗死,急性大急性大 面積肺栓塞、右心瓣膜病所致。面積肺栓塞、右心瓣膜病所致。 非心源性急性心非心源性急性心衰衰 常由高心排血量綜合征、嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜常由高心排血量綜合征、嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜 合征）、嚴重肺動脈高壓等所致。合征）、嚴重肺動脈高壓等所致。 2021/2/686 類

40、型類型 n 嚴重程度分類嚴重程度分類 Killip分級適用于評價急性心肌跟死時心力衰竭的嚴重程度。分級適用于評價急性心肌跟死時心力衰竭的嚴重程度。 I 級級 無心力衰竭的臨床癥狀與體征無心力衰竭的臨床癥狀與體征 II級級 有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50%以下肺野濕羅以下肺野濕羅 音音,心臟第三心音奔馬律心臟第三心音奔馬律,肺靜脈高壓肺靜脈高壓,胸片見肺淤血胸片見肺淤血 III級級 嚴重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴重肺水腫嚴重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴重肺水腫,肺部肺部 50%以上肺野濕性啰音。以上肺野濕性啰音。 IV級級 心源性休克心源性休克 2021/

41、2/687 2021/2/688 癥狀癥狀 突發(fā)重度呼吸困難突發(fā)重度呼吸困難 呼吸頻率速呼吸頻率速 強迫坐位強迫坐位,發(fā)紺發(fā)紺,大汗大汗,面色灰白面色灰白 咳嗽咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰咳粉紅色泡沫樣痰 嚴重者休克神志模糊嚴重者休克神志模糊 體征體征 兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音, 心尖部第一心音減弱心尖部第一心音減弱,頻率快頻率快, 同時有舒張早期第三心音而構成奔馬同時有舒張早期第三心音而構成奔馬 律律, 肺動脈瓣第二心音亢進。肺動脈瓣第二心音亢進。 2021/2/689 n 胸部胸部X線片線片 早期間質(zhì)水腫早期間質(zhì)水腫 上肺靜脈充盈、肺門血管影模上肺靜脈充盈、肺門血管影模

42、糊、小葉間隔增厚糊、小葉間隔增厚 肺水腫肺水腫 蝶形肺門蝶形肺門 嚴重肺水腫嚴重肺水腫 彌漫滿肺的大片陰影彌漫滿肺的大片陰影 n 重癥患者重癥患者 漂浮導管床旁血液動力學監(jiān)測漂浮導管床旁血液動力學監(jiān)測,肺毛楔壓增高肺毛楔壓增高 2021/2/690 治治 療療 2021/2/691 治治 療療 n 血管活性藥物血管活性藥物 l血管擴張劑血管擴張劑 硝普鈉硝普鈉 硝酸酯類硝酸酯類 受體拮抗劑受體拮抗劑 l正性肌力藥物正性肌力藥物 受體興奮劑受體興奮劑 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 n 機械輔助治療機械輔助治療 l主動脈內(nèi)球囊反搏（主動脈內(nèi)球囊反搏（intra- a o r t i c b a l l o o n counterpulsation,IABP）用于）用于 冠心病急性左心衰患者。極冠心病急性左心衰患者。極 危重患者危重