社區(qū)獲得性肺炎診療指南解讀

1、（community acquired pneumonia,CAP）： 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年w肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的主要致病原，其它常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷白桿菌及金黃色葡萄球菌，但銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)。wCAP中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎僅有兒童及青少年的少量病例報(bào)道，2009-2010年的成人CAP病原監(jiān)測(cè)中未發(fā)現(xiàn)MRSA。w對(duì)于特殊人群（如高齡或存在基

2、礎(chǔ)疾病的患者），肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等G-桿菌更加常見(jiàn)。w肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率達(dá)63.2% -75.4%,其中對(duì)阿奇霉素耐藥率高達(dá)88.1%。另外，對(duì)口服青霉素及二代頭孢耐藥率達(dá)較高，但對(duì)注射用青霉素及三代頭孢的耐藥率較低。wCAP中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高達(dá)54.9%-60.4%，但對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素及喹諾酮類(lèi)抗菌藥物敏感。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年w1.社區(qū)發(fā)病，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困難及咯血。w2.發(fā)熱。w3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。w4.WBC10 x109L或4

3、x109L,伴或不伴核左移。w5.胸部X線(xiàn)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)性影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。w以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)。w并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立CAP的臨床診斷。符合以下任一因素:（每項(xiàng)1分* ）C-Confusion：意識(shí)障礙U- Uremia：尿素氮 7 mmol/LR-Respiratory rate：呼吸頻速 30/minB-low Blood pressure：低血壓 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年齡：age 65

4、years*0-1分，原則上門(mén)診治療；2分，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療，3-5分，住院治療。必須結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)狀況及治療依從性綜合判斷。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，有條件建議收住ICU治療。 主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；2.膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療；次要標(biāo)準(zhǔn)： 1.呼吸頻率30次min；2. 氧合指數(shù)250mmHg；3.多肺葉浸潤(rùn)；4.意識(shí)障礙或定向障礙；5.SBP90mmHg需要積極液體復(fù)蘇；6.血尿素氮7.14mmol/L。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年*LPI：嗜軍團(tuán)菌1型，SP：肺炎鏈球菌。w

5、盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。w囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。w無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲(chóng)可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。w真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；w合格下呼吸道痰標(biāo)本需滿(mǎn)足：鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野或二者比例1：2.5。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年藥物藥物患者患者病原體病原體病原體病原體 病原體種類(lèi)病原體種類(lèi) 病原體耐藥性病原體耐藥性 生理狀態(tài)生理狀態(tài) 病理狀態(tài)病理狀態(tài)選擇合理抗菌藥物的原則：選擇合理抗菌藥物的原則：3Rv Right patientv Right timev Right antibiotic

6、抗菌譜抗菌譜/組織組織濃度濃度/PK/PD指南推薦指南推薦安全性安全性w首劑抗感染藥物應(yīng)盡早使用，正確診斷是前提。w門(mén)診輕癥CAP患者，盡量選用生物度利用較好的口服抗感染藥物治療，對(duì)于需住院的患者，推薦-內(nèi)酰胺類(lèi)或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)。w對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)覆蓋厭氧菌，對(duì)年齡65或有基礎(chǔ)疾病的住院CAP患者，應(yīng)考慮腸桿菌科細(xì)菌感染可能，同時(shí)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)并予以覆蓋。 w對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)流感病毒抗原檢測(cè)，并積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療。 w抗感染療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥及不同病原體而異，不必以肺部陰影的吸收程度作為停用

7、抗菌藥物的指征。 CAPCAP的輔助治療的輔助治療 w補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及物理治療。w對(duì)于低氧血癥的患者，可行高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣治療，存在ARDS患者，氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg）。w合并低血壓的患者早期液體復(fù)蘇極為重要，對(duì)于感染性休克的CAP患者，糖皮質(zhì)激素可降低其病死率，推薦氫化可的松200mg/d，一般不超過(guò)7天，休克糾正后及時(shí)停藥。 CAPCAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理初始治療后評(píng)價(jià)、處理 w初始治療后72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。w治療有效臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)： 體溫 37.8；心率100次/min；呼吸頻率24次/min；收縮壓90mmHg；血氧飽和度90%

8、。 凡癥狀明顯改善，可維持原有抗感染藥物治療。 臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，可序貫口服制劑治療。Thank you！w肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率達(dá)63.2% -75.4%,其中對(duì)阿奇霉素耐藥率高達(dá)88.1%。另外，對(duì)口服青霉素及二代頭孢耐藥率達(dá)較高，但對(duì)注射用青霉素及三代頭孢的耐藥率較低。wCAP中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高達(dá)54.9%-60.4%，但對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素及喹諾酮類(lèi)抗菌藥物敏感。藥物藥物患者患者病原體病原體病原體病原體 病原體種類(lèi)病原體種類(lèi) 病原體耐藥性病原體耐藥性 生理狀態(tài)生理狀態(tài) 病理狀態(tài)病理狀態(tài)選擇合理抗菌藥物的原則：選擇合理抗菌藥物的原則：3Rv Right patientv Right timev Right antibiotic抗菌譜抗菌譜/組織組織濃度濃度/PK/PD指南推薦指南推薦安全性安全性CAPCAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理初始治療后評(píng)價(jià)、處理 w初始治